翁韻 張燕香 王玨 余震（通訊作者）

（同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院教學(xué)辦公室 上海 200072）

臨床住院醫(yī)師的培訓(xùn)是畢業(yè)時(shí)進(jìn)行的教育方式，指在學(xué)生于學(xué)校的學(xué)業(yè)基本結(jié)束時(shí)，實(shí)施的規(guī)范化、系統(tǒng)化的培訓(xùn)，旨在提高學(xué)生的臨床工作能力和職業(yè)道德素養(yǎng)[1]。要求醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)療服務(wù)中的相關(guān)理論知識(shí)、操作技能及思維能力進(jìn)行掌握，逐漸過(guò)渡到合格臨床醫(yī)學(xué)人才的過(guò)程，為參與到臨床的工作和后期高級(jí)臨床醫(yī)師建立堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。臨床醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程對(duì)醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)不可或缺，所以，保證培訓(xùn)的工作和教育質(zhì)量是建設(shè)醫(yī)院人才隊(duì)伍的關(guān)鍵[2]。本次研究基于上述背景，現(xiàn)探討現(xiàn)存的培訓(xùn)中的問(wèn)題，并制定對(duì)應(yīng)的解決方式，規(guī)整、詳述見(jiàn)下。

1.資料及方法

1.1 一般資料

本研究以我院2018級(jí)、2019級(jí)規(guī)培學(xué)員為調(diào)查對(duì)象。對(duì)其分發(fā)300調(diào)查問(wèn)卷份，所有醫(yī)學(xué)生均自愿參加調(diào)查，當(dāng)日發(fā)放，次日進(jìn)行回收，回收問(wèn)卷270份，回收率90.00%，本科生153人，研究生117人，其中男性173人，女性97人。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 培訓(xùn)制度和考核體制的完善度

對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的規(guī)章制度是否健全的調(diào)查中，在收到問(wèn)卷回訪的270例醫(yī)學(xué)生選擇“健全”的人數(shù)為57人（21.11%）、選擇“基本健全”的人數(shù)為178人（65.93%）、選擇“不健全”為25人（9.26%），該調(diào)查結(jié)果顯示，僅21.11%認(rèn)定現(xiàn)有制度尚且健全，87.04%認(rèn)為基本健全/不夠健全，說(shuō)明需要完善相關(guān)規(guī)章制度。對(duì)培訓(xùn)的考核和評(píng)估體系滿意度調(diào)查中，選擇“滿意”的人數(shù)64人（23.70%）、選擇“一般滿意” 為193人（71.48%），共占調(diào)查總?cè)藬?shù)的94.55%，約5.45%的人表示不滿意。表明了考核和評(píng)估體系需要進(jìn)一步健全。

2.2 在職研究生教育的培訓(xùn)

就在職研究生和規(guī)范化培訓(xùn)中的沖突調(diào)查中，在收到問(wèn)卷回訪的270例醫(yī)學(xué)生選擇“有沖突”的人數(shù)為51人（18.89%）、選擇“沖突不大”為179例（66.30%）、選擇“無(wú)沖突”40人（14.81%）。說(shuō)明85.19%的研究對(duì)象對(duì)此表示不滿，認(rèn)為有教育和培訓(xùn)中的沖突存在，尤其對(duì)于課程的銜接及科室的輪轉(zhuǎn)等方面。

2.3 培訓(xùn)政策的落實(shí)情況

醫(yī)師培訓(xùn)相關(guān)政策的落實(shí)情況調(diào)查中，在收到問(wèn)卷回訪的270例醫(yī)學(xué)生中選擇“滿意”的人數(shù)為63人（23.33%）、選擇“一般滿意”171人（63.33%）、選擇“不滿意”者36人（13.33%）。結(jié)果顯示，在政策的落上，僅23.33%的比較滿意的，剩下80.37%為一般甚至不滿意。調(diào)查結(jié)果認(rèn)為，在進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中，執(zhí)業(yè)資格申請(qǐng)與注冊(cè)、專業(yè)職務(wù)晉升等方面無(wú)合適的政策支撐，對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的工作進(jìn)展和臨床醫(yī)師的培養(yǎng)質(zhì)量造成了不良影響。

