李春蓉　關(guān)德娟

[摘要]目的 探討集束化護理在內(nèi)科中心靜脈導管（CVC）維護中的應用價值。方法 選取2016年8月～2018年8月我院診治的258例CVC患者作為研究對象，按患者就診順序?qū)⑵浞殖捎^察組和對照組。2016年8月～2017年8月診治的138例為對照組，2017年9月～2018年8月診治的120例為觀察組。對照組給予常規(guī)置管護理措施，觀察組在對照組的基礎上給予集束化護理，比較兩組CVC導管相關(guān)血流感染率、非計劃拔管率、置管和住院時間。結(jié)果 觀察組CVC相關(guān)性血流感染率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組非計劃拔管率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組置管和住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 集束化護理能有效減少CVC相關(guān)性血流感染率和非計劃拔管率，且縮短患者置管時間和住院時間。

[關(guān)鍵詞]集束化護理;心內(nèi)科;中心靜脈導管;維護

[中圖分類號] R472? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）6（a）-0247-03

[Abstract] Objective To explore the application value of cluster nursing in the maintenance of central venous catheter （CVC） in the department of cardiology. Methods A total of 258 patients diagnosed and treated in our hospital from August 2016 to August 2018 were selected as subjects. The patients were divided into the observation group and the control group according to the order of diagnosis and treatment. Among them， 138 patients diagnosed and treated from August 2016 to August 2017 served as the control group， and 120 patients from September 2017 to August 2018 served as the observation group. The control group was given routine catheterization nursing measures， and the observation group was given cluster nursing on the basis of the control group. The CVC catheter-related blood flow infection rate， unplanned extubation rate， catheterization and hospitalization days were observed and compared between the two groups. Results The infection rate of CVC related blood flow in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）， and the rate of unplanned extubation in the observation group was lower than that in the control group， with statistical differences （P<0.05）. In addition， the days of catheterization and hospitalization in the observation group were also shorter than those in the control group， with statistical differences （P<0.05）. Conclusion Cluster nursing can effectively reduce the CVC catheter-related blood flow infection rate and unplanned extubation rate， and reduce the catheterization time and hospitalization days of patients.

[Key words] Cluster nursing; Cardiology department; Central venous catheter; Maintenance

集束化護理又名為捆綁式護理，指針對臨床患者采取的一系列基于循證醫(yī)學依據(jù)的治療和護理措施[1]。在實施中，每一項護理干預持續(xù)實施，干預不能中斷對患者干預或選擇其中某一項干預，否則就不符合集束化護理的本質(zhì)要求[2]。中心靜脈導管（central venous catheter，CVC）是心血管內(nèi)科對急重癥患者采取一種監(jiān)測和治療手段。但CVC置管后也可能發(fā)生相應臨床并發(fā)癥，如出現(xiàn)CVC相關(guān)性血流感染和非計劃拔管，給患者帶來更高的醫(yī)療風險，顯著加重患者的醫(yī)療經(jīng)濟負擔。為有效降低CVC相關(guān)性血流感染率和非計劃拔管，必須強化CVC患者的護理。本研究擬探討集束化護理在心內(nèi)科CVC維護中的應用，為臨床護理提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年8月～2018年8月在我院診治的258例CVC患者作為研究對象，依據(jù)患者就診順序分為觀察組和對照組。2016年8月～2017年8月診治的138例為對照組，2017年9月～2018年8月診治的120例為觀察組。納入標準：①根據(jù)患者實際病情需要行CVC治療心血管內(nèi)科患者;②年齡≥18歲;③了解本研究簽署知情同意書。排除標準：①合并惡性腫瘤患者;②孕婦或圍生期婦女;③拒絕參與本研究患者。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準，且患者知情同意并簽署同意書。對照組中，男78例，女60例;平均年齡（56.78±12.08）歲;擴張型心肌病或肥厚型心肌病72例，瓣膜性疾病42例，冠心病24例。觀察組中，男67例，女53例;平均年齡（57.25±11.24）歲;，擴張型心肌病或肥厚型心肌病65例，瓣膜性疾病36例，冠心病19例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組給予常規(guī)置管后護理干預，包括向患者解釋CVC操作目的、方法、日常注意事項，并根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行各項輸液和對CVC導管換藥護理。觀察組在對照組基礎上采用集束化CVC護理模式，具體措施如下。①成立CVC集束化護理小組：成員除心內(nèi)科護理人員外，還包括置管臨床醫(yī)生。②置管中嚴格穿戴無菌衣：最大限度減少污染率。穿刺中遵守以下原則：無菌范圍220 cm×90 cm，消毒范圍220 cm×20 cm。在深靜脈置管前要對操作室消毒滅菌，與操作無關(guān)的人員離開操作室。置管中，操作者進行六部洗手法，嚴格穿戴好口罩、帽子和無菌手套[3]。在日常護理中，要以穿刺點為中心消毒清洗，范圍≥10 cm×10 cm[4]。③手衛(wèi)生法貫穿護理全過程：遵循6步洗手法。④敷料更換：避免用不透氣透明敷料，盡可能采用透明無菌敷料，建議72 h更換1次。⑤接頭使用：使用無針接頭且盡量減少附加裝置，如三通接頭、延長管。保持無針接頭內(nèi)持續(xù)的正壓狀態(tài)，且減少不必要輸液接頭使用。⑥導管固定：采用無創(chuàng)導管固定法[5]。在本研究使用類似于卡槽固定板對靜脈導管固定，將導管外漏部分折疊呈U型或S型。⑦導管留置時間及拔除：每日評估導管留置必要性，盡可能減少靜脈導管置管時間，一旦患者病情穩(wěn)定且外周靜脈可滿足治療的輸液要求，則要拔除靜脈導管。原則上鎖骨下靜脈置管時間<1個月。一旦淺靜脈能滿足疾病需要，拔出CVC。鎖骨下靜脈<1個月[6]。在患者病情趨向平穩(wěn)情況下，應及早拔除深靜脈置管。在拔管前嚴格手衛(wèi)生消毒，拔管后壓迫止血并消毒局部皮膚，采用透氣無菌紗布進行局部覆蓋。⑧專科護士重點培訓和教育：?？谱o士執(zhí)行能力和深靜脈置管意識關(guān)系到鎖骨下靜脈穿刺利弊，加強對?？谱o士培訓，增強對鎖骨下靜脈穿刺置管理解，在根本上降低相關(guān)血流感染發(fā)生率。

