姚鳳紅　楊福生

[摘要] 目的 分析醫(yī)療不良事件發(fā)生的原因，并提出對(duì)策，為醫(yī)院安全管理提供參考。方法 文章擬通過對(duì)2015—2019年期間醫(yī)療質(zhì)量安全事件上報(bào)的177例事件從等級(jí)、類型、原因等情況進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 醫(yī)療質(zhì)量安全事件發(fā)生在非手術(shù)室科室101例（57.06%）、手術(shù)室科室45 例（25.42%）;從醫(yī)療不良事件等級(jí)劃分，Ⅳ級(jí)事件最多，占53.67%;Ⅲ級(jí)事件占43.50%。醫(yī)療不良事件的主要原因是臨床管理問題和診療問題。結(jié)論 通過分析醫(yī)療安全不良事件發(fā)生的原因，梳理流程、完善制度，提升醫(yī)療質(zhì)量，防范事件發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療安全不良事件;醫(yī)療質(zhì)量;原因;對(duì)策

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2020）04（b）-0172-04

[Abstract] Objective To analyze the causes of medical adverse events and propose countermeasures to provide a reference for hospital safety management. Methods The article intends to conduct a retrospective analysis of the status， type， and cause of 177 incidents of medical quality and safety incidents reported from 2015 to 2019. Results Medical quality and safety incidents occurred in 101 cases （57.06%） in non-operation room departments and 45 cases （25.42%） in operating room departments. From the classification of medical adverse events， the number of grade IV events was the most， accounting for 53.67%; the grade III events accounting for 43.50%. The main causes of medical adverse events are clinical management problems and diagnosis and treatment problems. Conclusion By analyzing the causes of medical safety adverse events， sorting out processes， improving systems， improving medical quality， and preventing incidents.

[Key words] Medical safety adverse events; Medical quality; Causes; Countermeasures

醫(yī)療安全（不良）事件（medical security（adverse）events）是指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果，增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件[1]。該院作為北京市區(qū)屬二級(jí)綜合醫(yī)院，自2015年底根據(jù)原國家衛(wèi)生部頒布《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》要求，結(jié)合該院具體的工作流程，為醫(yī)務(wù)人員方便、快捷為出發(fā)點(diǎn)修訂了該院醫(yī)療質(zhì)量安全事件上報(bào)系統(tǒng)。通過積極營造非懲罰性的氛圍，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員逢疑必報(bào)。從最初的醫(yī)療安全事件上報(bào)、醫(yī)務(wù)管理部門的事件分析討論，到2019年初建立了醫(yī)療不良事件多部門聯(lián)合管理制度，定期組織多部門對(duì)典型事情或具有代表性的事件通過頭腦風(fēng)暴的形式進(jìn)行積極探討，在醫(yī)院質(zhì)量管理方面取得一定成效。現(xiàn)將該院上報(bào)的醫(yī)療安全（不良）事件從上報(bào)科室、類型、原因等情況進(jìn)行回顧性分析，剖析醫(yī)療質(zhì)量安全事件發(fā)生原因，提出有效的管理對(duì)策，完善醫(yī)院質(zhì)量管理。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該研究收集某二級(jí)綜合醫(yī)院2015—2019期間各科室主動(dòng)上報(bào)的醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)表（報(bào)告表、討論分析記錄、分析整改記錄）以及在此期間發(fā)生醫(yī)療相關(guān)的糾紛、投訴，共計(jì)177例。

1.2? 方法

依照《某院醫(yī)療安全不良事件多部門聯(lián)合管理方案》，由具有較豐富的醫(yī)療安全管理經(jīng)驗(yàn)的管理人員和醫(yī)學(xué)專業(yè)人員組成多部門聯(lián)合管理工作小組，定期對(duì)上述資料進(jìn)行梳理、分析，深入分析醫(yī)療質(zhì)量安全事件發(fā)生的常見原因，針對(duì)存在的問題，提出有效的措施和解決對(duì)策，定期對(duì)實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2? 結(jié)果

2.1? 醫(yī)療質(zhì)量安全事件科室上報(bào)的情況

在2015年11月—2019年7月共177 例醫(yī)療質(zhì)量安全事件中，非手術(shù)室科室發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量安全事件101例（57.06%）、手術(shù)科室發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量安全事件45例（25.42%）、輔助科室發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量安全事件24例（14.12%），其他科室發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量安全事件6例（3.39%）。見表1。

