楊光　朱康　馬胡晶　王曉桐　杜海山

【摘要】 目的：探討Allgower-Donati縫合結(jié)合圍手術(shù)期中藥治療在預(yù)防跟骨骨折術(shù)后切口并發(fā)癥中的效果。方法：選取本院2014年1月-2019年10月收治的閉合性跟骨骨折患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各30例。兩組均采用外側(cè)“L”形切口切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。對(duì)照組采用傳統(tǒng)縫合方法，圍術(shù)期采用常規(guī)消腫及抗炎治療。觀察組采用Allgower-Donati縫合結(jié)合圍術(shù)期中藥治療。比較兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后情況及治療效果。結(jié)果：兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口縫合時(shí)間及引流管留置時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患肢足部腫脹時(shí)間及切口滲出時(shí)間均短于對(duì)照組，且切口周圍皮緣壞死及感染發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療優(yōu)良率高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：Allgower-Donati縫合結(jié)合圍手術(shù)期中藥治療可有效地縮短跟骨骨折患者術(shù)后患肢足部腫脹及切口滲出時(shí)間，并減少術(shù)后手術(shù)切口皮緣壞死及感染的發(fā)生，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 Allgower-Donati縫合 圍手術(shù)期 中藥治療 跟骨骨折 術(shù)后切口并發(fā)癥

[Abstract] Objective： To explore the effect of Allgower-Donati suture combined with perioperative traditional Chinese medicine treatment on the prevention of postoperative incision complications of calcaneal fracture. Method： A total of 60 patients with closed calcaneal fractures from January 2014 to October 2019 in our hospital were selected. They were divided into control group and observation group with a random number table method， 30 cases in each group. Both groups were treated with open reduction and internal fixation through lateral “L” incision. The control group was treated with traditional suture method and perioperative conventional detumescence and anti-inflammatory therapy. The observation group was treated with Allgower-Donati suture combined with perioperative traditional Chinese medicine treatment. Perioperative indicators， postoperative conditions and therapeutic effects were compared between the two groups. Result： There were no significant differences in operation time， incision suture time and drainage tube indwelling time between the two groups （P>0.05）. The foot of the affected limb swelling and incision exudation time in the observation group were lower than those in the control group， and the incidence of incision skin edge necrosis and infection were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The excellent and good rate of treatment in the observation group was higher than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Allgower-Donati suture combined with perioperative traditional Chinese medicine treatment can effectively shorten postoperative foot of the affected limb swelling and incision exudation time of patients with calcaneal fracture， and reduce postoperative incision skin edge necrosis and infection， which is worthy of clinical application.

[Key words] Allgower-Donati suture Perioperative Traditional Chinese medicine treatment Calcaneal fracture Postoperative incision complications

First-authors address： Beijing Changping Traditional Chinese Medicine Hospital， Beijing 102200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.17.024

經(jīng)跟骨外側(cè)“L”形擴(kuò)大入路的切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)是治療SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折的首選方法，是恢復(fù)跟骨正常形態(tài)的有效手段[1-2]。但術(shù)后切口并發(fā)癥可高達(dá)18%～25%，比如皮瓣壞死、切口感染等[3-4]。本院骨傷科自2014年1月-2019年10月應(yīng)用中藥術(shù)前及術(shù)后分期口服，結(jié)合術(shù)中采用Allgower-Donati縫合方法關(guān)閉傷口，治療SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折患者30例，觀察術(shù)后切口并發(fā)癥情況，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014年1月-2019年10月收治的60例閉合性單足跟骨骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合跟骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，為單側(cè)閉合性跟骨骨折者[5];（2）根據(jù)Sanders分型，均屬于Ⅱ～Ⅳ型;（3）骨折時(shí)間為3 d以內(nèi)，且未經(jīng)治療;（4）無其他損傷;（5）精神正常，交流無障礙;（6）無其他臟器功能異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無勞動(dòng)能力者，身體上有殘疾或畸形不可正?；顒?dòng)者;（2）患其他疾病不能耐受手術(shù)者;（3）感染、血管神經(jīng)損傷、局部皮膚破損者;（4）不接受手術(shù)者;（5）妊娠期或哺乳期者;（6）中藥過敏者。所有患者及家屬均知情同意，并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組均經(jīng)外側(cè)“L”形擴(kuò)大入路，行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后，抬高患肢、間斷冰敷，囑患者嚴(yán)格禁煙，如出現(xiàn)張力性水泡，消毒后抽吸。兩組均常規(guī)靜脈輸液七葉皂苷鈉（生產(chǎn)廠家：山東綠葉制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20003239，規(guī)格：5 mg）20 mg，1次/d，至術(shù)前1 d。觀察組入院后第1天給予自擬中藥活血消腫湯內(nèi)服。方藥組成：生黃芪30 g、益母草30 g、桃仁15 g、紅花15 g、水蛭5 g、三七粉20 g、苡仁30 g、茯苓皮30 g、土牛膝10 g、土茯苓10 g、車前草30 g、萆薢15 g、三棱15 g、澤瀉15 g。水煎服，分早、中、晚3次口服。隨癥加減。服用至術(shù)前1 d。兩組均待患足消腫后、皮膚皺褶實(shí)驗(yàn)陽性后進(jìn)行手術(shù)。兩組均術(shù)前0.5 h預(yù)防性應(yīng)用抗生素一次。

