毛瑞敏 付靜（通訊作者）

(聊城市中醫(yī)醫(yī)院 山東 聊城 252000）

中醫(yī)學(xué)是一門具有獨特理論體系，重視臨床實踐和經(jīng)驗積累的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，其中中醫(yī)婦科學(xué)是與其他學(xué)科關(guān)系密切，相互滲透，但又有其特殊性，根據(jù)近年來對中醫(yī)臨床專業(yè)畢業(yè)生的追蹤質(zhì)量調(diào)查，學(xué)生的臨床工作能力不佳。特別是中醫(yī)的辨證思維和基本技能不足以勝任臨床工作。中醫(yī)畢業(yè)生存在嚴(yán)重的“西化”現(xiàn)象，無法更好地反映中醫(yī)人員診療疾病的優(yōu)勢和特點。目前在臨床教學(xué)中仍沿用傳統(tǒng)教學(xué)方法，降低了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性，學(xué)生的動手能力較差，制約了學(xué)生自主創(chuàng)新和解決實際問題的能力，我科近年來在臨床教學(xué)中開展以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)，結(jié)合教學(xué)門診及病例討論“1＋1”教學(xué)模式，研究和探討影響中醫(yī)婦科臨床教學(xué)質(zhì)量的原因，提高中醫(yī)婦科臨床教學(xué)質(zhì)量，以獲得更好的臨床教學(xué)效果。

1.資料與方法

1.1 研究對象

將我院2018年6月—2019年6月在婦科實習(xí)醫(yī)師64人，隨機納入實驗組、對照組，每組各32人，每2～3人分為一小組，每組由1名帶教經(jīng)驗豐富的臨床教師帶教，實驗組進(jìn)行以問題為導(dǎo)向的“1＋1”教學(xué)方法，教師均需參加本科制定的教學(xué)模式的培訓(xùn)，對照組實施傳統(tǒng)臨床帶教方法，兩組學(xué)生在性別、年齡、受教育程度等方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 實驗組教學(xué)模式 根據(jù)臨床實習(xí)要求將婦科臨床教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行合理整合。選擇婦科臨床常見病及多發(fā)病為典型病例，由本科教研室全體帶教老師進(jìn)行集體討論，后編寫病例，其中隱含問題，與實習(xí)學(xué)生入科后發(fā)放，同時要求學(xué)生在查閱相關(guān)資料，共同討論臨床教師提供的病案，并根據(jù)病案各自提出問題并集中討論，最后形成相對統(tǒng)一的答案.帶教老師應(yīng)指導(dǎo)討論的要點，如問診內(nèi)容、診斷、鑒別診斷、體格檢查及相關(guān)的輔助檢查等。其中門診實習(xí)2周，最后以教學(xué)模擬門診實戰(zhàn)中由學(xué)生闡述門診病歷的臨床特點，門診診斷、中西醫(yī)診斷依據(jù)以及采用的治療方案；病房教學(xué)2周，最后以病例討論的形式讓學(xué)生提出問題，展開討論。

1.2.2 對照組帶教方法 實習(xí)學(xué)生每日跟隨帶教老師門診或病房實習(xí)，采用教師講、學(xué)生聽的傳統(tǒng)帶教方法，根據(jù)教學(xué)要求參加科室講座、病例討論或教學(xué)查房。

1.3 評價方法

采用山東中醫(yī)藥大學(xué)微型臨床演練評估（Mini-CEX）評分、臨床教學(xué)滿意度調(diào)查、出科理論考核（科室按照教學(xué)大綱設(shè)計試卷）共同評估教學(xué)效果，設(shè)計滿意度調(diào)查表，調(diào)查項目包括教學(xué)能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、診療思維和醫(yī)患溝通、實踐操作機會、危重病人搶救、病例文檔修改、臨床技能掌握能力、出科考試團(tuán)隊協(xié)作能力等。滿意（2分），一般（1分），不滿意（0分）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 Mini-CEX評分 結(jié)果顯示，實驗組學(xué)生各項評分均優(yōu)于對照組，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組學(xué)生出科各項評分比較（±s，分）

表1 兩組學(xué)生出科各項評分比較（±s，分）

項目 實驗組（n=32） 對照組（n=32）醫(yī)療面談/病史采集 5.411±0.412 4.411±0.427體格檢查 5.120±0.241 4.591±0.241人文關(guān)懷/醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 5.400±0.530 4.400±0.530 Mini-CEX 中西醫(yī)診治 5.782±0.491 4.778±0.607評分 醫(yī)患溝通 5.778±0.368 4.576±0.317組織效能 5.809±0.496 4.984±0.380整體表現(xiàn)/臨床勝任力 6.029±0.423 4.878±0.448

2.2 學(xué)生滿意度評分

實驗組在教學(xué)方法、教學(xué)能力、臨床操作自信心、診療思維和醫(yī)患溝通、自主獲得知識能力、技能培訓(xùn)、出科考試等方面的滿意度評分均高于對照組。差異有統(tǒng)計學(xué)意義。（P＜0.05）。見表2。