2.4 培訓(xùn)設(shè)施（軟硬件）的改善

在對(duì)培訓(xùn)基地中設(shè)施的調(diào)查了解中，在收到問(wèn)卷回訪的270例醫(yī)學(xué)生中選擇“滿意”的人數(shù)為67人（24.81%）、勾選“基本滿意”176人（65.19%）、選擇“不滿意”27人（10.00%）。證明24.81%的參與調(diào)查者對(duì)現(xiàn)有的基地設(shè)施滿意，但有10.00%表示不滿。表明臨床基地教學(xué)條件還需進(jìn)一步提高。

3.存在的問(wèn)題分析

3.1 組織管理機(jī)構(gòu)不健全

主要負(fù)責(zé)人對(duì)住培的重視不夠，認(rèn)識(shí)不到其重要意義、理解不深，住培工作制度落實(shí)不到位；有些醫(yī)院尚未完全獨(dú)立設(shè)置住培管理部門，導(dǎo)致權(quán)責(zé)不清、任務(wù)不明、計(jì)劃性不強(qiáng)，配備的專職管理人員較少，兼職情況較為嚴(yán)重，難發(fā)揮出組織的管理和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用。

3.2 師資隊(duì)伍整體建設(shè)有待提升

缺乏對(duì)帶教師資系統(tǒng)性、針對(duì)性、規(guī)范性的培訓(xùn)，導(dǎo)致部分教師尚未掌握教學(xué)方法與技巧，其能力參差不齊，難以掌握住培教學(xué)的重點(diǎn)，意識(shí)薄弱，有很大的隨意性，缺乏針對(duì)性；未形成規(guī)范的教學(xué)查房模式。在帶教過(guò)程中對(duì)住培學(xué)員的臨床思維能力培養(yǎng)不夠重視；其激勵(lì)機(jī)制不健全，難以體現(xiàn)崗位價(jià)值。

3.3 過(guò)程管理存在薄弱環(huán)節(jié)

未開(kāi)展符合要求的教學(xué)管理和教學(xué)活動(dòng)，未按規(guī)定進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，縮水培訓(xùn)內(nèi)容。在教學(xué)查房、小講座、病例討論中缺乏高質(zhì)量，且頻次不夠，無(wú)專人管理日?？己?，簡(jiǎn)單隨意出科考核，年度考核較為形式，未分層次進(jìn)行考核。臨床技能模擬訓(xùn)練未能達(dá)到顯著的效果，未能充分發(fā)揮其作用。

3.5 住院醫(yī)師待遇問(wèn)題

住培學(xué)員的待遇問(wèn)題未得到完全改善，導(dǎo)致屢次出現(xiàn)外單位送培學(xué)員與本單位學(xué)員待遇不一致的現(xiàn)象，為能體現(xiàn)同工同酬；住培學(xué)員的住宿問(wèn)題或住宿補(bǔ)貼和繳納社會(huì)保障金未能得到落實(shí)。

3.6 對(duì)住院醫(yī)師科研能力培養(yǎng)的忽視

為能提高培訓(xùn)基地對(duì)住培學(xué)員科研能力培養(yǎng)的重視，只強(qiáng)調(diào)對(duì)臨床理論和實(shí)踐技能水平的提升，而忽視了學(xué)員臨床科研能力；導(dǎo)致住培學(xué)員在其思想上未能充分認(rèn)識(shí)到科研能力培養(yǎng)的重要性，忽略培養(yǎng)科研思維；在進(jìn)行臨床科研時(shí)感到無(wú)處下手。

