劉繼群　董晨　簡潔英

[摘要]目的 探討75 g葡萄糖耐量試驗（OGTT）中空腹血糖升高妊娠期糖尿?。℅DM）患者的妊娠結(jié)局。方法 選取2015年1月～2018年2月在我院規(guī)范產(chǎn)前檢查并分娩的450例空腹血糖升高GDM孕婦作為研究組。根據(jù)OGTT空腹、服糖后1 h 及服糖后2 h時間點血糖結(jié)果分組，其中僅空腹血糖升高為GDMⅠ組、空腹合并其他任一時間點血糖升高為GDMⅡ組，三點均升高者為GDMⅢ組。選取同期在該院檢查的健康孕婦450例為對照組，比較兩組的妊娠結(jié)局。采用Spearman相關(guān)分析不同時相血糖指標與新生兒體重的關(guān)系。結(jié)果 研究組早產(chǎn)、大于胎齡兒、剖宮產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病發(fā)生率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;三組大于胎齡兒、胰島素使用及剖宮產(chǎn)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），即隨著血糖異常數(shù)目的增多并發(fā)癥呈逐步增多趨勢;而三組早產(chǎn)、妊娠期高血壓比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;GDMⅢ組大于胎齡兒發(fā)生率高于GDMⅠ組，差異有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）），與GDMⅡ組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。GDMⅢ組胰島素使用率高于GDMⅠ組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05））;Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，空腹血糖與新生兒體重成正相關(guān)（r=0.122，P<0.01），隨著空腹血糖升高，新生兒體重呈上升趨勢。結(jié)論 OGTT血糖多點異常GDM患者，其不良妊娠結(jié)局發(fā)生率增加，空腹血糖值對妊娠結(jié)局及新生兒體重的預測有重要意義。臨床上應根據(jù)OGTT異常情況個體化管理。

[關(guān)鍵詞]妊娠期糖尿病;口服葡萄糖耐量試驗;妊娠結(jié)局;出生體重

[中圖分類號] R714.256? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）6（a）-0120-04

[Abstract] Objective To analyze of pregnancy outcome of gestational diabetes mellitus （GDM） patients with increased fasting blood glucose level in 75 g oral glucose tolerance test OGTT. Methods A total of 450 cases of pregnant women with increased fasting blood glucose of GDM who were received standard prenatal examination and delivered in our hospital from January 2015 to January 2018 were selected， and grouped according to the results of fasting， 1 and 2 hours after taking the glucose in OGTT test， only fasting blood glucase increased to GDM group Ⅰ， the fasting combined with elevalted blood glucose at any other time point as the GDM group Ⅱ， all three time points were elevated as GDM group Ⅲ. A total of 450 healthy pregnant women who were examined at the same time were selected for a control group， the pregnancy outcomes of the two groups were compared. Spearman correlation was used to analyze the relationship between different phase blood glucose and neonatal weight. Results The incidences of premature delivery， large for gestational age （LGA）， cesarean section， and hypertensive disorder complicating pregnancy in the study group were higher than those in the control group （P<0.05）; there were significant differences in the comparison of LGA， insulin usage and cesarean section （P<0.05）， that was the complications increased with the growing abnormal blood glucose levels. There were no differences in premature delivery and hypertensive discorders comlicating pregnancy in the three groups （P>0.05）. The incidence of LGA in GDM group Ⅲ was higher than that of GDM group Ⅰ， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference compared with GDM group Ⅱ （P>0.05）. Comparison of insulin usage rate， GDM group Ⅲ was higher than that of GDM groupⅠ， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Spearman correlation analysis result showed that fasting plasma glucose was positively correlated with neonatal weight（r=0.122， P<0.01）， that neonatal weight was on the rise with the increase of fasting blood glucose. Conclusion The incidence of adverse pregnancy outcome is significantly increased in GDM patients with OGTT multipoint abnormal blood glucose. The fasting blood glucose level is important for the prediction of pregnancy outcome and neonatal weight. Clinical management should be individualized based on OGTT abnormalities status .

[Key words] Gestational diabetes mellitus; Oral glucose tolerance test; Pregnant outcome; Birth weight

