朱 玉 伍耀敏 竇 瑛 曾冠珍

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，廣西南寧市 530021)

【提要】 由于影像診斷的迅速發(fā)展，碘對(duì)比劑的應(yīng)用日益增多，而碘對(duì)比劑外滲是影像診斷的主要并發(fā)癥，因此碘對(duì)比劑外滲的科學(xué)管理十分必要。通過分析碘對(duì)比劑外滲后的嚴(yán)重程度分類及護(hù)理干預(yù)措施，找出護(hù)理干預(yù)中存在的問題與應(yīng)對(duì)措施，以期形成一套科學(xué)有效的規(guī)范化的對(duì)比劑外滲后的程度分類及護(hù)理干預(yù)措施。

目前，CT檢查中約有50%的患者需要靜脈注射對(duì)比劑行增強(qiáng)掃描[1]，而碘對(duì)比劑外滲是主要并發(fā)癥，其發(fā)生率為0.04%～1.5%[2-3]。對(duì)比劑一旦外滲，立即大量淤積，對(duì)局部組織的刺激性大，輕則腫脹疼痛，重則可能造成組織壞死和肢體功能障礙，甚至發(fā)生筋膜間隔綜合征。碘對(duì)比劑外滲已成為影像科最主要的醫(yī)療不良反應(yīng)事件之一[4-5]。在CT增強(qiáng)掃描過程中，減少碘造影劑外滲，也是目前護(hù)理學(xué)研究的熱點(diǎn)[6]。但是碘對(duì)比劑外滲后的程度分類、護(hù)理干預(yù)方法種類繁多，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)就碘對(duì)比劑外滲后的程度分類、護(hù)理干預(yù)現(xiàn)狀等作一綜述。

1 碘對(duì)比劑外滲程度分類

1.1 根據(jù)碘對(duì)比劑外滲容量分類 碘對(duì)比劑外滲容量分類包括少量滲出(<20 mL)、中量滲出(20～50 mL)和大量滲出(>50 mL)[7-8]。此分類方法簡(jiǎn)潔明了，臨床多采用此方法。但是此方法未有年齡或體表面積的區(qū)別，因?yàn)椴煌挲g相同的對(duì)比劑外滲量所產(chǎn)生的組織損害及并發(fā)癥是不同的，相同的對(duì)比劑外滲量在肢端和皮下脂肪相對(duì)較多的肢體中段產(chǎn)生的組織損害及并發(fā)癥也是不同的，因此此分類方法不夠全面，用于指導(dǎo)臨床比較容易產(chǎn)生歧義，同時(shí)增加并發(fā)癥的發(fā)生，也容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，需要進(jìn)一步細(xì)化和探討。

1.2 根據(jù)碘對(duì)比劑外滲后腫脹程度及表現(xiàn)分類 目前根據(jù)碘對(duì)比劑外滲后腫脹程度及表現(xiàn)來分類有兩種：(1)輕度外滲表現(xiàn)為皮膚發(fā)白、發(fā)涼,水腫范圍直徑小于15 cm，伴或不伴疼痛；中度外滲表現(xiàn)為皮膚發(fā)白、發(fā)涼，水腫范圍直徑大于15 cm，輕到重度疼痛，可有麻木感；重度外滲表現(xiàn)為皮膚發(fā)白，半透明狀,皮膚緊繃,有滲出、皮膚變色,有瘀斑、腫脹,水腫范圍直徑大于15 cm，呈凹陷性水腫，循環(huán)障礙[9]。(2)王愛香[10]推薦的劃分標(biāo)準(zhǔn)為，輕度：局部穿刺點(diǎn)周圍腫脹較為局限，范圍不超過5 cm；中度：疼痛明顯，腫脹范圍超過5 cm，未見明顯超越關(guān)節(jié)，皮膚紅熱，動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，局部肢體感覺及血運(yùn)正常；重度：目前未見有明確表述，可能是臨床上比較少見的緣故。

1.3 根據(jù)碘對(duì)比劑外滲后腫脹面積變化分類 根據(jù)腫脹面積分類主要有輕度和重度。輕度外滲:腫脹面積在原來的造影劑滲出面積的2倍以內(nèi)者；重度外滲：腫脹面積在原來的造影劑滲出面積2倍以上者[11]。此分類方法涉及了外滲后的肢體腫脹范圍、皮膚溫度和色澤的變化，以及患者的痛感程度，比較精確，指導(dǎo)臨床實(shí)踐更有意義，但是也沒有區(qū)分年齡和外滲部位，仍需要改進(jìn)。

