鄭磊 張國明 甘潤 孫良南 趙燕華 余斯民 劉欣華

年齡相關性白內障患者的術前檢查中常見視網(wǎng)膜出血，晶狀體混濁會影響臨床醫(yī)師對視網(wǎng)膜出血的觀察。如果在白內障術前不能有效地檢查出視網(wǎng)膜出血，可能會延誤眼底疾病的診斷和治療，也會導致白內障患者術后滿意度下降，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛[1]。因此，提高白內障患者術前視網(wǎng)膜出血病變的檢出率具有重要的臨床價值。傳統(tǒng)彩色眼底照相(color fundus photography,CFP)已被廣泛應用于白內障術前的眼底檢查，但患者通常需要散瞳才能獲得較清晰的圖片，且單次拍攝只能獲得后極部45°范圍內的成像，若要觀察周邊視網(wǎng)膜情況則需要多次拍攝并拼圖[2]。超廣角激光掃描檢眼鏡(scanning laser ophthalmoscope,SLO)是新一代的視網(wǎng)膜檢測儀器，它以紅、綠兩種激光成像，具有成像快、分層掃描等優(yōu)點，可以在非接觸情況下實現(xiàn)200°視網(wǎng)膜成像[3]。這為眼科醫(yī)師在白內障術前更全面地評估視網(wǎng)膜情況提供了一種新的方法，然而臨床上尚缺乏兩種眼底成像技術在不同晶狀體混濁程度下對視網(wǎng)膜出血檢出情況的比較，因此，本研究擬對比傳統(tǒng)CFP與超廣角SLO在白內障術前對于該體征的檢出率。以期為臨床醫(yī)師選擇最佳的檢查設備提供參考，從而以最低的醫(yī)療成本為患者帶來最大的診斷和治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用診斷性試驗研究方法，收集2018年3月至2019年2月在深圳市眼科醫(yī)院接受白內障超聲乳化摘出聯(lián)合人工晶狀體(IOL)植入術的年齡相關性白內障患者204例360眼的臨床資料，其中男112例198眼，女92例162眼；年齡45～84(69.00±10.24)歲。所有患者術前均行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、視覺質量分析系統(tǒng)(optical quality analysis systemTMⅡ,OQASTMⅡ)、傳統(tǒng)CFP以及超廣角SLO等檢查；白內障術后1周行散瞳前置鏡檢查，必要時根據(jù)眼底出血特點選擇FFA或OCT檢查進一步確診。納入標準：(1)經(jīng)白內障科主任醫(yī)師確診需行手術治療的年齡相關性白內障患者；(2)按要求完成復診及隨訪且資料完整者。排除標準：(1)存在角膜斑翳、翼狀胬肉等影響角膜透明度的病變；(2)經(jīng)B超判定存在嚴重玻璃體混濁影響眼底成像者；(3)白內障術后1周仍存在角膜混濁、水腫；(4)白內障術后晶狀體后囊存在混濁者；(5)不能配合檢查者。本研究遵循赫爾辛基宣言，經(jīng)深圳市眼科醫(yī)院倫理委員會批準(批文號：2019041205)，所有受試者均自愿參與本研究，知曉研究目的和方法，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 晶狀體混濁程度分級所有患者均在白內障術前行OQASTMⅡ(西班牙Visiometrics S.L.公司)檢查獲得客觀散射指數(shù)(objective scatter index,OSI)。根據(jù)OSI評估晶狀體的混濁程度并進行分級[4-8]：OSI<1.0為正常眼；OSI 1.0～<4.0為早期白內障；OSI 4.0～<7.0為進展期白內障；OSI≥7.0為成熟期白內障。

