王 永, 高江彥, 胡建軍, 王永軍, 胡 晴, 呂 培

(河北省胸科醫(yī)院心內(nèi)科，河北 石家莊 050041)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)治療的關(guān)鍵在于及早開(kāi)通罪犯血管，恢復(fù)缺血心肌血流灌注，減少心肌組織損害，急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是目前公認(rèn)的最有效的治療手段。PCI術(shù)后超過(guò)90%的STEMI患者冠狀動(dòng)脈能恢復(fù)心肌梗死溶栓(TIMI)3級(jí)血流，但仍有部分患者盡管狹窄或閉塞的血管已經(jīng)開(kāi)通，但仍不能恢復(fù)正常血流，該現(xiàn)象被稱為無(wú)復(fù)流現(xiàn)象[1,2]。急診PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流與左室功能下降、不良心血管事件密切相關(guān)，可嚴(yán)重影響STEMI患者的預(yù)后[3]。PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流的發(fā)生機(jī)制目前尚不完全清楚，臨床也缺乏標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，藥物治療是PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流的常用治療手段，主要應(yīng)用的是血管擴(kuò)張劑與抗血小板藥物等[4]。硝普鈉是常用的血管擴(kuò)張劑，使用后立即起效，在PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流的治療中具有一定療效。重組人尿激酶原為新一代溶栓制劑，具有選擇性溶栓作用，能防治PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流，且不影響機(jī)體正常酶與凝血功能，安全性高。目前硝普鈉+重組人尿激酶原治療無(wú)復(fù)流現(xiàn)象國(guó)內(nèi)外很少有研究。為探討這二者聯(lián)合使用在STEMI急診PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流中的應(yīng)用價(jià)值，本研究對(duì)我院近年來(lái)收治的該病患者在急診PCI術(shù)中出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象時(shí)即刻于冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝普鈉聯(lián)合重組人尿激酶原治療，并與冠狀動(dòng)脈內(nèi)單用硝普鈉治療進(jìn)行了對(duì)比?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2017年3月至2019年3月我院心內(nèi)科收治的STEMI急診PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流病人60例，運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法將這60例對(duì)象分成兩組，每組30例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者基線資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。所有患者符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[5]中制定的STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)病史、體格檢查、心電圖檢查、血清心肌損傷標(biāo)志物、影像學(xué)檢查等確診。典型癥狀表現(xiàn)為心前區(qū)或胸骨后劇烈壓榨性疼痛，一般持續(xù)超過(guò)20min，疼痛可向左上臂、頸部、下頜、背、肩部放射；多伴惡心、嘔吐、呼吸困難、大汗等表現(xiàn)；含硝酸甘油無(wú)法完全緩解。STEMI早期典型心電圖為ST段弓背向上抬高伴或不伴病理性Q波、R波減低，超急期為異常高大、兩支不對(duì)稱T波。PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：術(shù)中血管恢復(fù)重建后缺血部分心肌微循環(huán)未完全恢復(fù)正常，造影顯示TIMI<2級(jí)，除外冠狀動(dòng)脈痙攣、血栓形成、殘余狹窄、夾層等影響血流的情況。TIMI血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]：0級(jí)：血管完全閉塞，遠(yuǎn)端無(wú)前向血流灌注；1級(jí)：血管部分閉塞，造影劑部分通過(guò)，不能充盈遠(yuǎn)端血管床；2級(jí)：造影劑能完全充盈遠(yuǎn)端血管，血流經(jīng)過(guò)狹窄部位時(shí)有所減慢；3級(jí)：造影劑能快速充盈遠(yuǎn)端血管且快速排空。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，急診PCI術(shù)中出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象；②年齡40～75歲；③簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心源性休克；②嚴(yán)重心力衰竭，Killip分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)；③嚴(yán)重緩慢性心律失常，即心率<50次/min，房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ～Ⅲ度；④?chē)?yán)重低血壓，收縮壓<85mmHg；⑤腎功能不全，血肌酐>3mg/dL；⑥近6個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷史或大的外科手術(shù)史；⑦近1年內(nèi)腦血管病史；⑧凝血功能障礙；⑨對(duì)研究藥物過(guò)敏；⑩妊娠或哺乳期婦女。

表1 兩組臨床資料比較

1.2方法:術(shù)前采取阿司匹林300mg+氯吡格雷600mg+阿托伐他汀40mg口服。術(shù)中根據(jù)病情情況行球囊與擴(kuò)張后植入支架或直接支架植入，術(shù)中出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象后，觀察組即刻于冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射重組人尿激酶原(商品名：普佑克，上海天士力藥業(yè)，批號(hào)170115，規(guī)格5mg/支)20mg+硝普鈉(華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)，批號(hào)170223，規(guī)格25mg/支)200μg；對(duì)照組則僅于冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝普鈉200μg。6min后對(duì)受試者重復(fù)造影并評(píng)定其冠狀動(dòng)脈血流速度。