關(guān)于對(duì)比劑外滲后外滲程度的分析，在現(xiàn)有的《碘對(duì)比劑使用指南(第二版)》《影像科碘對(duì)比劑輸注安全專家共識(shí)》，包括《美國(guó)放射學(xué)院對(duì)比劑使用指南》中都未有涉及。文獻(xiàn)中涉及的對(duì)比劑外滲程度分類多依據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，未有科學(xué)的臨床指標(biāo)。在對(duì)比劑外滲程度分類中也未涉及外滲部位及年齡區(qū)分，但臨床上同樣的對(duì)比劑外滲劑量在沒有皮下脂肪的肢端和脂肪豐富的肢體中段或不同年齡段所造成的損害程度是明顯不同的。筆者認(rèn)為，在滲出數(shù)量、外滲后腫脹面積及表現(xiàn)、外滲后腫脹面積變化等因素的基礎(chǔ)上加入年齡分層、外滲部位，或者加入皮膚表面張力的因素來衡量碘對(duì)比劑外滲嚴(yán)重程度更為科學(xué)合理。

2 碘對(duì)比劑外滲的護(hù)理干預(yù)

2.1 一般護(hù)理干預(yù)[12](1)向患者做好心理護(hù)理及健康宣教。針對(duì)患者外滲后的焦慮恐懼情緒，耐心傾聽，表示理解，做好解釋工作，告知碘對(duì)比劑的高滲作用，外滲后6～8 h局部腫脹更嚴(yán)重，一般24 h開始消退，2～3 d痊愈，避免患者因知識(shí)缺乏引起的恐懼和不適加重。(2)穿寬松衣服，囑患者做松、握拳運(yùn)動(dòng)，使靜脈回流順暢。將患肢抬高處于心臟水平以上，由于重力作用，靜脈回流順暢，也加快了外滲藥液的吸收。此外還應(yīng)該建立完善的對(duì)比劑外滲管理制度、對(duì)比劑外滲患者護(hù)理交接制度等，規(guī)范對(duì)比劑外滲患者交接護(hù)理單、對(duì)比劑外滲患者觀察記錄單等相關(guān)護(hù)理文書的記錄，加強(qiáng)與臨床護(hù)理人員的交接班，做好患者的回訪和病情觀察，開通24 h外滲熱線，或通過微信、QQ等及時(shí)溝通和處理。

2.2 抽吸以及擠壓?jiǎn)栴}的護(hù)理干預(yù) 一旦發(fā)現(xiàn)對(duì)比劑外滲應(yīng)立即停止注射。由于高壓注射器的流速較快，發(fā)現(xiàn)碘對(duì)比劑外滲時(shí)，已有部分藥液滲入局部組織，應(yīng)立即停止注射并盡量回抽藥液[11，13]。喜療妥聯(lián)合人工手法推拿消腫起效較快，治療時(shí)間短,在24 h后腫脹消退，48 h痊愈,無水皰出現(xiàn),療效顯著。對(duì)比劑外滲致局部組織腫脹后可給予人工手法推拿，是借助外力使對(duì)比劑向近心端肘正中方向的組織間隙擴(kuò)散，限制和減少向手部擴(kuò)散的劑量，減少手部腫脹面積[14]。也有人認(rèn)為碘對(duì)比劑外滲后禁止在腫脹部位按摩，以免出現(xiàn)腫脹擴(kuò)大[15-16]。一般認(rèn)為按摩會(huì)增加組織損傷，進(jìn)一步激發(fā)組織的炎性反應(yīng)，使組織腫脹加重，更難以消退。所以推拿時(shí)要掌握好方向和力度。

2.3 冷熱敷護(hù)理干預(yù) 對(duì)比劑外滲后宜局部冷敷。冷敷可使局部血管收縮，限制炎癥反應(yīng)，減輕局部水腫，減少藥物的擴(kuò)散，使神經(jīng)末梢敏感性降低，從而減輕疼痛。一般24 h內(nèi)使用冰袋冷敷注射部位15～30 min，每日3次[17]。對(duì)碘皮膚外滲反應(yīng)治療效果的研究發(fā)現(xiàn)，單純冷敷在外滲后皮膚顏色恢復(fù)、肢體腫脹消退、局部循環(huán)以及患肢功能狀況改善方面均有療效[18]。碘對(duì)比劑外滲發(fā)生的24 h內(nèi)嚴(yán)禁熱敷，否則會(huì)造成細(xì)胞腫脹、促進(jìn)組織腫脹的發(fā)生，并有可能導(dǎo)致水皰潰瘍[19]。碘對(duì)比劑使用指南中建議24 h后改MgSO4保濕熱敷[12]。

筆者認(rèn)為冷敷效果更好，療效更確切，臨床使用中發(fā)現(xiàn)熱敷反而使腫脹不易消退，且容易發(fā)生水皰等并發(fā)癥，增加患者痛苦。王玉珍等[20]臨床研究也發(fā)現(xiàn)，對(duì)比劑外滲范圍≥4 cm時(shí)，局部熱敷效果較差。