2.2? 醫(yī)療安全事件等級(jí)劃分情況

根據(jù)醫(yī)療不良事件等級(jí)劃分，Ⅳ級(jí)事件（隱患事件）最多，有95例，占53.67%;Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）77例，占43.50%;Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）5例，占2.82%;無Ⅰ級(jí)事件發(fā)生。見表2。

2.3? 醫(yī)療質(zhì)量安全事件發(fā)生的原因

在177例醫(yī)療質(zhì)量安全事件中，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會(huì)及多部門聯(lián)合管理小組的討論分析，認(rèn)定為醫(yī)院存在的問題共有173例，其中臨床管理問題引起的醫(yī)療質(zhì)量安全事件77例（44.51%）、診療問題引起的醫(yī)療質(zhì)量安全事件69例（39.88%）、其他問題引起的醫(yī)療質(zhì)量安全事件27例（15.61%）。見表3。

3? 討論

醫(yī)療質(zhì)量不良事件的概念最早在美國提出，是指由醫(yī)療導(dǎo)致的損害。分為不可預(yù)防的不良事件和可預(yù)防的不良事件[1]，大多數(shù)發(fā)生的醫(yī)療不良事件是可以預(yù)防的[2]。2002年國務(wù)院頒布《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、2011原衛(wèi)生部制定的《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》，作為區(qū)屬二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，該院于2015年10月制定了《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告制度》。近4年來，每年醫(yī)療不良事件報(bào)告60例左右，其中以非手術(shù)科室、Ⅳ級(jí)事件（隱患事件）發(fā)生為主，同徐朗[3]等報(bào)道。主要與非手術(shù)科室醫(yī)療安全意識(shí)高，對(duì)醫(yī)療安全事件主動(dòng)積極上報(bào)有關(guān)。部分科室因醫(yī)務(wù)人員年資低、擔(dān)心上報(bào)事件暴露工作差錯(cuò)或有被責(zé)罰心理等原因，使得不良事件上報(bào)數(shù)量遠(yuǎn)低于實(shí)際發(fā)生數(shù)量。

從該研究回顧性分析可以看出，事件原因主要是臨床管理問題、診療問題。包括：①醫(yī)務(wù)人員基本的十八項(xiàng)核心制度理解和執(zhí)行不到位;②各項(xiàng)專業(yè)知識(shí)和技術(shù)掌握不扎實(shí);③工作紀(jì)律、熱情不夠以及團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)差;④設(shè)施設(shè)備維修、巡檢不及時(shí)。

眾多實(shí)踐證明，建立醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)，對(duì)于改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和保障患者安全具有積極的作用[4]，一方面有助于增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員安全意識(shí)，另一方面可以從經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)中認(rèn)識(shí)到不足，及早預(yù)防處置[5]。

為此，醫(yī)院提出相應(yīng)的管理對(duì)策如下。

3.1? 建立積極的醫(yī)院患者安全文化

主要包含承認(rèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高風(fēng)險(xiǎn)，建立非懲罰激勵(lì)性的上報(bào)機(jī)制，不斷正向強(qiáng)化提高醫(yī)務(wù)人員上報(bào)醫(yī)療不良事件的積極性和主動(dòng)性。積極的患者安全文化與不良事件的發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。為此，醫(yī)院近幾年多次參加全國組織的患者安全文化教育，重拾“一切為了服務(wù)患者”的建院初衷，舉辦一些主題活動(dòng)，如“假如我是一名患者”、患者安全月、重修患者安全課程等，營造醫(yī)院患者安全文化的良好氛圍。承認(rèn)診療過程中差錯(cuò)發(fā)生的必然性，通過不斷優(yōu)化制度、流程設(shè)計(jì)，使每位醫(yī)務(wù)人員的患者安全文化理念逐步從責(zé)任和處罰轉(zhuǎn)變?yōu)閺腻e(cuò)誤中不斷提升和改進(jìn)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全。

3.2? 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員教育和培訓(xùn)

醫(yī)院每年對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療不良事件專題培訓(xùn)會(huì)，明確醫(yī)療不良事件的概念、等級(jí)、各部門上報(bào)流程等內(nèi)容，不斷優(yōu)化組織結(jié)構(gòu)和職責(zé)分工，建立起多部門分工與協(xié)作的管理模式。以不同分類不同部門負(fù)責(zé)的形式明確上報(bào)歸口和各職能部門的職責(zé)，大大提高醫(yī)務(wù)人員上報(bào)醫(yī)療不良事件的高效性與準(zhǔn)確性。通過落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件上報(bào)制度，多渠道、廣覆蓋地對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)與宣傳，讓醫(yī)務(wù)人員全面知曉醫(yī)療不良事件的報(bào)告途徑及對(duì)其上報(bào)意義，逐步培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員“居安思?！钡乃枷胍庾R(shí)，能從臨床層面樹立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)防范的預(yù)警意識(shí)。