在妊娠期第一次出現(xiàn)或第一次發(fā)現(xiàn)葡萄糖耐受受損現(xiàn)象是妊娠期糖尿?。℅DM），其為重大公共衛(wèi)生問題，已得到廣大學者的關(guān)注，由于診斷標準和種族差異而報道不一，根據(jù)美國糖尿病學會（ADA）最新指南。孕婦中GDM的發(fā)病率高達15%[1]。妊娠期出現(xiàn)糖尿病孕婦及其新生兒也是可能出現(xiàn)2型糖尿病主要人群。近年來，隨著我國飲食結(jié)構(gòu)的變化，二胎政策的開放及GDM診斷標準的設定都導致GDM發(fā)生率明顯升高[2]。本研究對GDM空腹血糖升高孕婦及正常孕婦進行研究，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2018年12月在我院規(guī)范產(chǎn)前檢查并分娩的450例空腹血糖升高GDM孕婦作為研究組。納入標準：單胎、孕24～28周行75 g口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）試驗，空腹血糖升高孕婦。妊娠前糖尿病或高血壓、孕期肝腎功能不全等重要器官疾病、良性腫瘤、<28周分娩及多胎等列為排除標準不納入本研究。采用2010年國際糖尿病與妊娠研究組（IADPSG）推薦診斷標準。其中僅空腹血糖升高的孕婦223例為GDMⅠ組，空腹血糖合并其他任一時間點血糖升高的孕婦135例為GDMⅡ組，3個時間點血糖均升高的孕婦92例為GDM Ⅲ組?；颊咂骄挲g（29.67±1.47）歲;分娩平均孕齡（38.4±1.3）周。確診糖尿病后，給予飲食及運動建議，定期檢查，對血糖控制不佳者予胰島素治療。同期在該院進行檢查的健康孕婦450例為對照組。平均年齡（29.66±1.35）歲;分娩平均孕齡（39.5±1.2）周。兩組的年齡、分娩孕齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性?；颊咦栽负炇鹬橥鈺彝ㄟ^我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2方法

所有孕婦于檢驗前3 d確保攝人含150 g糖類成分的食物，并停用引發(fā)血糖水平變化的各類藥物，且于抽血前12 h停止攝入水、食物。檢驗當天經(jīng)肘靜脈抽取靜脈血檢測空腹血糖，將75 g葡萄糖溶化于300 ml溫水中，孕婦抽血后5 min內(nèi)飲用，并檢測飲用后1 h和2 h血糖，孕婦檢驗期靜坐，禁水、食。

1.3觀察指標

觀察并比較不同血糖異常指標組，胰島素使用情況、剖宮產(chǎn)、新生兒出生體重、發(fā)生早產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病等妊娠不良結(jié)局，其中新生兒出生體重>該胎齡正常體重90%者為大于胎齡兒（LGA）。

1.4統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)應用χ2檢驗，采用Spearman相關(guān)分析分別對OGTT空腹血糖，服糖后1 h、服糖后2 h血糖與新生兒出生體重進行相關(guān)性分析。

2結(jié)果

2.1兩組妊娠結(jié)局的比較

研究組早產(chǎn)、大于胎齡兒、剖宮產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病發(fā)生率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2研究組組內(nèi)妊娠結(jié)局的比較

450例GDM組中，三組在大于胎齡兒、胰島素使用情況及剖宮產(chǎn)的比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），即隨著血糖異常數(shù)目的增多并發(fā)癥呈逐步增多趨勢;三組早產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。GDM Ⅲ組大于胎齡兒發(fā)生率高于GDMⅠ組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）），與GDM Ⅱ組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。GDM Ⅲ組胰島素使用率高于GDMⅠ組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05））;GDMⅠ組與GDM Ⅲ組剖宮產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而GDMⅠ組剖宮產(chǎn)率低于GDMⅡ組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3.新生兒出生體重與孕婦不同時點血糖相關(guān)性分析

空腹血糖與新生兒體重成正相關(guān)（r=0.122， P<0.01），隨著空腹血糖升高，新生兒體重呈上升趨勢。OGTT服糖后1 h及2 h血糖與新生兒體重無明顯相關(guān)性（r=0.086，P>0.05，r=0.078，P>0.05）（表3）。

3討論

3.1OGTT不同時間點血糖指標意義

妊娠中晚期，孕期體內(nèi)雌激素、孕激素等抗胰島素樣物質(zhì)生理性增加，胰島素需求量相應增加，而GDM孕婦對胰島素敏感性顯著降低，分泌受限，若孕婦不能適應孕期生理代償變化，將會誘發(fā)GDM[3-4]。OGTT可以了解機體對葡萄糖代謝的調(diào)節(jié)能力，其不同時間點的血糖值體現(xiàn)不同程度的胰島β細胞功能和胰島素抵抗[5]，正常人在口服葡萄糖1～2 h后達高峰，但峰值≤200 mg/dl，以后迅速下降，3 h后達到空腹水平，而糖尿病患者出現(xiàn)峰值增高且延遲?？崭寡巧咛崾靖翁欠纸猓砣梭w的基礎血糖值，而餐后血糖代表外界加入機體的反應，提示β細胞功能受損，餐后1 h血糖升高為機體糖代謝處于一種代償狀況，餐后2 h血糖升高為相對失代償狀態(tài)[6]。因此胰島細胞基礎狀態(tài)和儲蓄池可通過OGTT不同時間點不同血糖值加以了解，但不同時間點血糖對GDM母嬰結(jié)局差異仍需進一步研究。

