秦春花 胡 悅 楊寶珍 張?zhí)栖?黃韻靜 蔣維連

(1 廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院手術室，廣西桂林市 541002；2 桂林市人民醫(yī)院科研科，廣西桂林市 541002)

新型冠狀病毒肺炎是一種以新型冠狀病毒感染患者或無癥狀感染者為傳染源，以飛沫、氣溶膠傳播和接觸傳播為主的傳染性極強的呼吸道疾病[1]。據報道[2]，某醫(yī)院醫(yī)生在ICU給新型冠狀病毒肺炎危重患者插管時因未帶護目鏡而被感染。這一案例,足以說明氣管插管時會產生大量帶病毒的氣溶膠或呼吸道飛沫,因此嚴格的個人防護措施和加強患者人工氣道的管理非常重要?，F將1例疑似新型冠狀病毒肺炎產婦行急診剖宮產手術的麻醉配合及防護報告如下。

1 臨床資料

患者，女，34歲，孕36+周，單活胎，瘢痕子宮。體溫37.4 ℃，咳嗽，咳痰伴有呼吸急促，曾與武漢返鄉(xiāng)親戚接觸，返鄉(xiāng)親戚無發(fā)熱、咳嗽等其他不適癥狀。2020年2月27日呼叫急診120以“疑似新型冠狀病毒肺炎”送至南溪山醫(yī)院。當晚20：00時患者出現不規(guī)律宮縮，下腹脹痛，胎心音94次/min，考慮產婦高齡缺氧，患者病情危重，胎兒窘迫，先兆早產，決定手術終止妊娠，于當晚21：30分送患者至手術室行剖宮產術。

2 麻醉護理

2.1 手術麻醉前的準備

2.1.1 人員的調配 接到電話立即報告麻醉科主任和手術室護士長，由護士長報告醫(yī)院總值班和感染控制科。立即聯系產科手術醫(yī)生、助產士、新生兒科醫(yī)生、供應室護士及檢驗科、保衛(wèi)科、后勤部等相關部門。保衛(wèi)科負責疏通患者進出手術室的專用通道，后勤部及時做好專用通道的清潔和消毒。麻醉科主任總體調度，統(tǒng)籌協調工作,麻醉一線醫(yī)生在手術間負責患者麻醉和術中管理；麻醉二線醫(yī)生在清潔區(qū)負責外圍輔助工作，和家屬談話，簽署麻醉知情同意書等；麻醉三線醫(yī)生負責其他急診手術。麻醉護士在手術間準備麻醉用物及藥物,協助麻醉醫(yī)生給患者麻醉,和手術室巡回護士一起監(jiān)督操作中的防護措施。

2.1.2 人員的準備 控制參加手術的人員數量，手術間手術醫(yī)生、器械護士、巡回護士、麻醉一線醫(yī)生和麻醉護士、助產士、新生兒科醫(yī)生均提前到達手術室，做好個人三級防護準備工作，等待手術患者。手術間醫(yī)護人員更換外科洗手衣褲，使用手術室專用的圓頭膠鞋，戴一次性手術帽，進行外科洗手，按三級防護標準，對鏡穿戴防護用物[3]。(1)清潔區(qū)。手消毒-戴一次性手術帽-一次性外科口罩-一次性手術隔離衣-一次性外科手套。(2)緩沖區(qū)。外科手消毒-戴一次性手術帽-外科N95口罩-護目鏡-外科手消毒-穿防護服-戴一次性外科口罩-戴里層手套-穿一次性隔離衣-穿護膝鞋套-戴外層手套。(3)污染區(qū)。①上臺的醫(yī)生和器械護士：外科手消毒-戴一次性手術帽-外科N95口罩-護目鏡-外科手消毒-穿防護服-一次性外科口罩-穿護膝鞋套-手消毒-戴里層無菌手套-穿一次性無菌手術衣-戴外層無菌手套。②臺下醫(yī)護人員：外科手消毒-戴一次性手術帽-外科N95口罩-護目鏡-外科手消毒-穿防護服-一次性外科口罩-穿護膝鞋套-手消毒-戴里層無菌手套-穿一次性隔離衣-戴外層橡膠手套。

2.1.3 環(huán)境準備 選擇負壓手術間，提前30 min開啟負壓(-5 Pa)，室溫22～24 ℃,濕度60%～70%；將不用的儀器、設備和物品挪出手術間；麻醉機、電腦等不易清潔消毒的儀器使用顯微鏡套保護；手術間門口掛上“新型冠狀病毒肺炎”的隔離標識，嚴格管理手術間的前后門，關閉自動門的電源并改為手動。手術間準備一桶2 000～5 000 mg/L的84消毒液加蓋備用,備3瓶裝有75%酒精的按壓式消毒液；使用電動吸引器，吸引瓶內放入含5 000 mg/L有效氯的84消毒液；檢查呼吸機、心電監(jiān)護儀、微量泵、可視喉鏡是否處于備用狀態(tài)；檢查氣源，調整好心電監(jiān)護、呼吸機的參數；連接呼吸機的呼吸氣囊，螺紋管、麻醉面罩、呼吸回路氧氣、二氧化碳端分別裝人工鼻和一次性麻醉廢氣過濾器，氣管導管連接處再接一個人工鼻。

