盧春柳　葉娟

[摘要] 目的 探討PDCA循環(huán)管理對(duì)于規(guī)范診療行為及減少醫(yī)保違規(guī)拒付中的作用。方法 設(shè)定減少醫(yī)保違規(guī)拒付的目標(biāo)（P），采取培訓(xùn)、交談、優(yōu)化系統(tǒng)、反饋等一系列管理措施（D），然后進(jìn)行效果檢查評(píng)價(jià)（C），最后進(jìn)行反思總結(jié)，形成事前提醒、事中監(jiān)控、事后反饋整改的管理流程，并循環(huán)下去（A），即PDCA循環(huán)。結(jié)果 經(jīng)過(guò)PDCA循環(huán)，醫(yī)保監(jiān)控疑點(diǎn)涉及病歷明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），醫(yī)保違規(guī)拒付涉及病歷明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），拒付金額較上半年下降73.58%。結(jié)論 運(yùn)用PDCA 循環(huán)，對(duì)于加強(qiáng)醫(yī)保管理、規(guī)范醫(yī)療行為、減少醫(yī)保違規(guī)拒付具有良好效果。

[關(guān)鍵詞] PDCA;醫(yī)保管理;拒付

[中圖分類號(hào)] R197.322 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2020）04（b）-0032-03

[Abstract] Objective To explore the role of PDCA cycle management in regulating diagnosis and treatment behaviors and reducing medical insurance violations. Methods Set the goal of reducing medical insurance violations （P）， adopt a series of management measures such as training， talking， optimizing the system， and feedback （D）， and then perform the effect review and evaluation （C）. The management process of monitoring during the event and feedback of the rectification after the event， and it continues （A）， that is， the PDCA cycle. Results After the PDCA cycle， the medical records related to medical insurance monitoring doubt points were significantly reduced（P<0.05）， and medical records related to medical insurance violations were significantly reduced（P<0.05）， and the amount of non-payment declined by 73.58% compared with the first half year. Conclusion The use of the PDCA cycle has a good effect on strengthening medical insurance management， regulating medical behavior， and reducing medical insurance violations.

[Key words] PDCA; Medical insurance management; Chargeback

隨著醫(yī)療制度的不斷完善，醫(yī)保監(jiān)控力度不斷加強(qiáng)，醫(yī)院在藥品使用、診療項(xiàng)目使用過(guò)程中存在的不規(guī)范行為被凸顯，產(chǎn)生醫(yī)保違規(guī)拒付現(xiàn)象。因此如何在醫(yī)?？傤~預(yù)付管理前提下，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，合理使用醫(yī)保基金，減少醫(yī)保違規(guī)拒付，已成為醫(yī)院醫(yī)保管理中的重要工作。PDCA，即Plan（計(jì)劃）、Do（實(shí)施）、Check（檢查）和Action（改進(jìn)）的首字母。PDCA循環(huán)是一種管理工具，最早于1930年由休哈特（Walter A. Shewhart）提出，后被戴明采納、宣傳，并普及[1]。PDCA循環(huán)現(xiàn)已被應(yīng)用于醫(yī)院的精細(xì)化管理過(guò)程中[1-2]。為規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，PDCA循環(huán)也逐步被應(yīng)用于醫(yī)院醫(yī)保管理中。已有研究發(fā)現(xiàn)PDCA在醫(yī)院醫(yī)保管理中起到控制醫(yī)療費(fèi)用，提升患者滿意度等作用，減少醫(yī)保違規(guī)拒付作用[3-5]。該研究結(jié)合某三級(jí)綜合醫(yī)院的醫(yī)保違規(guī)拒付實(shí)際情況，探討PDCA循環(huán)在醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)拒付的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取南寧市某三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)保管理工作中PDCA 管理模式應(yīng)用前后各半年的病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)查，比較PDCA管理模式應(yīng)用前（2018年上半年）和PDCA管理模式應(yīng)用后（2018年下半年）的醫(yī)保違規(guī)數(shù)據(jù)的變化情況。