3.3? 持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、提高醫(yī)療技術(shù)水平

3.3.1 持續(xù)推動(dòng)多學(xué)科治療模式（MDT），促進(jìn)醫(yī)院相關(guān)專業(yè)的協(xié)同發(fā)展? 強(qiáng)化圍手術(shù)期管理，嚴(yán)把手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)高齡、危重患者進(jìn)行術(shù)前全院討論，制定手術(shù)方案，選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，保障患者手術(shù)安全。所有手術(shù)患者無一例出現(xiàn)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，均順利康復(fù)。

推進(jìn)多學(xué)科合作機(jī)制（MDT）從2018年4月起，醫(yī)院創(chuàng)新實(shí)行多學(xué)科聯(lián)合查房新模式，推進(jìn)多學(xué)科合作機(jī)制（MDT），由院長、業(yè)務(wù)副院長帶領(lǐng)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、院感辦、科教科及相關(guān)臨床科室主任組成查房小組定期組織各臨床科室多學(xué)科聯(lián)合查房。共進(jìn)行了20次多學(xué)科查房和典型病例分析，涉及內(nèi)外科系統(tǒng)，整體效果良好。

3.3.2 全面落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全的十八項(xiàng)核心制度落實(shí)，加強(qiáng)巡查督導(dǎo)，規(guī)范臨床科室診療行為? 健全醫(yī)院三級(jí)質(zhì)量控制與安全管理組織框架，明確各部門職責(zé);加強(qiáng)質(zhì)控部門督導(dǎo)檢查核心制度執(zhí)行和運(yùn)行病歷按要求完成情況;落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理院、科兩級(jí)責(zé)任制，充分發(fā)揮科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人的作用利用行政查房、專題培訓(xùn)、中層會(huì)、典型不良事件分享等多形式強(qiáng)化醫(yī)療安全意識(shí)，確保醫(yī)院制定的各項(xiàng)制度、流程有序執(zhí)行。院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理小組主要負(fù)責(zé)每月對(duì)全院各臨床科室運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查及反饋工作，重點(diǎn)督導(dǎo)核心制度落實(shí)、病案規(guī)范書寫、醫(yī)療質(zhì)量自查等落實(shí)情況，并將全院臨床科室檢查結(jié)果納入科室績效考核體系。各科室成立科級(jí)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，建立質(zhì)控記錄冊。編寫并打印最新《2018年醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》《某醫(yī)院住院病案首頁填寫規(guī)范》口袋書，便于臨床醫(yī)務(wù)人員查看。

3.3.3 提高醫(yī)療技術(shù)水平? 醫(yī)療技術(shù)是醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)在核心，是醫(yī)療安全的保障。強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”考核，病歷書寫基本規(guī)范、相關(guān)專業(yè)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和基本技能如心電圖、檢驗(yàn)報(bào)告單識(shí)讀、讀片會(huì)、四穿等比賽，鞏固基礎(chǔ)知識(shí)，將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)際臨床技能，不斷提升初中級(jí)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平。

3.3.4 增強(qiáng)醫(yī)療法律法規(guī)意識(shí)，保障醫(yī)療安全? 為了加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)，識(shí)別糾紛隱患、規(guī)范診療操作、病歷書寫、保護(hù)患者隱私權(quán)等，醫(yī)院不斷加大對(duì)衛(wèi)生法律法規(guī)知識(shí)的考核，要求不同級(jí)別、不同年資的醫(yī)務(wù)人員具備相應(yīng)的法律知識(shí)及法律素養(yǎng)。2018年9月底，在《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》正式施行之前，醫(yī)院舉辦預(yù)防醫(yī)療糾紛法律法規(guī)知識(shí)競賽，緊緊圍繞新條例新規(guī)定以及醫(yī)療質(zhì)量核心制度等內(nèi)容，將所學(xué)用到實(shí)施案例中，增強(qiáng)法律法規(guī)意識(shí)，避免醫(yī)療行為中出現(xiàn)的擾醫(yī)、傷醫(yī)事件。