2.1.4 麻醉用物的準備

2.1.4.1 列出清單準備麻醉用物 準備成人使用的各種型號的氣管導管；備成人、小兒螺紋管和麻醉面罩；一次性可視喉鏡護套，并用透明保護套保護可視喉鏡鏡面；聽診器、氣管導管的固定膠布；備好困難氣管插管用物、環(huán)甲膜穿刺用物、氣管切開包、各種型號的喉罩、口咽通氣道、簡易呼吸器。

2.1.4.2 麻醉藥物的準備 根據麻醉醫(yī)生開的醫(yī)囑,麻醉護士術前抽吸麻醉誘導藥物及術中麻醉維持的藥物：依托咪酯、順阿曲庫銨、瑞芬太尼、昂丹司瓊、丙泊酚；備搶救藥物：腎上腺素、去氧腎上腺素、麻黃堿、氨茶堿、阿托品、地塞米松。

2.1.5 新生兒用物準備 新生兒恒溫臺預熱，準備新生兒氧氣，調節(jié)吸引器負壓300～400 mmHg；備新生兒搶救箱、氣管導管(2.5～3.0)、小兒簡易呼吸器、小兒面罩、吸引管、套管針、聽診器；搶救藥物：腎上腺素、納洛酮。

2.2 麻醉配合及防護

2.2.1 麻醉前準備與配合 患者進手術室戴口罩，以最短的路線送患者至第9手術間。過床后，手術推車用1 000 mg/L的84消毒液擦拭車輪，車身后放置緩沖間,由緩沖間的巡回護士再次對手術推車消毒并用一次性大單蓋好。麻醉護士給患者心電監(jiān)護并測血壓、血氧、心率，電極片避開術野，再次用膠布固定電極片防止脫落，減少反復與患者接觸，避免交叉感染。左上肢穿動脈行動態(tài)血壓監(jiān)測和血氣分析；巡回護士給患者適當的固定,備好手術中用的儀器和設備；左上肢留置靜脈留置針，侵入性操作注意防護，預防針刺傷；器械護士上臺整理器械；新生兒醫(yī)生和產科助產士做好新生兒復蘇搶救的準備；麻醉一線醫(yī)生麻醉前對患者評估，準備氣管插管用物，檢查調整心電監(jiān)護和呼吸機參數、呼吸回路連接密閉性，用兩塊濕紗布蓋住患者口鼻，面罩給氧。

2.2.2 麻醉心理護理 關注患者的心理?；颊邠男滦凸跔畈《痉窝讓μ旱挠绊?、宮縮的疼痛、陌生環(huán)境的恐懼，心理壓力大。應與患者進行溝通，安撫患者，語氣和緩，告知手術麻醉情況、介紹麻醉可能對胎兒產生的影響，鼓勵患者一起面對新型冠狀病毒肺炎，樹立信心，更好的配合麻醉。

2.2.3 麻醉氣管插管的護理 麻醉護士與麻醉醫(yī)生核對麻醉用藥，準備麻醉誘導，進行氣管插管。氣管插管是高危操作，可噴濺分泌物、血液或產生飛沫、氣溶膠，增加新型冠狀病毒傳染風險。面對患者時，必須采取隔離飛沫和接觸的防范措施[4]。同時，外科醫(yī)生必須洗手消毒鋪巾。麻醉護士協助麻醉醫(yī)生氣管插管，檢查氣管導管氣囊，插入管芯，氣管導管前端用達克羅寧潤滑,對氣道起到表面麻醉并避免刺激引起咳嗆；可視喉鏡鏡面和手柄套好一次性透明保護套和一次性可視喉鏡護套，麻醉醫(yī)生給患者面罩純氧正壓吸入,麻醉護士遵醫(yī)囑給麻醉誘導藥?；颊哝?zhèn)靜后進行氣管插管，麻醉護士盡量和患者保持一定的距離,協助麻醉醫(yī)生拔出管芯，連接呼吸回路，用準備好的膠布交叉固定氣管導管，并且在臉的兩側用靜脈留置針貼膜加固膠布，以避免膠布脫落而導致氣管導管術中脫出。用貼膜將眼睛閉合，保護雙眼避免角膜損傷。 所有氣管插管的醫(yī)療垃圾和一次性可視喉鏡的護套全部丟入雙層的黃色垃圾袋內。操作者脫手套，用酒精噴霧消毒雙手，再戴新的橡膠手套?？梢暫礴R用酒精擦拭備用。麻醉護士給患者推注麻醉藥時需從三通給藥，避免用注射器針頭直接扎入肝素帽給藥，以免被針刺傷。

