王慧嫻 李文靜 孫秋萍 高曉唯

中心孔型植入式透鏡(implantable collamer lens，ICL)具有良好的安全性、穩(wěn)定性及可預測性[1-3]，越來越受到患者的青睞。急性高眼壓是ICL植入術后早期最嚴重的并發(fā)癥，其常見原因為ICL選擇過大、拱高過高以及手術中黏彈劑殘留[4]。拱高是評價ICL植入術后一個重要的安全性指標，拱高過高引起虹膜前移，易發(fā)生瞳孔阻滯，從而導致眼壓增高甚至虹膜功能失常。目前國內外許多研究人員十分關注影響拱高的相關因素，也對如何獲得理想拱高進行了探討[5-8]，但是術后仍存在相當比例的非理想拱高患者。本研究探討植入前免黏彈劑單切口中心孔型ICL植入術以及不同術后拱高對患者術后早期高眼壓的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料為回顧性病例分析。收集2017年2月至2018年7月在我院就診，接受植入前免黏彈劑單切口中心孔型ICL植入術且隨訪資料齊全的近視患者74例145眼的臨床資料。按照術后OCT測量的拱高大小分為低拱高組[100～250(186.2±35.7)μm]、中拱高組[>250～750(483.3±109.1)μm]和高拱高組[>750～900(816.9±36.7)μm]；其中低拱高組24例47眼，男11例21眼，女13例26眼；中拱高組31例60眼，男14例28眼，女17例32眼；高拱高組19例38眼，男10例20眼，女9例18眼。本研究所有患者均植入STAAR公司生產(chǎn)的EVO Visian ICL。術前3組患者年齡、球鏡度、柱鏡度、等效球鏡度、角膜厚度差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)，具有可比性。高拱高組患者白到白距離高于其他兩組。見表1。

表1 各組患者術前一般資料

1.2 納入和排除標準納入標準：(1)年齡18～45歲；(2)屈光度數(shù)穩(wěn)定2 a以上；(3)前房深度≥ 2.8 mm，排除淺前房、窄房角，角膜內皮細胞密度≥2000個·mm-2；(4)術前眼壓<21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)；(5)術前對手術有合理的預期值且充分理解手術可能的并發(fā)癥。排除標準：(1)瞳孔直徑>7.5 mm；(2)合并其他眼部疾病；(3)屬于瘢痕體質或患有全身膠原性疾病等；(4)術前患有原發(fā)性青光眼及各種原因引起的眼壓>21 mmHg。

1.3 方法

1.3.1 檢查方法所有患者均于術前進行常規(guī)眼科檢查。使用裂隙燈顯微鏡(日本TOPCON 公司)行眼前節(jié)、眼后節(jié)檢查，非接觸性眼壓計(日本TOPCON 公司)測量眼壓，自動電腦驗光儀(日本NIDEK 公司)測量患者球鏡度、柱鏡度，角膜地形圖Pentacam(德國OCULUS公司)測量白到白距離、角膜厚度、前房深度、前房角，OCT(德國Cirrus公司)行黃斑、視盤、房角檢查，超聲生物顯微鏡(中國W-3200 UBMScan)測量拱高、前房角。

使用德國蔡司Cirrus HD-OCT 5000獲取患者術后拱高。囑被檢查者取坐位，下頜置于下頜托上，調整眼部位置，受檢者注視瞄準光，調整焦距直到虹膜明確對焦，使用控件進行粗調，移動下頜托，直到人工晶狀體與自身晶狀體同時出現(xiàn)在視野中為止，將掃描界面對準瞳孔中心位置，進行掃描。由同一技術人員測量ICL 中央后表面和自身晶狀體前囊表面的垂直距離3次，取平均值。由全軍眼科中心近視治療中心技術人員定期復查拱高、眼壓、前房深度、前房容積、前房角等的變化。觀察3組患者隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況，檢查時間點包括術前和術后2 h、1 d、1 周、1個月、3個月、6個月、1 a。

1.3.2 手術方法所有患者手術均由同一位經(jīng)驗豐富的手術醫(yī)師完成。術前常規(guī)清潔術眼并充分散瞳，鹽酸丙美卡因滴眼液球結膜表面麻醉后常規(guī)消毒鋪巾，ICL裝載時裝載倉內使用少量黏彈劑，人工晶狀體正面向上放在裝載倉內，將裝載頭卡入推注器內，沖洗結膜囊后沿角膜緣顳側做一2.8 mm角膜隧道切口，制作切口時盡量減少房水滲出，在ICL植入前前房內不注入黏彈劑，推注器前段管口緩慢置入角膜隧道切口，稍用力頂住切口，起到密閉角膜隧道切口、維持前房深度的作用，緩慢將V4c-ICL推入前房，人工晶狀體自然展開后，在ICL前表面注入 0.3 mL 黏彈劑形成前房，用調位鉤將人工晶狀體的腳襻植入虹膜后睫狀溝內，調節(jié)人工晶狀體至光學中心居中(散光型ICL還需要調節(jié)散光軸向)，用BSS灌洗液沖洗置換黏彈劑，水密角膜切口。術畢，將抗生素眼膏涂至結膜囊，用敷料遮蓋術眼。術后采用鹽酸左氧氟沙星滴眼液、普拉洛芬滴眼液以及妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，均每天4次，持續(xù)1周。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示。對3組患者術前年齡、球鏡度等基本資料進行方差分析；3組手術前后的眼壓數(shù)據(jù)進行球形檢驗、兩因素重復測量方差分析。檢驗水準：α=0.05。