3.2血糖指標異常不同對妊娠結(jié)局的影響

糖尿病孕婦不同的高血糖特征導致不同的妊娠結(jié)局，GDM孕婦有異質(zhì)性。研究發(fā)現(xiàn)，采用IADPSG推薦GDM標準后，GDM患者明顯增加，基于新診斷標準下，血糖水平高患者，其不良妊娠結(jié)局的風險增高，GDM孕婦新生兒低血糖發(fā)生率、LGA、剖宮產(chǎn)率高于血糖正常孕婦[7]。高血糖環(huán)境使體內(nèi)發(fā)生氧化應激反應，廣泛微血管病變，導致胎盤血管內(nèi)皮功能障礙，高胰島素血癥形成，繼而增加各種母嬰并發(fā)癥，半數(shù)以上的患者產(chǎn)后發(fā)展為2型糖尿病、子代遠期精神發(fā)育及肥胖、糖尿病問題[8]。研究發(fā)現(xiàn)單純空腹血糖及單純餐后血糖，除了巨大兒的發(fā)生率外，其余的不良妊娠結(jié)局均無明顯差別[9]。本研究中，單純空腹血糖異常GDM孕婦并發(fā)癥與正常對照組比較均無明顯差異（P>0.05），進一步支持以上研究。另有研究認為，OGTT結(jié)果3項均異常的GDM孕婦，其大于胎齡兒、子癇前期及分娩方式上高于2項時點異常及1項時點異常GDM孕婦[10-11]。分析可能OGTT試驗時間異常點越多，而不同時向點血糖存在不同代謝異質(zhì)性，空腹血糖及餐后血糖分別對應不同胰島素調(diào)節(jié)機制，其兩者協(xié)同升高，提示胰島素的基礎及儲存功能均受損，其并發(fā)癥發(fā)生率會增加。本研究結(jié)果顯示，三組血糖均異常者，其不良妊娠結(jié)局明顯增加，其中在大于胎齡兒、剖宮產(chǎn)發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而在妊娠期高血壓、早產(chǎn)方面，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），原因可能有以下兩點：血糖水平高，病情重的GDM患者早期可獲得積極干預后，妊娠結(jié)局有所改善;本研究樣本例數(shù)小有關(guān)。

3.3空腹血糖對新生兒體重的影響

由于孕期大量高血糖經(jīng)胎盤到達胎兒體內(nèi)，形成高胰島素血癥，加快組織蛋白合成，促進葡萄糖合成糖原增加，阻止脂肪分解，導致巨大胎兒形成。巨大兒的發(fā)生率與空腹血糖、OGTT服糖后l和2 h 血糖水平顯著相關(guān)，陳晨等[12]研究認為隨著空腹血糖增加，LGA的發(fā)生率隨之增加，其增高幅度高于服糖后1、2和3 h血糖，與新生兒出生體重成正相關(guān)（r=0.122， P<0.01）。有學者認為空腹血糖≥5.1 mmol/L預測LGA發(fā)生有一定效能，空腹血糖為巨大兒的獨立危險因素[13]。本研究結(jié)果顯示，空腹血糖與新生兒體重成正相關(guān)，即隨著空腹血糖的升高，新生兒體重呈上升趨勢，體現(xiàn)出空腹血糖對新生兒體重的預測價值，而OGTT 1 h和OGTT 2 h血糖與出生體重無明顯相關(guān)性，與國內(nèi)外研究一致。另有研究認為，OGTT中空腹血糖越高越容易發(fā)生大于胎齡兒和妊娠期高血壓疾病[14]，空腹血糖水平與早產(chǎn)、妊娠期高血壓、子癇前期的相關(guān)性也強于OGTT 1、2 h的水平[15]?？崭寡浅１徽J為與不良妊娠結(jié)局成正相關(guān)，即不良妊娠結(jié)局的風險隨著空腹血糖的升高逐漸增多[16]，空腹血糖升高應較OGTT 1 h及2 h血糖升高更值得重視，而空腹血糖升高合并l項或2項不同時間點血糖升高者，其發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風險明顯高于單純空腹血糖升高GDM患者[17-18]，本研究結(jié)果與以上結(jié)果一致，而OGTT中3點血糖水平均高于相應標準者，其大于胎齡兒及早產(chǎn)的發(fā)生率均顯著增加。盡管經(jīng)過臨床干預，其LGA發(fā)生率及剖宮產(chǎn)率仍然高于血糖正常組（P<0.01）。

綜上所述，OGTT血糖多點異常的GDM患者其不良妊娠結(jié)局發(fā)生率明顯增加，空腹血糖值對妊娠結(jié)局及新生兒體重的預測有重要意義。臨床上采取積極有效的血糖控制方法，分層次管理，促進妊娠結(jié)局優(yōu)化，以保障母嬰安全。

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（收稿日期：2019-10-30? 本文編輯：崔建中）