表2 學(xué)生滿意度評分（±s，分）

表2 學(xué)生滿意度評分（±s，分）

調(diào)查項目 實驗組（n=32） 對照組（n=32）教學(xué)方法 1.63±0.43 1.33±0.48教學(xué)能力 1.69±0.49 1.23±0.46臨床操作自信心 1.55±0.36 1.34±0.42診療思維和醫(yī)患溝通 1.61±0.35 1.40±0.31自主獲得知識能力 1.39±0.50 1.25±0.45危重病人搶救 1.55±0.43 1.36±0.31實踐操作機會 1.59±0.41 1.34±0.36技能培訓(xùn) 1.57±0.49 1.33±0.35出科考試 1.44±0.37 1.22±0.34

2.3 出科理論考核

實驗組出科理論考試成績高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組出科理論考試成績比較（±s，分）

表3 兩組出科理論考試成績比較（±s，分）

評價項目 實驗組（n=32） 對照組（n=32）理論考核成績 82.8±7.02 77.6±6.46實踐操作評分 87.1±5.13 75.9±6.21

3.討論

臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)院校學(xué)生從學(xué)生到獨立行醫(yī)的一個重要學(xué)習(xí)過度階段，是培養(yǎng)學(xué)生臨床實踐能力及中醫(yī)思維能力的重要階段。實習(xí)的成敗對事業(yè)的成功與否影響巨大。而辨證論治是中醫(yī)的靈魂，需要完整的臨床數(shù)據(jù)的選取，比較，分析和歸納四個階段。強化問題思維訓(xùn)練對提學(xué)生臨床診斷、掌握治療方法和辨證分析至關(guān)重要。傳統(tǒng)的臨床帶教往往是以臨床教師為中心，學(xué)生主體地位不顯著，導(dǎo)致學(xué)生主動性積極性不高。而以問題為導(dǎo)向的“1＋1”教學(xué)模式的優(yōu)勢在于以學(xué)生為中心，首先入科時向?qū)W生提出問題，在門診或病房實習(xí)過程中，圍繞具體臨床問題，查閱文獻(xiàn)，獨立思考，最后在帶教老師的參與下，以小組討論為主要形式，圍繞具體門診或病房病例的病因病機、辨證施治等問題進(jìn)行討論和學(xué)習(xí)，將教學(xué)門診和病例討論貫穿于婦科實習(xí)期間，讓學(xué)生真實置于具體解決真實病例問題的情境中，使學(xué)生從被動的學(xué)習(xí)中解脫出來并學(xué)會主動地參與，通過以上方式不斷的強化中醫(yī)思維能力，提高學(xué)生獨立臨證能力。實踐證明，以問題為導(dǎo)向的“1+1”臨床教學(xué)模式在中醫(yī)婦科教學(xué)臨床帶教中的模式的改革可以使學(xué)生初步掌握中醫(yī)婦科的臨床診斷和中醫(yī)治療方法，以及鍛煉提高學(xué)生的臨床中醫(yī)思維能力。但是養(yǎng)成思維習(xí)慣，提高獨立臨證能力需要一個循序漸進(jìn)的過程，仍需要反復(fù)的臨床實踐及鍛煉。

實施“1+1臨床教學(xué)法”改善了師生之間的溝通和信任，使學(xué)生可以更多地了解實習(xí)的內(nèi)容和學(xué)習(xí)過程，并確保按時完成課程。學(xué)生的工作熱情和工作能力與帶教老師的教學(xué)方法息息相關(guān)。因此，教師要以問題為引導(dǎo)，提高學(xué)生的理論素養(yǎng)和實踐技能，提高學(xué)生分析問題，解決問題并獨立工作的能力。

調(diào)查問卷表明，新的教學(xué)方法對解決學(xué)生動手機會減少、動手能力差等方面可能是一個比較好的解決辦法。婦產(chǎn)科是一個相對特殊的工作場所。所有患者均為女性?？紤]維護(hù)女性隱私權(quán)，學(xué)生會發(fā)現(xiàn)很難獲得患者的同意以選取病史或進(jìn)行診療。實驗組的學(xué)生在臨床工作中與患者溝通沒有明顯障礙，這也提高了患者的認(rèn)同感，增加了學(xué)生受訓(xùn)機會和語言機會，使學(xué)生能夠更多地參與臨床工作。因此，實驗組的臨床操作自信心、診療思維和醫(yī)患溝通、自主獲得知識能力、技能培訓(xùn)的表現(xiàn)均高于對照組。兩組的理論考核得分有統(tǒng)計學(xué)差異。問卷中的實驗組帶教老師協(xié)助調(diào)查問卷表明，學(xué)生對帶教老師教學(xué)的有效性感到滿意。從側(cè)面說明了以問題為導(dǎo)向的“1+1”臨床教學(xué)模式在中醫(yī)婦科教學(xué)臨床帶教中的教學(xué)效果。

綜上所述，以問題為導(dǎo)向的“1+1”臨床教學(xué)模式在中醫(yī)婦科教學(xué)臨床實際教學(xué)中取得了較好的效果。有效地解決了中醫(yī)專業(yè)學(xué)生中醫(yī)辨證思維和基本技能不足，臨床工作能力不佳的問題，這種教學(xué)方式實現(xiàn)了教學(xué)目的，提高了學(xué)生的辨證思維和診療能力，更能適應(yīng)將來的工作崗位。 因此，這種教學(xué)優(yōu)于傳統(tǒng)的中醫(yī)婦科專業(yè)學(xué)生教學(xué)方法，值得在實踐教學(xué)中應(yīng)用。