1.2? PDCA循環(huán)的建立和實(shí)施

1.2.1 P（Plan）階段? 設(shè)定目標(biāo)。分析現(xiàn)階段違規(guī)拒付現(xiàn)狀，目標(biāo)為持續(xù)降低醫(yī)保違規(guī)拒付數(shù)及違規(guī)拒付金額。按照醫(yī)院醫(yī)保管理目標(biāo)，統(tǒng)計(jì)分析2018年上半年醫(yī)保違規(guī)拒付數(shù)據(jù)，并比較不同臨床科室的拒付情況，提出下半年全院減低醫(yī)保違規(guī)拒付金額的工作目標(biāo)，并針對(duì)重點(diǎn)科室提出具體要求。

1.2.2 D（Do）階段? 采取各種措施并保證計(jì)劃順利執(zhí)行。開(kāi)展醫(yī)保工作大家談。從違規(guī)最嚴(yán)重科室開(kāi)始，逐一在全院33個(gè)臨床科室開(kāi)展“醫(yī)保工作大家談”，通報(bào)各個(gè)科室存在的違規(guī)問(wèn)題，提醒各科室最容易出現(xiàn)問(wèn)題的環(huán)節(jié)，避免問(wèn)題再次出現(xiàn)。開(kāi)展學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。印刷醫(yī)保政策知識(shí)手冊(cè)（醫(yī)務(wù)人員），臨床科室人手一本，自主組織學(xué)習(xí)，提高醫(yī)保認(rèn)知水平。定期開(kāi)展醫(yī)保協(xié)管員培訓(xùn)，有針對(duì)性地提高臨床醫(yī)保協(xié)管員的醫(yī)保業(yè)務(wù)能力。針對(duì)新入職員工，開(kāi)展醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)生應(yīng)注意的醫(yī)保問(wèn)題。優(yōu)化HIS功能。針對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)與信息中心溝通，優(yōu)化HIS功能，從計(jì)算機(jī)層面進(jìn)行閾值限定或者提醒窗口設(shè)置，減少違規(guī)行為的出現(xiàn)。提高病歷書(shū)寫質(zhì)量。聯(lián)合質(zhì)量管理辦公室、病案信息管理科，深入臨床開(kāi)展多學(xué)科交流，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量，減少因病歷書(shū)寫不規(guī)范等原因引起的醫(yī)保違規(guī)。建立反饋機(jī)制和單獨(dú)走訪機(jī)制，加強(qiáng)事后審核和整改。及時(shí)將醫(yī)保智能監(jiān)控平臺(tái)反饋的疑點(diǎn)問(wèn)題反饋至臨床科室，限時(shí)要求臨床科室進(jìn)行核查并提交申訴意見(jiàn)，確為違規(guī)行為，進(jìn)行限時(shí)整改。針對(duì)存在問(wèn)題較嚴(yán)重科室，進(jìn)行單獨(dú)走訪，共同探討改進(jìn)措施。

1.2.3 C（Check）階段? 檢查和評(píng)估管理效果。比較分析2018年上半年（采用PDCA循環(huán)前）和下半年（采用PDCA循環(huán)后）的醫(yī)保違規(guī)數(shù)據(jù)，檢查采取措施后的醫(yī)保違規(guī)率變化情況。

1.2.4 A（Action）階段? 反思和總結(jié)問(wèn)題。最后進(jìn)行反思與總結(jié)，形成標(biāo)準(zhǔn)化流程，即事前提醒、事中監(jiān)控、事后監(jiān)督和反饋整改流程。事前提醒：包括全面培訓(xùn)（醫(yī)保協(xié)管員培訓(xùn)、醫(yī)務(wù)人員手冊(cè)、中層領(lǐng)導(dǎo)培訓(xùn)、實(shí)習(xí)生培訓(xùn)、入職培訓(xùn)、規(guī)培生培訓(xùn)、醫(yī)保工作大家談）和設(shè)置醫(yī)保規(guī)則（醫(yī)保身份識(shí)別、自費(fèi)項(xiàng)目提醒、限制性藥品提醒、特殊藥品提醒、特檢特治項(xiàng)目提醒、重復(fù)醫(yī)囑提醒、護(hù)理項(xiàng)目超住院天數(shù)提醒、取藥天數(shù)、出院帶藥天數(shù)）。事中監(jiān)控包括計(jì)算機(jī)提醒、醫(yī)保審核、收費(fèi)處把關(guān)（結(jié)算預(yù)審）、在架病歷醫(yī)保環(huán)節(jié)檢查、臨床科室醫(yī)保環(huán)節(jié)自查、參與臨床大討論等。事后審核包括患者出院結(jié)算后的病歷核查、違規(guī)病歷的反饋及整改。

