林丹丹，周 燕，楊明福

(1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院, 重慶 400038 2.空軍第986醫(yī)院急診科, 陜西 西安 710000)

慢性阻塞性肺病(COPD)是臨床常見的以肺損傷為特征的炎癥反應(yīng)，可引起肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)一步發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭的慢性呼吸疾病，具有起病隱匿、病死率高、癥狀不典型等特征，嚴(yán)重威脅人類身體健康[1]。隨著COPD不斷進(jìn)展，約有25%的COPD患者后期發(fā)展為持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致心室結(jié)構(gòu)發(fā)生病變，出現(xiàn)心力衰竭等并發(fā)癥，損害心肺功能，影響COPD的預(yù)后[2]。當(dāng)前，臨床治療COPD合并心衰的藥物主要有抗血小板類藥物、他汀類藥物等。單硝酸異山梨酯是治療心衰的常用藥，可通過(guò)松弛血管平滑肌達(dá)到減輕心臟負(fù)荷的作用[3]；西拉普利作為一種血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，可有效改善血管痙攣、緊張狀態(tài)[4]。目前，臨床有關(guān)西拉普利與單硝酸異山梨酯聯(lián)合用藥的研究報(bào)道較少，為此，我院以150例COPD合并心衰患者為對(duì)象，探究了西拉普利聯(lián)合單硝酸異山梨酯在COPD合并心衰患者中的治療效果，先報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取本院2017年5月至2018年3月收治的COPD合并心衰患者150例，簡(jiǎn)單隨機(jī)分組法將患者分為觀察組(n=75)和對(duì)照組(n=75)。其中，對(duì)照組男48例，女27例，年齡35～58歲，平均年齡(62.23±8.64)歲；心功能分級(jí)(NYHA)：Ⅱ級(jí)35例、Ⅲ級(jí)28例、Ⅳ級(jí)12例。合并疾病：糖尿病6例，冠心病5例，高血壓7例，兩種及以上3例；觀察組男40例，女35例，年齡40～60歲，平均年齡(63.65±7.28)歲。心功能分級(jí)(NYHA)：Ⅱ級(jí)37例、Ⅲ級(jí)25例、Ⅳ級(jí)13例。合并基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?例，冠心病2例，高血壓5例，兩種及以上5例。上述兩組患者的臨床基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床檢查符合《慢性阻塞性肺疾病診斷、管理和預(yù)防》標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，心肺病診斷符合《內(nèi)科學(xué)》中有關(guān)心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②患者性別不限，年齡≥18歲，NYHA分級(jí)≥Ⅱ級(jí)；③病情穩(wěn)定，非急性發(fā)病期；④近期未服用過(guò)影響檢驗(yàn)指標(biāo)的藥物；⑤患者自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)西拉普利及單硝酸異山梨酯過(guò)敏者；②患有嚴(yán)重意識(shí)或心理障礙者；③存在嚴(yán)重肝腎功能異常者；④經(jīng)檢查存在瓣膜疾病、不穩(wěn)定心絞痛患者。

1.3治療方法：兩組患者均接受化痰、強(qiáng)心、利尿和抗感染等常規(guī)治療，對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予單硝酸異山梨酯(國(guó)藥準(zhǔn)字H10980045，魯南貝特制藥有限公司)治療，5%葡萄糖稀釋后靜脈滴注(稀釋比例為1∶50)，初始計(jì)量為2mg/h，初始給藥速度為60μmg/h，根據(jù)患者的臨床反應(yīng)可適當(dāng)調(diào)整藥物劑量和給藥速度。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加服西拉普利片(國(guó)藥準(zhǔn)字H19990344，上海羅氏制藥有限公司)，1次/d，起始劑量為0.5mg/次，患者耐受后，可根據(jù)其臨床情況調(diào)整劑量至1mg/次，10d為一個(gè)療程，兩組患者均連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.4觀察指標(biāo)：①臨床療效：比較兩組患者治療后的臨床療效，并計(jì)算總有效率。顯效：臨床癥狀明顯改善，心功能提升水平≥2級(jí)；有效：臨床癥狀有所緩解，1級(jí)≤心功能提升水平<2級(jí)；無(wú)效：臨床癥狀未改善甚至加重，心功能提升水平<1級(jí)，總有效率=(顯效+有效)÷總例數(shù)×100%。②心功能指標(biāo)：所有患者于治療前后接受超聲心電圖檢查，檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)；采用熒光免疫法檢測(cè)患者的B型利尿鈉肽(BNP)和超敏C-反應(yīng)蛋白(hsCRP)水平。③肺功能指標(biāo)：采用Master Screen肺功能測(cè)定儀于治療前后檢測(cè)患者的用力肺活量(FVC)、最大深呼吸后第1秒呼除氣量容積(FEV1)和FEV1/FVC水平。④炎癥因子：主要包括白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。

2 結(jié) 果

2.1治療后兩組患者臨床療效比較：治療后觀察組的總有效率為90.67%(68例/75例)，高于對(duì)照組的78.67%(59例/75例)，(P<0.05)。見表1。

表1 治療后兩組患者臨床療效比較n(%)