1.2.2 傳統(tǒng)CFP及超廣角SLO檢查方法所有患者均在白內障術前經(jīng)散瞳后由同一位影像科醫(yī)師按照標準方法進行傳統(tǒng)CFP及超廣角SLO檢查；傳統(tǒng)CFP(TRC-NW6，日本拓普康公司)采用美國“糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療研究組(Early treatment diabetic retinopathy study,EDTRS)”推薦的方法，7個照相方位分別為：方位1：以視盤為中心，視盤中央與黃斑中心凹的距離為半徑畫圓，其后各方位均以此半徑依次畫圓為拍攝范圍；方位2：以黃斑為中心；方位3：黃斑顳側；方位4～7分別選擇與通過視盤中心的垂直線及通過視盤邊界上、下頂點的水平線相切的方位進行拍攝，自動拼圖后獲得后極部視網(wǎng)膜65°～75°的區(qū)域范圍[9]。超廣角SLO檢查(Daytona，英國歐堡公司)：以532 nm綠激光和633 nm紅激光同時掃描視網(wǎng)膜和脈絡膜，拍攝范圍為視網(wǎng)膜200°區(qū)域，獲得常規(guī)的“偽彩圖”。所有檢查均在1 d內完成，傳統(tǒng)CFP和超廣角SLO檢查對同一位患者雙眼檢查時間間隔均為 5 min。

1.2.3 圖像評估和定量分析眼底成像圖片質量評估參考國內魏文斌教授團隊制定的評分標準[10]，根據(jù)眼底圖片呈現(xiàn)視網(wǎng)膜重要解剖結構的完整性和成像亮度進行評分。具體如下：0分：視網(wǎng)膜所有細節(jié)均不清晰；1分：可見局部視網(wǎng)膜血管，但視盤顯示不清晰；2分：視盤及周圍血管顯示清晰，但黃斑上下血管弓顯示不完整；3分：黃斑上下血管弓顯示完整，但黃斑結構顯示不清楚；4分：黃斑結構可見，但整體成像暗或亮度不均勻；5分：整個視野視網(wǎng)膜顯示均清晰且成像亮度高。所有患者圖像資料均由兩位眼底病醫(yī)師盲法獨立閱片分析，兩種檢查方法檢出視網(wǎng)膜出血的代表圖見圖1。當有爭議時，由兩位醫(yī)師共同商議后決定。所有患者均在白內障術后1周由兩位具有豐富臨床經(jīng)驗的眼底病科醫(yī)師進行盲法獨立、交叉重復的全面散瞳后前置鏡檢查。從而對比在不同晶狀體混濁程度下，傳統(tǒng)CFP和超廣角SLO檢測出視網(wǎng)膜出血的符合率。檢出符合率=術前超廣角SLO病變檢出數(shù)或術前傳統(tǒng)CFP病變檢出數(shù)/術后1周相同部位視網(wǎng)膜出血確診數(shù)。

圖1 視網(wǎng)膜出血在傳統(tǒng)CFP(中間拼圖)與超廣角SLO中的影像學表現(xiàn) 視網(wǎng)膜出血在超廣角SLO“偽彩圖”中位置明確，邊界清晰，呈紅色出血病灶(白色箭頭)；超廣角SLO成像范圍相較傳統(tǒng)CFP更廣

1.2.4 白內障手術方法術前復方托吡卡胺滴眼液滴眼充分散大瞳孔，4 g·L-1鹽酸奧布卡因表面麻醉后由同一位手術醫(yī)師在1000～1100鐘位做角膜緣3.0 mm 隧道切口，于200鐘位透明角膜處做一輔助側切口，經(jīng)常規(guī)撕囊、劈核、超聲乳化后，植入IOL。術中需確保晶狀體皮質吸除干凈，后囊無混濁，從而不影響術后視網(wǎng)膜檢查。

2 結果

2.1 兩種眼底成像技術的圖片質量評分比較在不同晶狀體混濁程度下，超廣角SLO的圖片質量評分均高于傳統(tǒng)CFP，差異均具有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05),見表1。而隨著晶狀體混濁程度的加重，無論是超廣角SLO還是傳統(tǒng)CFP的圖片質量評分均降低，整體比較及兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。

