牛紅麗 崔芳囡 湯欣

關(guān)鍵詞：肌酸磷酸激酶;對乙酰氨基酚;阿托伐他汀

中圖分類號：R589? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.13.062

文章編號：1006-1959（2020）13-0191-02

1臨床資料

郝某，男，58歲。因“發(fā)熱1天，嘔吐1小時”于2019年11月19日就診于中國人民大學(xué)醫(yī)院。1天前無明顯原因出現(xiàn)發(fā)熱，偶有輕咳，體溫38.5℃，自服對乙酰氨基酚1000 mg（必理通2片），隨后大汗，全身肌肉無明顯酸痛，稍有惡心，就診前1小時嘔吐1次，為胃內(nèi)容物，量不多，無頭痛。既往史：高脂血癥，3年前始服用阿托伐他汀片20 mg，睡前;前列腺良性增生，間斷服用普樂安片2片/次，3次/d;無藥敏史，無家族遺傳病史、傳染病史。于2019年5月體檢肝功、腎功、血糖、心肌酶譜、甲狀腺激素水平正常，血常規(guī)、尿常規(guī)正常。超聲示：甲狀限、心臟、肝膽胰脾腎正常，頸動脈壁增厚，前列腺輕度增生;胸片正常。入院查體：神志清，精神正常，心肺腹查體正常，四肢及神經(jīng)系統(tǒng)無異常，體溫37.2℃，血壓120/72 mmHg，咽腔無充血，左肺底散在濕羅音，心率72次/min，未聞及病理性雜音。輔助檢查：胸片示：左下肺片影;心電圖示：竇性心律。診斷左肺炎，給予左氧氟沙星注射液，靜脈注射，1次/d。11月19日生化檢查：肌酸激酶升高明顯（表1），立即停用阿托伐他汀，并以“肌酶升高待查”轉(zhuǎn)入上級三級醫(yī)院，擬診為無癥狀高肌酸激酶血癥、肺炎。待病情穩(wěn)定，攜就診病歷及檢查結(jié)果下轉(zhuǎn)回本院，治療方案為左氧氟沙星治療，治療5 d，患者體溫正常，無發(fā)熱、咳嗽，肺部羅音消失，胸片左下肺片影消失，痊愈出院。12月6日復(fù)查，CK接近正常（表1），恢復(fù)阿托伐他汀20 mg服用;2020年1月17日再次復(fù)查，CK正常。

2討論

肌酸激酶（creatine kinase，CK）為二聚體酶，由兩種相同的或極其相近的亞基組成，共有4種同工酶的形式，分別為肌肉型（MM）、腦型（BB）、雜化型（MB）、線粒體型（MiMi）[1]。MM和很少的MB存在于骨骼肌中，BB同工酶主要存在于腦和腎臟，MB主要存在于心肌，其他是MiMi，MiMi主要存在于心肌和骨骼肌線粒體中。肌細(xì)胞膜的孔徑為3～40 nm，酶蛋白分子直徑為50～200 nm，結(jié)構(gòu)完整和功能正常的肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)使得CK很少透出細(xì)胞膜，細(xì)胞外液的CK濃度僅為細(xì)胞內(nèi)液濃度的1/10000～? ? ? ?1/1000，血清CK水平低且相對穩(wěn)定，根據(jù)肌酸激酶同工酶升高不同，可以推斷CK升高源于那部分組織，有助于明確病因[2]。