2.4 藥物的護(hù)理干預(yù)

2.4.1硫酸鎂 早期使用50%MgSO4冷敷，24 h后改MgSO4保濕熱敷[1]。將紗布浸入50%MgSO4溶液20 mL，加入地塞米松10 mg，然后將紗布敷于患處再用保鮮膜包裹，可提高效果[21]。研究發(fā)現(xiàn)50%MgSO4加0.05%地塞米松濕敷的效果優(yōu)于單獨(dú)采用0.05%地塞米松或50%MgSO4濕敷。而單獨(dú)采用0.05%地塞米松濕敷的效果優(yōu)于單獨(dú)采用50%MgSO4濕敷[11]。有研究對(duì)20%甘露醇與33% MgSO4濕敷的效果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)甘露醇濕敷消腫時(shí)間更快，疼痛癥狀減輕效果更好[15]。而磺胺嘧啶銀冷敷比20% MgSO4冷敷痊愈更快，恢復(fù)時(shí)間顯著縮短[18]。喜療妥聯(lián)合人工手法加冰袋處理腕關(guān)節(jié)橈靜脈穿刺碘對(duì)比劑外滲比50% MgSO4加冰袋起效快，治療時(shí)間短，24 h腫脹面積消退比例、48 h痊愈以及皮膚出現(xiàn)水皰方面有明顯優(yōu)勢(shì)[14]。此外土豆片外敷治療碘對(duì)比劑外滲的顯效時(shí)間及治愈時(shí)間明顯短于50%MgSO4濕敷，療效以及緩解疼痛的程度差異明顯[22]。MgSO4濕敷治療碘對(duì)比劑外滲有療效，但是MgSO4使用的濃度并不單一，特別對(duì)于重度外滲者較容易引起皮膚水皰，所以MgSO4濕敷治療碘對(duì)比劑外滲無論濃度和方法，還需臨床實(shí)踐和驗(yàn)證。

2.4.2 地塞米松磷酸鈉 地塞米松是腎上腺皮質(zhì)激素類藥，主要是用于過敏性與自身免疫性疾病。地塞米松能減輕和防止組織對(duì)炎癥的反應(yīng)，從而減輕炎癥的表現(xiàn)，抑制炎癥細(xì)胞在炎癥部位聚集，抑制炎癥物質(zhì)合成和釋放，從而使腫脹局限和消退[22]。對(duì)比劑嚴(yán)重外滲者在使用外用藥的基礎(chǔ)上可口服地塞米松5 mg/d，3次/d，連用3 d[1，12]。研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于大量滲出者使用利多卡因加地塞米松濕敷及口服地塞米松，48 h腫脹逐漸消退，72 h基本消失[23]。此外，可用50% MgSO4加小劑量糖皮質(zhì)激素外敷，疼痛嚴(yán)重者可加2%利多卡因外敷，效果快捷安全[24]。地塞米松的臨床應(yīng)用廣泛，有一定療效，雖然碘對(duì)比劑使用指南中推薦口服，但是臨床上更傾向于外用。

2.4.3 其他藥物及新型敷料 研究發(fā)現(xiàn)磺胺嘧啶銀冷霜外涂可減輕碘對(duì)比劑外滲后的皮膚腫脹程度，在減輕疼痛、避免水皰等方面比50%MgSO4更有優(yōu)勢(shì)[18，25]。對(duì)于對(duì)比劑少量外滲的患者(<20 mL)可采用舒康博水凝膠敷料外敷加冰袋冷敷，對(duì)外滲量較大的患者加用喜療妥軟膏，可取得良好效果[26]。也有報(bào)道醋蜜膏、自制金黃膏局部濕敷治療外滲患者效果滿意。目前藥物及新型敷料的應(yīng)用都有效果，且有一定的循證依據(jù)，但大多數(shù)是和傳統(tǒng)的50% MgSO4進(jìn)行比較，相互之間的臨床效果比較較少，希望能進(jìn)一步觀察研究，得出更好的治療方法。

目前在碘對(duì)比劑外滲后程度分類及護(hù)理干預(yù)方面，除了護(hù)理干預(yù)、一般護(hù)理尚具同行共識(shí)外，其他如外滲后程度分類、外滲后的處理措施中是否需要抽吸、如何抽吸、是否行推拿按摩等尚無定論，冷敷還是熱敷也沒有統(tǒng)一意見。各種各樣的藥物治療效果尚無公認(rèn)的規(guī)范。因而形成一套科學(xué)有效且規(guī)范化的對(duì)比劑外滲后的程度分類及護(hù)理干預(yù)措施勢(shì)在必行。