趙佳瑋 王相寧 吳強

高度近視是孔源性視網(wǎng)膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment，RRD)最常見的危險因素之一。近視引起的RRD約占所有RRD的79.2%，其中一半為高度近視。RRD常導致患者視力下降，是嚴重的致盲性眼病之一。目前其治療主要是通過鞏膜扣帶術和玻璃體切割術，但是，患者術后常并發(fā)一過性或者持續(xù)性的高眼壓，導致術后視力下降，并影響患者的預后[1-3]。本研究回顧性分析2010年1月至2017年8月收治的高度近視伴發(fā)RRD行手術治療患者的資料,以了解高度近視伴發(fā)RRD術后高眼壓的發(fā)生率和特點,并進行相關危險因素的分析,對指導臨床預防及治療術后高眼壓，以及改善患者預后都有重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2010年1月至2017年8月因高度近視伴發(fā)RRD于上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院接受手術治療的患者進行回顧性分析。本研究的納入標準:(1)屈光度大于-6.0 D和(或)眼軸長度大于26 mm[4]；(2)術中明確診斷RRD；(3)所有患者前房角均為寬角,中央前房深度 2 CT 以上,眼壓均<21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)；(4)無其他眼部手術史；(5)自愿簽署手術同意書。排除標準:(1)既往有眼底手術史；(2)既往有青光眼、糖尿病視網(wǎng)膜病變等影響視功能的疾??；(3)術眼角膜厚度大于550 μm，可能對術后眼壓測量造成影響。本研究共納入51例51眼患者，年齡為(49.69±13.69)歲，其中男32例32眼、女19例19眼；右眼23眼，左眼28眼；術前視力為眼前手動至 0.8，其中<0.1者34眼，≥0.1者17眼。所有患者等效球鏡度數(shù)為(-9.74±3.07)D，眼軸長度為(28.51±1.90)mm?；颊甙l(fā)病時間為1 d～6個月。

1.2 方法所有患者入院后根據(jù)客觀驗光檢查獲得患眼屈光狀態(tài)，并測得最佳矯正視力。同時進一步完善眼壓測量，裂隙燈檢查，散瞳后行三面鏡檢查明確裂孔位置及視網(wǎng)膜脫離范圍；行眼部B超、IOLMASTER、光學相干斷層掃描(OCT)、眼底照相及角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)等相關輔助檢查，同時根據(jù)全身檢查結(jié)果排除手術禁忌證。

所有患者術前均預防性使用左氧氟沙星滴眼液至少3 d，均由本院同一位醫(yī)師行手術治療。手術當天予復方托吡卡胺滴眼液散瞳至瞳孔直徑為6～8 mm。最終術式的選擇需根據(jù)患者年齡、裂孔大小和位置，以及視網(wǎng)膜脫離的范圍決定，患者年齡相對較小，裂孔位置靠近周邊部，脫離面積小者建議行鞏膜外加壓術；而患者年齡相對大，裂孔位置靠近后極，裂孔較大或多發(fā)孔，合并增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(PVR)時則選擇標準三通道經(jīng)睫狀體平坦部23G玻璃體切割術，根據(jù)術中視網(wǎng)膜情況完成剝膜、眼內(nèi)電凝、激光光凝、重水注入、C3F8置換或硅油注入等相關操作。同時根據(jù)晶狀體狀態(tài)決定是否行超聲乳化吸出。所有患者術后常規(guī)運用局部抗炎、預防感染、散瞳等對癥治療，術后每天行視力、眼壓以及裂隙燈檢查，必要時行眼科B超或OCT等檢查，并記錄檢查結(jié)果。采用非接觸型眼壓計測量患者眼壓,測量3次取均值,若大于25 mmHg即視為高眼壓。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行分析。研究中計量資料經(jīng)檢驗后符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標準差表示。運用Fisher確切概率法比較兩種手術后出現(xiàn)高眼壓的發(fā)生率，運用多元線性回歸比較高眼壓與術前不同患者各類指標之間的關系，并運用Fisher確切概率法比較23G玻璃體切割術中不同填充物出現(xiàn)高眼壓的發(fā)生率。檢驗水準：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 術后發(fā)生高眼壓的基本情況51例患者經(jīng)過手術治療后，術后1周內(nèi)出現(xiàn)高眼壓共12例，其中有7例在術后第1天出現(xiàn)眼壓升高，2例在術后第2天出現(xiàn)眼壓升高，另外3例術后眼壓升高分別出現(xiàn)于術后第3天、第4天以及第7天。應用鞏膜外加壓術的13例患者中出現(xiàn)高眼壓3例；應用23G玻璃體切割術的38例患者中術后短期眼壓升高9例。兩種不同手術方式術后高眼壓的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.964)。經(jīng)過降眼壓對癥治療，12例患者在高眼壓發(fā)生后的5 d內(nèi)眼壓均恢復正常；其中11例患者根據(jù)眼壓情況加用局部降眼壓藥物治療后眼壓恢復正常，1例患者加用藥物治療效果不明顯后予部分硅油取出術，術后眼壓恢復正常。