表1 傳統(tǒng)CFP與超廣角SLO在不同晶狀體混濁程度下圖片質量評分比較

2.2 兩種眼底成像技術檢出視網(wǎng)膜出血例數(shù)比較透過不同混濁程度的晶狀體，與傳統(tǒng)CFP相比，超廣角SLO眼底成像可以檢出更多的視網(wǎng)膜出血，差異均具有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。見表2。

表2 不同晶狀體混濁程度下白內障術前視網(wǎng)膜出血眼數(shù)比較

2.3 兩種眼底成像技術視網(wǎng)膜出血檢出符合率比較經(jīng)白內障術后散瞳檢查確診，OSI為1.0～<4.0、4.0～<7.0、OSI≥7.0時視網(wǎng)膜出血分別有23眼、35眼、11眼。術前透過不同混濁程度的晶狀體，超廣角SLO的視網(wǎng)膜出血檢出符合率均高于傳統(tǒng)CFP：OSI 1.0～<4.0時，超廣角SLO、傳統(tǒng)CFP的視網(wǎng)膜出血檢出符合率分別為82.6%、47.8%(χ2=41.12)；OSI 4.0～<7.0時，超廣角SLO、傳統(tǒng)CFP的視網(wǎng)膜出血檢出符合率分別為57.1%、34.3%(χ2=30.63)；OSI≥7.0時，超廣角SLO、傳統(tǒng)CFP的視網(wǎng)膜出血檢出符合率分別為36.4%、18.2%(χ2=17.14)；差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。

2.4 兩種眼底成像技術對不同視網(wǎng)膜出血性疾病檢出眼數(shù)比較透過不同混濁程度的晶狀體，超廣角SLO對糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)(χ2=36.74，P<0.05)、視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion,RVO)(χ2=29.18，P<0.05)、年齡相關性黃斑變性(age-related macular degeneration,AMD)(χ2=30.37，P<0.05)、高血壓視網(wǎng)膜病變(hypertensive retinopathy,HR)(χ2=41.53，P<0.05)檢出例數(shù)均較傳統(tǒng)CFP多，差異均有統(tǒng)計學意義；兩者間視盤血管炎檢出眼數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=6.84，P>0.05)。見圖2。

圖2 傳統(tǒng)CFP與超廣角SLO在不同晶狀體混濁程度下視網(wǎng)膜出血性疾病檢出眼數(shù)比較 ***：P<0.001;**：P<0.01;#：P>0.05

3 討論

視網(wǎng)膜出血是眼底疾病的常見體征，部分典型的出血性改變甚至可以直接提示診斷和指導治療，例如DR、AMD、RVO、HR、視盤血管炎等[11]，而這些眼底疾病大多好發(fā)于老年人。老年患者的混濁晶狀體降低了視覺通路的通透性，也影響了臨床醫(yī)師對于視網(wǎng)膜的檢查，容易發(fā)生漏診和誤診。如果能在老年性白內障術前提高視網(wǎng)膜出血征象的檢出率，不僅有助于預判白內障術后的效果，更有益于眼底疾病的早發(fā)現(xiàn)和早治療。

歐堡超廣角SLO利用激光成像的原理，相比于直接或間接眼底鏡、三面鏡以及傳統(tǒng)CFP檢查，具有免散瞳、非接觸、成像快、圖像清、超廣角、景深大等優(yōu)點，在國外已被應用于DR[9]、早產兒視網(wǎng)膜病變、AMD等視網(wǎng)膜疾病的檢查[12-13]，可以較好地反映周邊視網(wǎng)膜的情況，但大部分的研究均沒有與傳統(tǒng)CFP進行對比，也沒有評估超廣角SLO在應用中所面對不同混濁晶狀體時的效用。隨著我國越來越多的醫(yī)療機構購買歐堡超廣角SLO，一些醫(yī)院已將該設備用于門診體檢或常規(guī)手術前的檢查，其中包括年齡相關性白內障手術。而超廣角SLO單次的檢查費用明顯高于傳統(tǒng)CFP，因此在面對不同混濁程度的白內障時，如何選用最“物美價廉”的檢查儀器增加白內障術前眼底疾病的陽性檢出率值得探討。