1.3觀察指標(biāo)：①比較兩組治療前后TIMI血流分級(jí)情況。②記錄術(shù)中及術(shù)后24h內(nèi)出血并發(fā)癥發(fā)生情況。不明顯出血：穿刺部位瘀斑、肉眼血尿或牙齦出血；少量出血：柏油樣便、咯血，血紅蛋白降低<50g/L；大量出血：大量鮮血便、嘔血、顱內(nèi)大出血，血紅蛋白降低≥50g/L。③術(shù)后第7天和第1個(gè)月末復(fù)查超聲心動(dòng)圖，主要觀察受檢者左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等心功能參數(shù)變化。④匯總兩組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)主要心臟不良事件(MACE)的發(fā)生情況，可能包括梗死后心絞痛、再發(fā)心肌梗死或心源性休克等。

2 結(jié) 果

治療后，觀察組的TIMI血流分級(jí)顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，詳見(jiàn)表2。與術(shù)后第7天相比，兩組術(shù)后第1個(gè)月末LVEDD均顯著降低(P<0.05)，LVEF則均顯著升高(P<0.05)；且在術(shù)后第1個(gè)月末，觀察組LVEDD顯著低于對(duì)照組同期(P<0.05)，而LVEF顯著更高(P<0.05)，詳見(jiàn)表3。兩組患者術(shù)中及術(shù)后出血并發(fā)癥率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0..05)，詳見(jiàn)表4。兩組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)MACE發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0..05)，詳見(jiàn)表5。

表2 兩組TIMI血流分級(jí)比較(n)

表3 兩組術(shù)后第7天1個(gè)月末心功能參數(shù)比較

表4 兩組出血并發(fā)癥率比較n(%)

表5 兩組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)MACE發(fā)生率比較n(%)

3 討 論

大多數(shù)STEMI患者存在高血栓負(fù)荷，臨床上發(fā)現(xiàn)部分患者在行PCI術(shù)支架置入前給予血栓抽吸、冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用抗血小板藥物，術(shù)后血管再通，并經(jīng)血管造影未發(fā)現(xiàn)有血管機(jī)械阻塞，然而依舊出現(xiàn)了冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流現(xiàn)象。PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流的發(fā)生與血管收縮、心肌微循環(huán)障礙、血栓、斑塊脫落、微血栓形成造成遠(yuǎn)端血管栓塞密切相關(guān)。無(wú)復(fù)流發(fā)生后可明顯降低急診PCI手術(shù)療效，且無(wú)復(fù)流被認(rèn)為是再發(fā)心肌梗死與死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。PCI術(shù)中出現(xiàn)無(wú)復(fù)流后及時(shí)給予有效的治療方案有利于降低術(shù)后MACE發(fā)生率與死亡率。

既往研究表明[8]，當(dāng)PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流現(xiàn)象出現(xiàn)時(shí)，冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝普鈉有利于改善患者預(yù)后，而預(yù)防性注射硝普鈉有利于減少PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流的發(fā)生。冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用硝普鈉可改善急性心肌梗死(AMI)患者PCI術(shù)后即刻血流，降低MACE發(fā)生率[9]。臨床上，硝普鈉多與其他藥物聯(lián)合使用[10]，以提高心腦血管疾病的治療效果。

研究表明[11]，冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入溶栓藥物可有效減少冠狀動(dòng)脈血管遠(yuǎn)端栓塞，改善無(wú)復(fù)流現(xiàn)象。重組人尿激酶原屬于新一代溶栓藥物，為尿激酶前體，也是一種高特異性纖溶酶原激活劑，只作用于血栓部位纖維蛋白，血栓表面附著的纖溶酶將尿激酶原激活后部分變成了尿激酶，催化纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，進(jìn)而促使血栓纖維蛋白部分溶解。本研究中，通過(guò)比較兩組治療前后TIMI血流分級(jí)得出，兩組治療后TIMI血流分級(jí)均較治療前顯著改善，但以觀察組的改善更為明顯。兩組術(shù)后第7天心功能指標(biāo)LVEDD、LVEF比較，觀察組PCI術(shù)后第1個(gè)月末LVEDD明顯低于對(duì)照組，LVEF明顯高于對(duì)照組，提示冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用重組人尿激酶原+硝普鈉可有效恢復(fù)STEMI急診PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流患者的冠狀動(dòng)脈血流量，恢復(fù)其心肌再灌注，進(jìn)而有效改善術(shù)后心功能。由于重組人尿激酶原僅對(duì)血栓有特異性溶解作用，不會(huì)明顯干擾全身纖溶系統(tǒng)，且抑制凝血因子Ⅱ與凝血因子Ⅶ的時(shí)間短，其半衰期僅7min左右，治療劑量對(duì)血小板無(wú)激活凝集作用，因此出血風(fēng)險(xiǎn)小[12]。本研究中通過(guò)對(duì)比兩組患者術(shù)中及術(shù)后24h出血情況得出，兩組均未出現(xiàn)大量出血情況，可見(jiàn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用重組人尿激酶原+硝普鈉治療PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的安全性較好。

綜上所述，STEMI急診PCI術(shù)中出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象時(shí)，于冠狀動(dòng)脈內(nèi)聯(lián)合注射重組人尿激酶原+硝普鈉能有效恢復(fù)病人冠狀動(dòng)脈血流與心肌灌注。與單用硝普鈉相比，能進(jìn)一步提高患者術(shù)后心功能，降低MACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)并未增加病人的出血風(fēng)險(xiǎn)。