1.2.2 手術(shù)方法 兩組均采用椎管內(nèi)麻醉、上止血帶。手術(shù)入路采用外側(cè)“L”形擴(kuò)大入路，均采用跟骨外側(cè)接骨板固定，放置負(fù)壓引流。兩組均為雙層關(guān)閉切口（皮下組織及皮膚層）。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的，連續(xù)間斷縫合法縫合關(guān)閉皮膚切口，而觀察組則采用Allgower-Donati縫合法縫合關(guān)閉皮膚切口。Allgower-Donati縫合方法：每一針縫合均在皮膚切口的足跟（遠(yuǎn)端或后側(cè)）一側(cè)進(jìn)針、出針及打結(jié)。距離切緣0.5～1 cm處進(jìn)針至皮下組織層，穿至對(duì)側(cè)（皮瓣側(cè)）切口皮緣1 cm處，向上至皮膚淺層但不刺破皮膚，而是從切口緣出針，再從進(jìn)針側(cè)距皮緣0.3～0.5 cm處出針并打結(jié)，邊距1 cm左右，使皮緣輕度外翻[4]。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后當(dāng)天，兩組均靜脈給予七葉皂苷鈉20 mg，1次/d，滴注，至術(shù)后1周[5]。預(yù)防性應(yīng)用抗生素48 h;抬高患肢、間斷冰敷。觀察組給予自擬中藥解毒五根湯口服，術(shù)后第1天開始口服，服用至術(shù)后1周。方藥組成：紫草根20 g、茜草根20 g、白茅根20 g、瓜蔞根20 g、板藍(lán)根20 g、茯苓皮30 g、土牛膝10 g、土茯苓10 g、忍冬藤15 g、連翹15 g、黃柏15 g、三七粉15 g、血竭粉15 g，隨癥加減，水煎服，分早、中、晚3次口服。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。包括手術(shù)時(shí)間、切口縫合時(shí)間及引流管留置時(shí)間。（2）比較兩組術(shù)后情況。包括術(shù)后足部腫脹時(shí)間、切口滲出時(shí)間及切口皮緣壞死情況。術(shù)后隔日換藥一次，每次換藥測(cè)量手術(shù)側(cè)足背最腫脹處周徑，同時(shí)觀察切口滲出情況，以及切口愈合情況。術(shù)后足部腫脹時(shí)間：記錄術(shù)后至達(dá)到患側(cè)足背周徑與健側(cè)相同，或者差值<1 cm時(shí)的天數(shù)。切口滲出時(shí)間：換藥見切口干燥，內(nèi)層敷料無切口滲出液浸漬判定為切口滲出消失，記錄術(shù)后至切口滲出消失的天數(shù)[6]。（3）比較兩組治療效果。兩組于術(shù)后3個(gè)月時(shí)采用Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。優(yōu)：90～100分;良：75～89分;可：50～74分;差：<50分[4]。優(yōu)良=優(yōu)+良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男27例，女3例;年齡23～58歲，平均（34.33±4.31）歲;Sanders分型：Ⅱ型7例，Ⅲ型14例，Ⅳ型9例。對(duì)照組男25例，女5例;年齡25～60歲，平均（34.43±3.61）歲;Sanders分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型12例，Ⅳ型10例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口縫合時(shí)間及引流管留置時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組術(shù)后情況比較 對(duì)照組術(shù)后患肢足部腫脹時(shí)間5～8 d，切口滲出時(shí)間8～11 d，發(fā)生皮緣壞死6例，其中有3例壞死范圍較小，通過傷口換藥治愈;2例行壞死組織切除、清創(chuàng)后經(jīng)長(zhǎng)期換藥得以愈合;1例皮緣壞死后鋼板外露，反復(fù)清創(chuàng)換藥后，經(jīng)皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)閉合傷口后愈合，且其中4例并發(fā)切口感染。觀察組術(shù)后患肢足部腫脹時(shí)間3～6 d，切口滲出時(shí)間4～7 d，發(fā)生皮緣壞死1例經(jīng)局部換藥治愈，無并發(fā)感染病例。觀察組患肢足部腫脹時(shí)間及切口滲出時(shí)間均短于對(duì)照組，且切口周圍皮緣壞死及感染發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組治療效果比較 觀察組治療優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