1.3觀察指標及評價標準

觀察兩組CVC相關(guān)性血流感染率和非計劃拔管率。CVC相關(guān)性血流感染率=CVC患者血流感染例數(shù)/CVC中心靜脈留置總例數(shù)×100%。CVC非計劃拔管率=CVC非計劃拔管例數(shù)/CVC置管總例數(shù)×100%。比較兩組的置管和住院時間。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組CVC相關(guān)性血流感染率的比較

觀察組CVC相關(guān)性血流感染率為5.83%（7/120），低于對照組的13.76%（19/138）， 差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.46，P<0.05）。

2.2兩組CVC非計劃拔管率的比較

觀察組非計劃拔管率為4.17%（5/120），低于對照組的10.86%（15/138），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.033，P=0.045）。

2.3兩組置管和住院時間的比較

觀察組置管和住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

3討論

隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，CVC[7-8]在心內(nèi)科的應用越來越廣泛，已成為治療心內(nèi)科重癥患者的重要途徑和手段。而CVC置管后也存在罹患相關(guān)并發(fā)癥風險，如CVC相關(guān)性血流感染及傷口感染，嚴重威脅著患者的近遠期預后和生活質(zhì)量，已成為臨床醫(yī)師面臨的重要問題[9-10]。伴隨著循證醫(yī)學的深化和普及，基于循證醫(yī)學的醫(yī)療模式也在臨床護理中得到廣泛應用。集束化觀念的推廣，使廣大臨床工作者基于目前高質(zhì)量證據(jù)基礎上給予患者適當干預措施，為患者提供高質(zhì)量護理措施，提高患者近遠期預后和生活質(zhì)量。集束化護理是基于當前循證醫(yī)學基礎上制定的一種新型護理干預措施，構(gòu)成集束化護理的每一種措施均產(chǎn)生臨床實踐，并獲得了良好的臨床反饋[11-12]。這種綜合的護理干預措施的效果遠高于單一的效果。國內(nèi)外臨床結(jié)果顯示，集束化護理能顯著改善重癥監(jiān)護病房及惡性腫瘤患者護理滿意度和近遠期預后，并得到臨床醫(yī)師的認可[13-14]。

Zachariah等[15]的研究結(jié)果顯示采用集束化護理對患者干預后，相關(guān)血流感染的發(fā)生率明顯下降。張娟等[16]通過對維管人員專業(yè)培訓和宣教后，相關(guān)性血流感染發(fā)生率也大幅度下降。Tang等[17]采用視頻觀看的形式對?？谱o理人員宣教，相關(guān)性血流感染的發(fā)生率也較未宣教組低。本研究觀察集束化護理在心內(nèi)科CVC導管維護中的應用價值?？紤]到既往文獻結(jié)果顯示在鎖骨下靜脈置管，患者的臨床并發(fā)癥最少，參與本研究患者均選擇在鎖骨下靜脈置管[18]。結(jié)果顯示集束化護理能顯著降低CVC導管相關(guān)血流感染率和CVC非計劃拔管率;本研究還發(fā)現(xiàn)集束化護理也能減少患者的CVC置管時間和住院時間。提示對心血管內(nèi)科深靜脈置管患者而言，選擇鎖骨下靜脈穿刺采用集束化護理干預，能顯著降低CVC相關(guān)感染發(fā)生率（5.83% vs.13.76%），縮短患者的置管時間[（5.78±1.02） vs. （4.64±0.86）d]和住院時間[（8.53±1.73） vs. （7.92±1.38）d]，值得臨床借鑒和推廣。本研究結(jié)果與前人研究結(jié)果類似。吳淑玲[19]探討集束化護理在老年患者壓瘡護理中的應用，將110例患者分成對照組和集束化護理組，結(jié)果顯示采用集束化護理干預的老年患者護理滿意度、護理效果及生活質(zhì)量優(yōu)于常規(guī)護理組。張秀峰[20]探討集束化護理在減少血液透析患者導管相關(guān)性感染的價值，結(jié)果顯示集束化護理患者的血流感染率明顯低于對照組，而護理滿意度則高于對照組。

綜上所述，集束化護理能有效減少心內(nèi)科CVC導管相關(guān)性血流感染率和非計劃拔管率，且縮短患者的置管時間和住院時間。

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（收稿日期：2019-10-24? 本文編輯：崔建中）