CK升高按病因可分為肌性病高CK血癥和非肌性病高CK血癥，特發(fā)性高肌酶血癥屬于非肌性病高CK血癥的一種。特發(fā)性高激酶血癥顯著表現(xiàn)為CK升高，即CK水平>正常高限值的1.5倍，至少有3個月的持續(xù)性升高[3]。CK升高原因中服用他汀是藥源性常見原因，調(diào)脂藥物長期使用者等高危人群會發(fā)生橫紋肌溶解藥物因素。他汀類藥物對橫紋肌有毒性作用，可能與他汀類藥物可使輔酶Q10合成發(fā)生障礙，引起細(xì)胞膜的不穩(wěn)定有關(guān)，也可能與他汀類藥物減少膽固醇合成減少，導(dǎo)致供給細(xì)胞膜的膽固醇相應(yīng)減少，增加細(xì)胞膜的通透性和不穩(wěn)定性有關(guān)[4]。另有研究表明[5]，應(yīng)用莫西沙星及抗病毒藥物替呋定和比拉米呋定也會引起肌酶升高。CK升高常見于心肌梗死、惡性腫瘤、飲酒、濫用藥物、全身代謝性疾病、感染、惡性發(fā)熱、甲狀腺及甲狀旁腺疾病、血液病、妊娠、藥物不良反應(yīng)等[6]。Sehlattner U等[7]對37例內(nèi)分泌性肌病的病因進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病因構(gòu)成由高至低分別為甲狀腺功能異常、維生素D缺乏、腎上腺功能異常、甲狀旁腺疾病、垂體功能異常等內(nèi)分泌疾病，35.5%伴有非特異的神經(jīng)肌的癥狀，表現(xiàn)為下肢乏力、軟癱、抽搐、肌肉疼痛;80.6%患者肌酸激酶輕度升高，其中糖尿病合并急性并發(fā)癥肌酸激酶中重度升高發(fā)生率最高，為29.4%。Hekimosoy Z等[8]研究表明，非糖尿病就診的肌酸激酶增高患者中26.5%為甲狀腺功能減退（原發(fā)或繼發(fā)）。因此，甲狀腺功能減退是引起CK增高的另一個原因。

無癥狀CK異常升高可分為生理性因素和病理性因素，生理情況CK水平可受年齡、性別、種族、地域、運(yùn)動等多種因素影響，其中運(yùn)動所致的血清CK波動，是最常見的生理因素[9]。短時間劇烈運(yùn)動，可使CK升高至正常的10～20倍，CK在運(yùn)動后幾個小時開始升高，4 d左右達(dá)高峰，7 d左右開始回落，抽搐時肌纖維產(chǎn)生的牽拉使細(xì)胞膜通透性增高，同時抽搐時肌肉缺氧、乳酸增多、三磷酸腺苷水平降低等均促使酶釋放入血[10]。急性發(fā)熱是臨床常見急癥，多由上呼吸道感染或季節(jié)性流感引起，可伴肌酸激酶升高。既往研究報道[11]，勞力性熱射病常導(dǎo)致橫紋肌溶解的發(fā)生，肌酸激酶明顯升高，高溫環(huán)境和長時間劇烈運(yùn)動是橫紋肌溶解的共同作用因素。

本案例患者服用阿托伐他汀5年，此次發(fā)病時表現(xiàn)為發(fā)熱、無明確肌肉抽搐史，不排除夜間入睡時因發(fā)熱寒戰(zhàn)抽搐，且CK升高持續(xù)2周后明顯下降，4周恢復(fù)正常，不屬于特發(fā)性高肌酸激酶血癥，也排除急性心肌梗塞。另外，既往CK升高時均無發(fā)現(xiàn)血糖、血鈣、甲功的異常，排除常見內(nèi)分泌疾病?；颊咭淮畏?000 mg對乙酰氨基酚，超過安全劑量。有研究對乙酰氨基酚的激發(fā)試驗(yàn)時發(fā)現(xiàn)[12]，有肌溶解的現(xiàn)象，大劑量可以引起甲狀腺功能障礙及肝細(xì)胞損傷。對乙酰氨基酚在肝臟代謝，其通過P450酶影響肌酶的代謝。因此，本案例患者超高CK的原因，考慮在他汀服用導(dǎo)致的細(xì)胞膜功能不穩(wěn)定基礎(chǔ)上，伴多個不良因素，致CK明顯升高。如果檢查肌酶時能同時檢查肌酶同工酶，會更有助于病因的明確。