1.3? 效果評(píng)價(jià)

將2018年上半年和下半年的醫(yī)保監(jiān)控反饋的疑點(diǎn)病歷數(shù)、違規(guī)拒付病歷數(shù)、違規(guī)拒付金額作為指標(biāo)進(jìn)行效果評(píng)估。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]的形式表示，行χ2檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 醫(yī)保監(jiān)控疑點(diǎn)病歷情況

2018年下半年醫(yī)保監(jiān)控反饋疑點(diǎn)病歷428份（占醫(yī)保結(jié)算病歷），較上半年明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=240.448，P<0.001）。見(jiàn)表1。

2.2? 醫(yī)保違規(guī)拒付病歷情況

2018年下半年違規(guī)拒付病歷260份（占醫(yī)保結(jié)算病歷），較上半年明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=48.076，P<0.001），拒付金額較上半年下降73.58%。見(jiàn)表2。

3? 討論

隨著國(guó)家醫(yī)療保障局的成立，醫(yī)療保險(xiǎn)的頂層設(shè)計(jì)發(fā)生了變化，國(guó)家給醫(yī)療保障局賦予了新的使命。醫(yī)療保障局把打擊欺詐騙保行為、維護(hù)基金安全以及醫(yī)療支付方式改革等作為目前醫(yī)療保險(xiǎn)的重要任務(wù)，因此在醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管上越來(lái)越嚴(yán)格。醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展，導(dǎo)致醫(yī)療支付費(fèi)用不斷上升，醫(yī)療服務(wù)行為不規(guī)范、資源配置不均等問(wèn)題常有發(fā)生，對(duì)參保人員的權(quán)益造成一定損害。此外，醫(yī)保監(jiān)控違規(guī)拒付，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)及形象產(chǎn)生不良影響。因此，在醫(yī)院醫(yī)保管理工作中，引入新的管理模式規(guī)范醫(yī)療行為，減少醫(yī)保拒付顯得尤為重要。PDCA循環(huán)已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)院管理中，并已證明取得較好成效，一定程度上為醫(yī)院發(fā)展的科學(xué)管理、持續(xù)性改進(jìn)提供了更多的可能性[6]。建立PDCA模式，加強(qiáng)醫(yī)保管理，追求更加標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化管理目標(biāo)，以解決各種醫(yī)保問(wèn)題，維護(hù)患者的各方利益[7]。醫(yī)院基于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)生醫(yī)療行為，杜絕多收費(fèi)、亂收費(fèi)、過(guò)度診療等浪費(fèi)醫(yī)療資源形象的目標(biāo)，應(yīng)用PDCA強(qiáng)化醫(yī)保管理工作，通過(guò)各項(xiàng)方案和措施的調(diào)整、改進(jìn)，展開(kāi)PDCA循環(huán)，從而解決醫(yī)保管理工作中存在的不足，繼而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院控制醫(yī)療成本、提升管理水平的發(fā)展目標(biāo)。該次研究發(fā)現(xiàn)，采用PDCA循環(huán)后，2018年下半年醫(yī)保監(jiān)控疑點(diǎn)病歷較上半年明顯減少（P<0.001），醫(yī)保違規(guī)拒付病歷較上半年明顯減少（P<0.001），拒付金額較上半年明顯下降。因此，采用PDCA循環(huán)，通過(guò)4個(gè)階段的管理步驟，切實(shí)規(guī)范了醫(yī)療行為，減少醫(yī)保違規(guī)拒付情況，進(jìn)一步強(qiáng)化了醫(yī)保管理工作，為創(chuàng)建創(chuàng)建更加標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化的醫(yī)保管理體系提供了新的思路。

綜上所述，醫(yī)院醫(yī)保管理中運(yùn)用PDCA循環(huán)，對(duì)于加強(qiáng)醫(yī)保管理、規(guī)范醫(yī)療行為、減少醫(yī)保違規(guī)拒付、維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益等方面，具有良好效果。

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（收稿日期：2020-01-15）