結(jié)合醫(yī)院近幾年醫(yī)療糾紛發(fā)生的特點(diǎn)進(jìn)行醫(yī)患溝通技巧的培訓(xùn)，學(xué)會(huì)換位思考，學(xué)會(huì)醫(yī)患及醫(yī)屬有效溝通，為醫(yī)療后續(xù)的處置和配合起到重要作用;另一方面，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中做好病情記錄，尤其是病情告知和各項(xiàng)注意事項(xiàng)的內(nèi)容，避免出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)無據(jù)可查。

3.3.5 樹立醫(yī)務(wù)人員正面公眾形象? 增強(qiáng)職業(yè)幸福感，醫(yī)院充分利用院內(nèi)海報(bào)、公示以及醫(yī)院網(wǎng)站、微信平臺(tái)等新媒體在內(nèi)的多種宣傳方式，公開發(fā)布優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員典范，樹立醫(yī)務(wù)人員正面公眾形象。激勵(lì)年青醫(yī)師工作熱情和奮斗目標(biāo)，從而更好地從日常的工作中實(shí)現(xiàn)個(gè)人和社會(huì)價(jià)值，增強(qiáng)從醫(yī)的滿足感和幸福感。

3.3.6 醫(yī)療器械管理? 醫(yī)療器械的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)用量增大，其不良事件發(fā)生概率增加，安全問題不容忽視[6]。 醫(yī)院建立《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測管理制度》制度，明確組織結(jié)構(gòu)和職責(zé);采購辦負(fù)責(zé)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測;配備一名設(shè)備采購科的兼職人員和各臨床醫(yī)技科室的聯(lián)絡(luò)員;按照《可疑醫(yī)療器械不良事件報(bào)告表》，明確上報(bào)時(shí)限和流程，目前采用紙質(zhì)上報(bào)。根據(jù)醫(yī)療器械使用風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，定期巡檢、保養(yǎng)。醫(yī)療設(shè)備、器械的維修由采購辦醫(yī)工工程師負(fù)責(zé)。保修期內(nèi)設(shè)備出現(xiàn)問題，要及時(shí)通知維修廠家，如未按維修協(xié)議及時(shí)處理，要按協(xié)議條款追究對(duì)方相應(yīng)責(zé)任。同時(shí)醫(yī)工工程師定期深入臨床科室檢修醫(yī)療設(shè)備并協(xié)助醫(yī)務(wù)人員了解醫(yī)療設(shè)備及器械性能，提高使用水平和維護(hù)保養(yǎng)水平，以減少醫(yī)療設(shè)備及器械的損壞?？剖以O(shè)備維修，做好登記維修記錄，維修原因，分析并反饋到臨床，及時(shí)修改不正確操作。對(duì)于各科室急救、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備管理，需做到專人管理、定位放置、定期檢查消毒，保證設(shè)備始終處在待用狀態(tài)。不斷加強(qiáng)急救、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備使用人員的操作應(yīng)用培訓(xùn)，熟練掌握操作規(guī)程，保證急救工作的效率。尤其是提前做好應(yīng)急保障預(yù)案，以提高不良事件的應(yīng)急能力。

3.3.7 建立多部門聯(lián)合管理制度? 醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療不良事件與患者本身的病理生理、藥物治療、醫(yī)療器械、環(huán)境設(shè)備及醫(yī)患溝通等密切相關(guān)，對(duì)這些不良事件的管理僅僅依靠某一部門是無法完成的，需要建立多部門聯(lián)合管理制度，深入剖析事件發(fā)生的原因、消除隱患，避免同類醫(yī)療不良事件在不同時(shí)間、地點(diǎn)的重復(fù)發(fā)生，保障患者安全，提升醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院定期組織多部門進(jìn)行事件討論，包括事件調(diào)査與資料收集、找出近端原因與根本原因，擬定改善引動(dòng)計(jì)劃，及時(shí)反饋涉事科室。多部門討論的不良事件主要包括如下：多發(fā)典型Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)事件;涉及兩個(gè)及其以上的部門或科室、且具有一定代表性的醫(yī)療安全不良事件;Ⅰ級(jí)事件（警告事件）和Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）;典型糾紛或案件。每季度1～2次，通常由3～5人參加，主要是涉事科室或部門的主任、護(hù)士長及管理小組相關(guān)人員組成。同時(shí)，組織多部門分享風(fēng)險(xiǎn)防范的實(shí)例，讓科室/部門管理者主動(dòng)積極參與醫(yī)院管理，提出建議，共同參與醫(yī)院安全管理。

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（收稿日期：2020-01-19）