2 結果

2.1 術后并發(fā)癥情況3組患者在術中及術后1 a的隨訪過程中有4眼ICL晶狀體表面發(fā)生少量色素顆粒附著(低拱高組1眼、中拱高組2眼、高拱高組1眼)，但均對視力無影響；低、中、高拱高組在術后1周均有個別患眼出現(xiàn)高眼壓(低拱高組1眼、中拱高組3眼、高拱高組2眼)；所有患眼隨訪期間均未出現(xiàn)房角狹窄(術后所有患眼前房角均 > 20°)、瞳孔阻滯、前房炎癥反應、色素播散、ICL偏位、前囊膜混濁及白內障等嚴重并發(fā)癥。

2.2 三組患者手術前后的前房參數(shù)比較術后1周，3組患者前房深度、前房容積以及前房角均小于術前，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)；術前高拱高組、中拱高組患者前房深度比低拱高組更深，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。見表2。

表2 三組患者手術前后的前房參數(shù)

2.3 三組患者手術前后眼壓的比較術前低拱高組眼壓為14～21(18.2±1.4)mmHg,中拱高組為13～21(17.5±1.8)mmHg,高拱高組為13～21(17.9±2.0)mmHg，三組術前眼壓差異無統(tǒng)計學意義(F= 1.421，P>0.05)。數(shù)據(jù)不服從球形假設(P<0.05)，各個時間點的眼壓差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，時間和分組無交互作用(P>0.05)，即不同時間的眼壓與拱高無協(xié)同作用。組間效應檢驗，3組不同拱高組間眼壓變化差異無統(tǒng)計學意義(F=0.332，P>0.05)。

3 討論

目前，ICL植入術因其矯正范圍廣、術后效果穩(wěn)定、具備可逆性、避免切削角膜、術后視覺質量佳等，躍進主流屈光手術方式[9-10]。ICL術后再次手術的原因中，眼壓升高排第4位，約占患者總人數(shù)的0.79%[11]。近年來隨著ICL的改良，術式的優(yōu)化，手術技術的提高以及對ICL術后并發(fā)癥防范意識的增強，ICL植入術后并發(fā)癥的發(fā)生率已大大降低。

黏彈劑被廣泛應用于各類眼科手術中，在有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術中，黏彈劑可有效保護角膜內皮與晶狀體前囊，維持瞳孔散大，減少眼壓波動，有利于調整ICL到位。但使用不當會導致術后植入體周圍色素沉積、TASS綜合征以及術中沖洗耗時等問題，術中殘留的黏彈劑可能機械性阻塞小梁網(wǎng)，甚至引起瞳孔阻滯，導致急性閉角型青光眼發(fā)作。這是造成ICL術后早期急性高眼壓的主要原因[12]，最終可引起瞳孔散大、神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，因此減少術中黏彈劑的使用可以降低以上風險。相比于3.0 mm主切口和單輔助切口或雙輔助切口植入手術，本研究采用的是植入前無黏彈劑單切口植入手術。本術式采用2.8 mm切口，在ICL晶狀體植入前不再使用黏彈劑。因此植入ICL后晶狀體后方無黏彈劑存留，有效減少了黏彈劑殘留的風險，且大大減少了黏彈劑沖洗時間，使手術耗時減少，從而有效減少了術后早期發(fā)生高眼壓的風險。但需要注意的是，選擇此手術的醫(yī)生應該接受嚴格培訓，熟練后方可操作。杜改萍等[13]研究發(fā)現(xiàn)，ICL植入術后早期高眼壓發(fā)生率高達14.3%，而本研究ICL植入術后早期(2 h、1 d)3組患者均未出現(xiàn)高眼壓，因此ICL植入前免黏彈劑單切口植入術可有效預防術后早期高眼壓。

雖然3組患者手術前后各時間點眼壓均無差異，但本研究發(fā)現(xiàn)，低、中、高拱高組在術后1 周存在個別患者眼壓升高，分析這可能與術后使用妥布霉素地塞米松眼液引起激素敏感而使眼壓增高有關。由于本研究所有患者手術用時短、操作輕，術后反應輕，所用激素量較少、用藥時間短，未引起較多患者眼壓升高。

拱高是指 ICL 中央后表面和自身晶狀體前囊表面的最大垂直距離。謝秀麗等[14]報道了9例10眼患者因ICL植入術后拱高過高行ICL置換；Zeng等[15]報道了16眼(8眼拱高過高、8眼拱高過低)ICL植入術后行ICL置換。但在評估ICL植入術安全性時，不能單純憑借拱高的高低加以評判，應充分結合患者前房深度、前房容積、前房角大小等因素。本次我們提出在行ICL植入術時，應注意以下幾點[16]：嚴格把握手術指征，排除前房深度<2.8 mm、窄房角的患者；術中操作輕柔，減少對虹膜組織的刺激，最大程度減輕炎癥反應；術后根據(jù)患者眼部病情，盡量減少糖皮質激素類藥物使用的劑量和時間；督促患者早期及時復查隨訪，嚴密監(jiān)測眼壓，一旦有高眼壓發(fā)生傾向，應及時停用藥物，降低激素性青光眼發(fā)生的概率。

本研究我們還發(fā)現(xiàn)，高拱高組患眼術前前房深度比低拱高組深，分析原因可能與選擇臨界型號的ICL晶狀體時，參考了前房深度這個指標有關。這造成了較大前房深度患者容易出現(xiàn)高拱高，而小前房深度患者易出現(xiàn)低拱高。植入ICL后，3組前房深度、前房容積、前房角均減小，這與其他研究結果相一致[17-18]。“非理想拱高”不能一概而論，需考慮患者實際情況，如前房角、前房深度的大小，如淺前房高拱高患者需特別關注術后前房角情況。本研究所有患者前房深度均≥2.8 mm，>750～900 μm“非理想拱高”的患者在隨訪過程中均未造成窄房角、高眼壓等并發(fā)癥。