鄭 林 梁培芳

(日照市東港區(qū)婦幼保健院婦科，山東省日照市 276800)

子宮黏膜下肌瘤包裹宮內(nèi)節(jié)育器在臨床上比較少見(jiàn)，我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)1例，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例簡(jiǎn)介 患者57歲，因“閉經(jīng)4～5年，要求取環(huán)”而于2019年4月2日于我院門診就診。患者既往體健，經(jīng)量中等，無(wú)痛經(jīng)，孕2產(chǎn)2，順產(chǎn)2次，末次產(chǎn)為1995年3月，末次月經(jīng)為2015年，放置宮內(nèi)節(jié)育器24年。無(wú)藥物過(guò)敏史。體格檢查：體溫36.1 ℃，脈搏76次/min，血壓120/84 mmHg，心肺聽(tīng)診(-)，肝脾未觸及，脊柱四肢無(wú)異常。婦科檢查：外陰正常，陰道黏膜充血，宮頸光滑，子宮后位，大小正常，軟硬度中，活動(dòng)度可，無(wú)壓痛，雙附件未捫及明顯異常。輔助檢查：陰道分泌物Ⅲ度；感染四項(xiàng)檢查均(-)；血液分析：紅細(xì)胞5.28×1012/L，血紅蛋白濃度151 g/L。彩超檢查：節(jié)育環(huán)略下移，多個(gè)子宮肌瘤，大者4.0 cm×3.4 cm。因陰道分泌物Ⅲ度，囑患者先行藥物治療并復(fù)查后再行取環(huán)術(shù)。同時(shí)予口服戊酸雌二醇 1 mg，每日1次，共10 d?；颊哂?019年4月15日再次來(lái)院，行婦科檢查，未見(jiàn)異常；輔助檢查：陰道分泌物Ⅱ度，囑取環(huán)。

1.2 取環(huán)術(shù) 于當(dāng)日下午行取環(huán)術(shù)。常規(guī)消毒鋪洞巾。子宮后位，偏于平位，置窺器，消毒宮頸并固定。探針進(jìn)宮腔順利，宮腔深約6.5 cm，探及部分金屬及“陶瓷感”樣物，以取環(huán)鉤鉤取金屬部位及“陶瓷感”樣物周邊均未成功，遂于彩超指示下再次進(jìn)宮腔取環(huán)，鉤取金屬部，外拉，有阻力感，加大拉力后成功取出宮型節(jié)育器1枚，見(jiàn)節(jié)育器兩側(cè)臂及體部被質(zhì)地堅(jiān)硬的組織包裹，光滑，厚度約0.8 cm，左側(cè)臂因牽拉變形(圖1)。術(shù)畢，患者腹痛輕，出血約1 mL，再次消毒宮頸?；颊哂谟^察室留觀半小時(shí)，無(wú)異常后出院。

圖1 患者節(jié)育器與正常宮型節(jié)育器，變形部位為鉤取處，已變形。

1.3 病理結(jié)果 節(jié)育器送病理檢查，病理回示子宮平滑肌瘤伴玻璃樣變性(圖2)。追問(wèn)病史，發(fā)現(xiàn)患者患子宮肌瘤10余年，其間無(wú)明顯下腹痛等異常情況發(fā)生。患者未行定期查體，此次取環(huán)為首次復(fù)查子宮肌瘤。

圖2 組織平滑肌細(xì)胞梭形，呈束狀、編織狀排列。病理診斷為子宮平滑肌瘤伴玻璃樣變性。

2 討 論

宮內(nèi)節(jié)育器是簡(jiǎn)便、有效、經(jīng)濟(jì)、可逆的避孕器具，也是我國(guó)育齡期婦女的主要避孕措施，被廣大婦女所接受。取出原因有帶器妊娠、月經(jīng)異常、異位、使用年限已滿、絕經(jīng)半年以上、希望更換其他避孕措施、腰酸腹痛、計(jì)劃妊娠等，同時(shí)宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)有諸多并發(fā)癥，如子宮穿孔、臟器損傷、出血、感染等。絕經(jīng)期婦女子宮萎縮，肌層變薄，宮頸質(zhì)韌，頸管狹窄、粘連甚至閉鎖，節(jié)育器相對(duì)過(guò)大，易造成取環(huán)困難及發(fā)生并發(fā)癥。陳紅霞等[1]對(duì)80例絕經(jīng)婦女的宮內(nèi)節(jié)育器取出情況進(jìn)行分析，其中有50例為取出困難，發(fā)現(xiàn)帶器時(shí)間的長(zhǎng)短與絕經(jīng)時(shí)間的長(zhǎng)短決定了取環(huán)的難易程度，故絕經(jīng)后婦女的宮內(nèi)節(jié)育器應(yīng)盡早選用常規(guī)取環(huán)術(shù)取出,有研究[2]建議婦女閉經(jīng)半年內(nèi)取環(huán)。

子宮肌瘤是女性生殖器最常見(jiàn)的良性腫瘤，可分為肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤、黏膜下肌瘤。2011年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟將黏膜下肌瘤分為三型：0型，完全突出于子宮腔內(nèi)；Ⅰ型，不足50%的瘤體位于子宮肌層內(nèi)；Ⅱ型，大于(或含)50%的瘤體位于子宮肌層內(nèi)。肌瘤可發(fā)生玻璃樣變、囊性變、紅色樣變、肉瘤樣變、鈣化，其中以玻璃樣變最常見(jiàn)[3]。本例考慮為0型黏膜下子宮肌瘤包裹宮內(nèi)節(jié)育器，其原理類似宮內(nèi)節(jié)育器異位[4]，最終肌瘤脫落，與節(jié)育器共同滯留于宮腔?；颊呒×雒撀洌赡転楣?jié)育器及患者閉經(jīng)后子宮縮小、血供減少共同作用的結(jié)果。此例患者取環(huán)為國(guó)家免費(fèi)計(jì)劃生育項(xiàng)目，彩超檢查較粗糙，僅見(jiàn)宮內(nèi)存在節(jié)育器即可行取環(huán)術(shù)，故取環(huán)困難的發(fā)生率較高。同時(shí)，閉經(jīng)患者因?qū)m頸緊縮、彈性差，強(qiáng)行拉取可能會(huì)造成損傷。

綜上所述，閉經(jīng)后子宮黏膜下肌瘤有脫落的可能，故閉經(jīng)患者特別是有子宮肌瘤病史的患者，應(yīng)重視彩超檢查，并用以指導(dǎo)取環(huán)術(shù)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)宣教，強(qiáng)調(diào)普查與復(fù)查的重要性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)節(jié)育器的異常情況，必要時(shí)聯(lián)合其他輔助檢查明確節(jié)育器位置，以便盡早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)處理，盡量一次性取環(huán)成功，避免二次傷害或發(fā)生更為嚴(yán)重的并發(fā)癥。