本研究發(fā)現(xiàn)，超廣角SLO所獲得的眼底清晰照片的數(shù)量明顯多于傳統(tǒng)CFP。并且通過這些眼底圖片，超廣角SLO檢出視網(wǎng)膜出血的符合率也明顯高于后者。這些優(yōu)勢與超廣角SLO自身的檢測原理有關，一方面它使用的是激光成像，可以透過混濁的晶狀體快速捕獲后極部視網(wǎng)膜信息；另一方面，利用其超廣角成像的特點，又可以獲得后極部以外，直至周邊視網(wǎng)膜200°范圍的所有信息。而傳統(tǒng)CFP一次檢查只能獲得約后極部視網(wǎng)膜45°范圍的信息，雖然可以通過變動檢查眼位及拼接圖片獲得部分周邊視網(wǎng)膜情況，但檢查時間較長，獲得的檢出結果也不甚理想。因此，對于一些早期視網(wǎng)膜病變，如DR、HR等它們的出血病灶通常散發(fā)、位于眼底周邊部，及一些具有特征性出血改變的視網(wǎng)膜疾病，如RVO、AMD等，超廣角SLO也能憑借成像廣和更強的穿透性獲得較好的檢出效能。

本研究表明，超廣角SLO相對傳統(tǒng)CFP在混濁晶狀體中可以提高視網(wǎng)膜出血的檢出率，但我們也發(fā)現(xiàn)隨著晶狀體混濁程度的加重，尤其是重度白內障期，超廣角SLO對于視網(wǎng)膜出血的檢出率也明顯降低，甚至出現(xiàn)誤診?？赡芘c以下因素有關：晶狀體混濁程度加重導致拍攝周邊視網(wǎng)膜時光線量減少，病變識別率降低；拍攝光源透過睫毛、角膜、混濁晶狀體間隙可因折射、反射形成類圓形“偽影”，遮蓋部分視網(wǎng)膜出血灶，甚至也會被誤認為出血。此外，超廣角SLO成像為“偽彩圖”，深層出血病灶可表現(xiàn)為黑色斑點狀，易與一些視網(wǎng)膜色素上皮的改變或色素痣混淆而導致誤診[14]。因此，在臨床實際應用中如何選擇合適的術前視網(wǎng)膜檢查儀器，應該綜合考慮上述因素，同時還應考慮到超廣角SLO的檢查費用遠遠高于傳統(tǒng)CFP等。我們建議對于早期、進展期年齡相關性白內障患者可以優(yōu)先選擇超廣角SLO檢查，但對于重度白內障患者則需要斟酌選擇視網(wǎng)膜的評估方法。

綜上所述，本研究證實超廣角SLO可以被用于年齡相關性白內障術前的視網(wǎng)膜檢查，與傳統(tǒng)CFP相比，超廣角SLO可以提高視網(wǎng)膜出血的檢出率以及增加視網(wǎng)膜出血性疾病的檢出量，是一種有效的檢查方法，它可以提升眼科醫(yī)師的工作效率，降低漏診率。同時也有助于預估患者白內障術后的視力以及防止眼底出血性疾病的進展，減少不必要的醫(yī)療糾紛。本研究的不足之處在于納入視網(wǎng)膜出血的樣本數(shù)較少，對出血檢出的部位也未能進行詳盡地歸類。未來仍需擴大樣本量對白內障術前的視網(wǎng)膜出血甚至更多其他眼底改變體征進行深入的研究，以便更好地將超廣角SLO應用于臨床眼病篩查。