2.2 術后高眼壓影響因素的多元線性回歸分析鞏膜外加壓術的患者中，術前存在PVR與術后發(fā)生高眼壓有關(P=0.02)，而性別、年齡、眼別、病程、屈光度、眼軸長度以及是否存在糖尿病與術后發(fā)生高眼壓均無相關性；23G玻璃體切割術的患者中，術前存在PVR、術中激光點數(shù)與術后發(fā)生高眼壓均有關(P=0.027、0.040)，而性別、年齡、眼別、病程、屈光度、眼軸長度、是否存在糖尿病以及術中填充物類型與術后發(fā)生高眼壓均無相關性。見表1。

表1 各類因素與高眼壓發(fā)生間的相關性分析結(jié)果

2.3 23G玻璃體切割術中運用不同填充物對眼壓的影響23G玻璃體切割術患者根據(jù)術中填充物進行分組(填充C3F8患者和填充硅油患者)，在16例術中填充C3F8的患者中，術后出現(xiàn)高眼壓6例，其發(fā)生率為35.7%，而在22例術中填充硅油的患者中，術后出現(xiàn)高眼壓3例，其發(fā)生率為13.6%，但兩組患者高眼壓的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.088)。

3 討論

本研究中51例患者術后1周內(nèi)出現(xiàn)高眼壓12例，其中在應用鞏膜外加壓術的13例患者中出現(xiàn)了3例，應用23G玻璃體切割術的38例患者中9例術后短期眼壓升高。原發(fā)性RRD手術并發(fā)癥的Meta分析結(jié)果顯示[5-6]，鞏膜外加壓術后高眼壓發(fā)生率為6%～13%，玻璃體切割術后高眼壓的發(fā)生率為 6%～32%。本研究中術后高眼壓發(fā)生率較高，可能原因為：本研究對象均為高度近視患者，其眼球結(jié)構(gòu)改變以及手術難度的增加可能與術后出現(xiàn)高眼壓有關。本研究中12例患者在高眼壓發(fā)生后的5 d內(nèi)，通過對癥治療后最終眼壓均恢復正常。

本研究中在鞏膜外加壓術的患者中，術前存在PVR與術后發(fā)生高眼壓有關(P=0.02)；在23G玻璃體切割術的患者中，術前存在PVR、術中激光點數(shù)與術后發(fā)生高眼壓有關(P=0.027、0.040)。而其他因素，如性別、年齡、眼別、病程、屈光度、眼軸長度、是否存在糖尿病以及術中填充物種類與術后發(fā)生高眼壓均無相關性。術前存在PVR與術后高眼壓的發(fā)生有關。沈麗萍等[7]研究指出，原發(fā)病伴隨PVR C2期以上是術后出現(xiàn)高眼壓的危險因素。此外，在23G玻璃體切割術中，術中激光點數(shù)也與術后發(fā)生高眼壓有一定關系。有相關研究[8-9]證實，視網(wǎng)膜光凝會增加術后早期高眼壓的風險。因此，術前伴PVR以及術中行范圍較廣的視網(wǎng)膜光凝的患者需要在術后密切觀測其眼壓情況。此外，本研究中伴高度近視的RRD患者術后出現(xiàn)高眼壓的發(fā)生率相對較高，但術前屈光度以及眼軸長度與術后發(fā)生高眼壓之間無相關性，則提示我們不能僅僅依靠患者屈光度以及眼軸長度來判斷最終眼壓情況。

本研究還將23G玻璃體切割術患者根據(jù)術中填充物進行分組，填充C3F8的患者術后出現(xiàn)高眼壓的發(fā)生率為35.7%，而填充硅油的患者術后出現(xiàn)高眼壓的發(fā)生率為13.6%，但兩組高眼壓的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.088)。術中填充膨脹氣體或者硅油進入玻璃體內(nèi)后，可以引起晶狀體以及虹膜膈前移導致瞳孔阻滯，或后房的氣體或硅油頂壓虹膜致使房角關閉，均為術后發(fā)生高眼壓的原因。以往也有研究[10-12]證實經(jīng)玻璃體切割術后，填充膨脹氣體較填充硅油術后早期的高眼壓發(fā)生率較高。本研究中，填充C3F8患者術后高眼壓的發(fā)生率明顯高于填充硅油的患者。

綜上所述，高度近視伴發(fā)RRD的患者術后早期高眼壓的發(fā)生率與術前存在PVR以及術中視網(wǎng)膜激光光凝的程度有相關性，填充C3F8相較于填充硅油術后早期高眼壓的發(fā)生率較高。存在這些因素的高度近視伴發(fā)RRD的患者需要在術后早期密切監(jiān)測眼壓情況，并及時進行對癥治療。本研究的不足之處：(1)未對納入患者PVR進行分級以及視網(wǎng)膜脫離范圍以及裂孔大小、位置進行分析；(2)未與沒有伴有高度近視的RRD患者進行比較。因此，未來需要一項更大樣本量、前瞻性以及對照性的研究繼續(xù)探究以及證實本研究結(jié)果。