2.2治療前后兩組患者心功能指標(biāo)比較：治療前，兩組患者的各項(xiàng)心功能指標(biāo)比較無(wú)明顯差異(P>0.05)；治療后，觀察組的LVEF水平高于對(duì)照組，LVEDD、BNP和hs-CRP水平均低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

表2 治療前后兩組患者心功能指標(biāo)比較

2.3治療前后兩組患者肺功能指標(biāo)比較：治療后，觀察組的FVC、FEV1和FEV1/FVC水平均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 治療前后兩組患者肺功能指標(biāo)比較

2.4治療前后兩組患者炎癥因子指標(biāo)比較：治療前兩組患者的炎癥因子指標(biāo)無(wú)明顯差異(P>0.05)；治療后，觀察組的血清IL-6、IL-8和TNF-α水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 治療前后兩組患者炎癥因子指標(biāo)比較

3 討 論

COPD多發(fā)于40歲以上人群，病變位置主要為氣道和肺血管，發(fā)作時(shí)患者心肌缺血缺氧，收縮力下降，極易引發(fā)肺動(dòng)脈高壓，造成心力衰竭[7]。單硝酸異山梨酯是有機(jī)硝酸脂類藥物，可激活機(jī)體鳥苷酸環(huán)化酶的活性促使血管平滑肌舒張，減少心臟負(fù)荷；此外，還可擴(kuò)張靜脈血管與冠狀小動(dòng)脈，降低壁內(nèi)壓，有效改善心肌缺血狀態(tài)，促進(jìn)心功能的恢復(fù)。研究表明，血管緊張素Ⅱ是參與COPD合并肺心病惡化的重要物質(zhì)，可通過(guò)加劇氣道炎性反應(yīng)，影響患者的心血管功能。西拉普利可降低外周血管阻力，改善血管痙攣狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組的臨床療效總有效率高于對(duì)照組，提示西拉普利聯(lián)合單硝酸異山梨酯可有效改善COPD合并心衰患者的臨床癥狀，提高治療效果。一方面，單硝酸異山梨酯改善了心肌的缺氧狀態(tài)，降低了心肌耗氧量，改善了患者的冠脈循環(huán)和體循環(huán)；另一方面，西拉普利抑制了腎素-血管緊張素-醛固酮(RAS)系統(tǒng)，降低了醛固酮水平，阻斷了心肌重塑，延緩心衰惡化過(guò)程。二者聯(lián)合用藥，顯著加強(qiáng)了治療效果，改善了患者的臨床癥狀。

BNP和hs-CRP是慢性心衰病情評(píng)估的血漿標(biāo)志物，可反映心臟的收縮功能，用于臨床評(píng)估及預(yù)后判斷。有研究表明[8]，COPD合并心衰患者的血清BNP和hs-CRP水平會(huì)隨著病情的加重而明顯增高。本次研究中，治療后觀察組的BNP和hs-CRP水平均低于對(duì)照組，提示西拉普利聯(lián)合單硝酸異山梨酯能降低COPD合并心衰患者的血清BNP和hs-CRP水平。此外，觀察組的LVEF和LVEDD水平均優(yōu)于對(duì)照組，進(jìn)一步表明，二者聯(lián)合用藥能改善患者的心臟收縮功能。李艷等[9]認(rèn)為IL-6、IL-8和TNF-α是COPD合并心衰炎癥反應(yīng)過(guò)程的重要參與物質(zhì)，IL-6具有中性粒細(xì)胞趨化作用，可加重氣道炎癥反應(yīng)；IL-8可介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，調(diào)控機(jī)體免疫，機(jī)體炎癥反應(yīng)月嚴(yán)重，IL-8水平越高；TNF-α可誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡，加重心室重構(gòu)，影響心臟收縮功能，使心功能受損。本研究中，觀察組的血清IL-6、IL-8和TNF-α水平均低于對(duì)照組，表明西拉普利聯(lián)合單硝酸異山梨酯能更好地降低患者炎癥狀態(tài)，在一定程度上抑制心肌細(xì)胞凋亡，改善心功能受損狀態(tài)。對(duì)比兩組患者的肺功能指標(biāo)可知，治療后，觀察組的FVC、FEV1和FEV1/FVC水平均高于對(duì)照組，提示聯(lián)合用藥對(duì)改善患者的肺功能具有一定效果。這可能與①單硝酸異山梨酯可改善心肌狀態(tài)，促進(jìn)血流重新分布，改善因通氣功能障礙所致的低氧血癥，進(jìn)而改善患者肺功能；②肺動(dòng)脈高壓是COPD發(fā)展成慢性肺心病的中心環(huán)節(jié)，西拉普利在肺組織缺氧條件下，可下調(diào)B細(xì)胞淋巴瘤-2基因(bcl-2)表達(dá)強(qiáng)度，抑制血管壁細(xì)胞的凋亡，減緩肺血管改建進(jìn)程，抑制肺動(dòng)脈高壓的產(chǎn)生，對(duì)機(jī)體肺功能提供保護(hù)作用等原因有關(guān)。

綜上所述，西拉普利聯(lián)合單硝酸異山梨酯在治療COPD合并心衰方面療效確切，能提高治療有效率，改善患者臨床癥狀及心肺功能，抑制炎癥因子表達(dá)，降低炎性反應(yīng)，值得臨床上推廣與應(yīng)用。