2.2.4 新生兒復蘇 麻醉醫(yī)生嚴密監(jiān)測患者生命體征,麻醉誘導后對患者充分鎮(zhèn)靜,產科醫(yī)生同時切皮開始手術，在最短的時間內娩出胎兒，助產士和新生兒科醫(yī)生及時清理新生兒呼吸道，檢查新生兒肌張力。新生兒呼吸無異常，各項指征正常。由助產士將新生兒包裹好放入手術間門口的新生兒暖箱，巡回護士在車上鋪上一次性大單，助產士和新生兒醫(yī)生按流程更換好防護用品，一起送新生兒回兒科隔離病區(qū)。

2.2.5 麻醉復蘇的護理 手術過程順利，術后患者在手術間進行麻醉復蘇?；颊咛K醒后評估其呼吸、意識和肌張力、吞咽功能，告知患者手術順利，讓患者放松配合氣管拔管。麻醉醫(yī)生拔氣管導管時，和患者保持一定的距離,避免分泌物噴濺，吸痰時用透明塑料膜遮擋一下口腔。拔出的氣管導管直接丟入黃色垃圾袋內，鵝頸式扎緊垃圾袋外口。囑患者休息,面罩給氧，觀察30 min后患者無不良反應，送回隔離病房。

2.3 麻醉復蘇后的處理

2.3.1 患者術后轉運 給患者戴口罩，醫(yī)生協助過床，推至緩沖間。緩沖間巡回護士給患者身上鋪一次性大單,對車輪和車身使用1 000 mg/L的84消毒液擦拭。巡回護士和麻醉醫(yī)生在進入緩沖間前在手術間脫去部分防護用品：外面一次性無菌隔離衣和外層手套-手消毒-脫一次性外科口罩-手消毒-脫護膝鞋套-手消毒。一次性無菌隔離衣反轉丟入黃色垃圾袋內。手術間門口放置含有2 000 mg/L的 84消毒液的濕布，進入緩沖區(qū)可以消毒鞋底。麻醉一線醫(yī)生和手術間巡回護士進入緩沖間，負責送患者回隔離病房：進行手消毒-戴外科口罩-再穿上一次性隔離衣-戴外層手套。緩沖間巡回護士提前通知保衛(wèi)科疏通患者回病房固定路線，患者離開手術間后，再次對緩沖區(qū)和患者出入的路線包括電梯進行地面和物表擦拭及消毒。

2.3.2 環(huán)境的處理 麻醉護士和器械護士一起負責手術間地面、物表的擦拭,器械使用1 000～2 000 mg/L的84消毒液浸泡30 min后[5]，使用雙層黃色垃圾袋包裹裝入器械框內，注明“新型冠狀病毒”標識,及時打電話通知供應室收回器械進行消毒滅菌。手術間物表和地面用2 000～5 000 mg/L的84消毒液進行擦拭，呼吸機、心電監(jiān)護、微量泵、可視喉鏡等用1 000～2 000 mg/L的84消毒液物表擦拭,血壓計袖帶浸泡1 000～2 000 mg/L的84消毒液30 min晾干備用，呼吸機內部回路用呼吸機消毒機消毒。所有的手術間垃圾外表必須標明“新型冠狀病毒肺炎”，用紅色筆明顯標注。并通知衛(wèi)生人員收入到相應的位置進行銷毀。關閉空調,用消毒機進行空氣消毒2 h。器械科更換過濾網,細菌培養(yǎng)正常后手術間才能使用?；颊叩难后w液必須用5 000～10 000 mg/L的84液浸泡30 min后再倒入下水道。

2.3.3 人員隔離 手術間醫(yī)護人員在污染區(qū)脫去一次性外科手術衣和第二層手套,反轉卷起丟入黃色垃圾袋，脫下腳套，手消毒，取下外科口罩丟進黃色垃圾袋后再進入緩沖區(qū),進行手消毒，在緩沖區(qū)護士監(jiān)督下取下護目鏡放入準備好的1 000～2 000 mg/L的84消毒液浸泡,手消毒,脫下防護服和第一層手套，由內向外輕輕卷起丟入黃色垃圾袋內，不要抖動。外科手消毒后脫去N95口罩和帽子，再外科手消毒。按照醫(yī)院規(guī)定的路線進入隔離區(qū),洗澡洗頭并進行醫(yī)學觀察。

本例患者手術順利，母嬰平安。麻醉護士的配合、麻醉過程中的防護、隔離措施的監(jiān)督檢查，以及手術前后麻醉防護的科學嚴謹，有效的操作，減少了交叉感染風險，順利完成手術麻醉和術后復蘇，麻醉護士的配合起到了重要的作用。