3.7 臨床技能模擬訓(xùn)練中心方面

一些培訓(xùn)基地臨床技能模擬訓(xùn)練中心建設(shè)不符合教學(xué)上的要求，對(duì)模擬設(shè)備配備不足，且無(wú)專人管理，導(dǎo)致技能中心使用率不高；培訓(xùn)大綱、培訓(xùn)方案無(wú)系統(tǒng)性、計(jì)劃性，一些甚至沒(méi)有培訓(xùn)計(jì)劃；部分臨床技能帶教師資本身操作不規(guī)范，無(wú)菌觀念差。

4.對(duì)策

4.1 研究生培養(yǎng)和規(guī)范化培訓(xùn)的銜接

研究生培養(yǎng)階段，就培訓(xùn)期間已經(jīng)輪轉(zhuǎn)的科室予以足夠的考慮，補(bǔ)充未完成的輪轉(zhuǎn)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和在職研究生培養(yǎng)的課程考核成績(jī)可相互借鑒，規(guī)避重復(fù)性學(xué)習(xí)和考核。選擇與臨床實(shí)際密切聯(lián)系的畢業(yè)設(shè)計(jì)題目，利用醫(yī)院的教學(xué)優(yōu)勢(shì)，盡可能協(xié)調(diào)研究生導(dǎo)師和臨床培養(yǎng)計(jì)劃，將兩者有機(jī)結(jié)合，并進(jìn)一步創(chuàng)新人才培養(yǎng)模式，以達(dá)到培養(yǎng)目標(biāo)，取得雙贏。合理銜接兩者間的培養(yǎng)，有效節(jié)省時(shí)間，使他們更能在臨床工作全身心投入，將更多的精力用于為醫(yī)院做貢獻(xiàn)[3]。

4.1 對(duì)住院醫(yī)師培養(yǎng)方法的不斷摸索

實(shí)行導(dǎo)師制對(duì)醫(yī)學(xué)上進(jìn)行管理，由學(xué)員選擇導(dǎo)師，要求學(xué)生做學(xué)習(xí)筆記和案例整理等。利用良好的醫(yī)院學(xué)習(xí)環(huán)境，提供更好的學(xué)習(xí)資源；建立日?？己酥贫萚4]。由科室負(fù)責(zé)日?？己?，將考核要求進(jìn)行統(tǒng)一制定，然后主任組織老師給予學(xué)員考試成績(jī)，然后由醫(yī)院隨機(jī)抽取考察查、評(píng)定；制定年終考核計(jì)劃，考核小組中包含約6位專家，邀請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)列席。獎(jiǎng)勵(lì)考核成績(jī)優(yōu)秀者、適當(dāng)懲戒不合格者，保障培訓(xùn)的質(zhì)量。考核成績(jī)優(yōu)異者可給予留院資格[5]。

3.4 完善設(shè)施和服務(wù)體系

注入大量資金，設(shè)立臨床培訓(xùn)中心，配置計(jì)算機(jī)用于網(wǎng)絡(luò)化管理，為規(guī)范化培訓(xùn)工作做支撐[6]。根據(jù)相關(guān)培訓(xùn)要求，確保定期發(fā)放住院醫(yī)師在培訓(xùn)過(guò)程倒班費(fèi)、加班費(fèi)和額外值班費(fèi)，并為其提供良好的住宿，供給交通補(bǔ)貼等服務(wù)[7]。目前，由于醫(yī)院的投入不斷加大，尤其加大對(duì)培訓(xùn)工作中資金的投入，以在為醫(yī)療界培養(yǎng)更高素養(yǎng)的醫(yī)師，為中國(guó)人民提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。對(duì)住院醫(yī)師相關(guān)規(guī)范、培訓(xùn)制度的完善是培養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)人才的主要且重要途徑，促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)步的關(guān)鍵[8]。

住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)醫(yī)療人才的重要教育模式，對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量的提高作用重大。對(duì)培訓(xùn)工作的完善也是促成醫(yī)學(xué)專家形成的關(guān)鍵之處。我院在該項(xiàng)培訓(xùn)工作中，累積了較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，取得了較為滿意的效果，青年醫(yī)師的整體素質(zhì)被有效提升，進(jìn)一步奠定了我院的發(fā)展基礎(chǔ)[9]。