跟骨骨折占全身骨折的2%，是最常見的跗骨骨折，且多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其中符合SandersⅡ～Ⅳ型的跟骨骨折往往需要手術(shù)治療[7-9]。當(dāng)前手術(shù)方式有很多種，其中采用跟骨外側(cè)“L”形擴(kuò)大入路行切開復(fù)位接骨板螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定是經(jīng)典手術(shù)入路方式[10-11]。因該入路對(duì)距下關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)顯露充分、便于復(fù)位及固定，被臨床廣泛采用[12]。跟骨外側(cè)的皮膚血供是影響術(shù)后切口愈合的最主要因素，跟骨外側(cè)“L”形切口正好處于腓動(dòng)脈穿支及脛后動(dòng)脈內(nèi)側(cè)分支兩個(gè)不同血管供區(qū)之間，因此該切口皮緣處血供差，易發(fā)生切口并發(fā)癥[13]。此外，導(dǎo)致骨折的暴力沖擊、骨折塊的移位壓迫、內(nèi)植物的放置、術(shù)中皮瓣游離操作不當(dāng)?shù)纫蛩貢?huì)進(jìn)一步加重局部的缺血，導(dǎo)致皮瓣壞死、感染、內(nèi)固定物外露，甚至是骨髓炎等災(zāi)難性后果。

臨床常用的皮膚縫合法，如間斷式縫合、垂直褥式縫合、水平褥式縫合等均會(huì)產(chǎn)生對(duì)切口皮膚的持續(xù)性壓迫及切割，局部的血供會(huì)隨著縫線的收緊而進(jìn)一步減少，導(dǎo)致局部切口愈合減慢，甚至壞死。Allgower-Donati縫合法是從足底一側(cè)進(jìn)針和出針，并在足底一側(cè)打結(jié)，不穿出皮瓣一側(cè)的皮膚，因而并不會(huì)對(duì)皮瓣的皮膚產(chǎn)生上述的切割、壓迫，對(duì)血供影響小，可顯著減少術(shù)后切口并發(fā)癥[14]。美國Sagi等[15]學(xué)者通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，與其他皮膚縫合法對(duì)比，也證實(shí)了Allgower-Donati縫合法對(duì)表皮血供最小，且保持縫合張力最高，切口更不容易裂開。不僅是跟骨外側(cè)切口的縫合，對(duì)于同樣受血供影響較大、切口關(guān)閉時(shí)張力較高、易產(chǎn)生切口并發(fā)癥的部位及骨折類型，如Pilon骨折，踝關(guān)節(jié)骨折、脛骨骨折等，也可以常規(guī)使用該縫合方法關(guān)閉切口[16-19]。

此外，本研究中，根據(jù)跟骨骨折傷后早期及切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)后的中醫(yī)辨證特點(diǎn)，給予分期治療。骨折早期，骨斷筋離、血溢脈外，引發(fā)肢體腫脹，嚴(yán)重者甚至產(chǎn)生張力性水泡，因此減輕傷處出血、盡快消腫，早期手術(shù)、早期功能鍛煉及恢復(fù)肢體功能就成了第一要?jiǎng)?wù)。《普濟(jì)方·折傷門》“若因傷折，血?jiǎng)咏?jīng)絡(luò)，血行之道不得宣通，瘀積不散，則為腫、為脹?！笨梢姡鰵鉁枪钦墼缙诘牟±砘A(chǔ)，用藥離不開活血化瘀。然而又有《諸病源候論》記載“經(jīng)脈閉塞，故水溢于皮膚而令水腫也?！笨梢婐鲅杞j(luò)所導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，津液散布失常，引發(fā)水濕內(nèi)停，引起腫脹加劇。本研究傷后早期給予活血消腫湯治療，本方以活血化瘀行氣的藥物為主，其中加入健脾益氣、滲濕利水的藥物，取得了顯著的消腫效果，縮短了術(shù)前等待時(shí)間[20]。而切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，患者辨證的特點(diǎn)除了血瘀氣滯的進(jìn)一步加重之外，還因開放性手術(shù)及內(nèi)固定物的內(nèi)留而需要考慮發(fā)生外出血及毒邪內(nèi)侵的可能。因此，在給予活血化瘀、利水消腫的藥物同時(shí)，還應(yīng)給予清熱解毒、涼血止血的藥物治療。術(shù)后給予的解毒五根湯，是以涼血五根湯為基礎(chǔ)，加入清熱解毒、活血止血、利濕消腫的藥物配伍，符合術(shù)后患者病理特點(diǎn)。

綜上所述，對(duì)跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)患者，根據(jù)圍術(shù)期患者全身及局部的病理、辨證特點(diǎn)，給予不同的中藥口服，并在手術(shù)過程中運(yùn)用對(duì)切口血供影響小的Allgower-Donati縫合法關(guān)閉切口，可明顯縮短術(shù)后患肢足部腫脹與傷口滲出時(shí)間，且減少術(shù)后切口皮緣壞死發(fā)生，療效顯著，具有臨床意義。

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（收稿日期：2020-04-07） （本文編輯：田婧）