胡飛

【摘要】 目的：探討超早期綜合康復(fù)對高危早產(chǎn)兒的身體素質(zhì)和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的影響。方法：選取2017年1月-2018年6月本院出生的早產(chǎn)高危兒100例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組50例。對照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組給予超早期綜合康復(fù)護(hù)理。比較兩組母乳喂養(yǎng)情況、新生兒行為神經(jīng)量表（NBNA）評分、Gesell發(fā)育量表評分及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組首次母乳喂養(yǎng)時間、首次母乳喂養(yǎng)成功率、出院前純母乳喂養(yǎng)率及住院期間母乳總喂養(yǎng)量均優(yōu)于對照組（P<0.05）。觀察組出生1、3、6周后NBNA評分均高于對照組（P<0.05）。觀察組出生3、6、12個月后各項Gesell評分均高于對照組（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：超早期綜合康復(fù)可提高早產(chǎn)高危兒母乳喂養(yǎng)質(zhì)量、促進(jìn)高危兒身體及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，降低早產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 超早期綜合康復(fù) 早產(chǎn)高危兒 神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育

[Abstract] Objective： To explore the effect of super-early comprehensive rehabilitation on physical fitness and neurological development of high-risk premature infants. Method： A total of 100 high-risk premature infants born in our hospital from January 2017 to June 2018 were selected. According to the random number table method， they were divided into control group and observation group， 50 cases in each group. The control group was given routine nursing， and the observation group was given super-early comprehensive rehabilitation nursing. Breastfeeding， neonatal behavioral nerve inventory （NBNA） score， Gesell developmental schedules score and complications were compared between the two groups. Result： The first breast-feeding time， success rate of first breast-feeding， pure breast-feeding rate before discharge and total breast-feeding amount during hospitalization in the observation group were better than those in the control group （P<0.05）. The NBNA score of the observation group at 1， 3 and 6 weeks after birth were higher than those of the control group （P<0.05）. The all Gesell scores of the observation group at 3， 6 and 12 months after birth were higher than those of the control group （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Super-early comprehensive rehabilitation can improve the quality of breast-feeding， promote the development of the body and nervous system of high-risk premature infants， and reduce the incidence of premature complications.

[Key words] Super-early comprehensive rehabilitation Premature high-risk infants Nervous system development

First-authors address： Baoan District Maternal and Child Health Hospital， Shenzhen 518000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.17.028

我國為世界人口大國，每年出生的新生兒基數(shù)大，有數(shù)據(jù)統(tǒng)計全球每年約有1 500萬早產(chǎn)新生兒，其中中國位居第二[1-2]。在胎兒期、分娩期、新生兒期受到高危因素危害的，已發(fā)生或可能發(fā)生危重疾病的早產(chǎn)兒稱為早產(chǎn)高危兒，常出現(xiàn)生長遲緩、神經(jīng)發(fā)育障礙等，為新生兒死亡的重要原因之一。有資料表明早期進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，可促進(jìn)患兒身體、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，改善新生兒預(yù)后[3-5]。有數(shù)據(jù)表明早期進(jìn)行撫觸干預(yù)可促進(jìn)患兒發(fā)育，降低傷殘程度[6]。國內(nèi)研究顯示對早產(chǎn)高危兒進(jìn)行早期軀體運(yùn)動訓(xùn)練，可改善腦神經(jīng)損傷、促進(jìn)生長發(fā)育，降低致死、致殘率[7-8]。隨著超早期綜合康復(fù)概念的提出，結(jié)合西醫(yī)、中醫(yī)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施，取長補(bǔ)短，已廣泛用于臨床[9-11]。為促進(jìn)早產(chǎn)高危兒身體、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，本研究選取100例患兒作為研究對象，對觀察組給予超早期綜合康復(fù)護(hù)理，探討其臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2018年6月本院出生的早產(chǎn)高危兒100例，納入標(biāo)準(zhǔn)：胎齡≤32周;存在高危因素，判定為早產(chǎn)高危兒;各臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性胃腸道缺陷;存在嚴(yán)重感染、先天性疾病;存在母乳喂養(yǎng)禁忌證。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（n=50）與觀察組（n=50）。所有早產(chǎn)兒家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組給予常規(guī)護(hù)理 （1）健康知識教育。告知家屬患兒身體、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙可能性，告知家屬早期母乳喂養(yǎng)的重要性。（2）告知家屬護(hù)理要點，演示護(hù)理、撫觸技巧。（3）完善視力、聽力篩查。（4）告知家屬如何建立親子情感。（5）待患兒穩(wěn)定后，進(jìn)行適當(dāng)?shù)能|體訓(xùn)練、推拿等。

1.2.2 觀察組給予超早期綜合康復(fù)護(hù)理 （1）成立綜合護(hù)理小組。由科室護(hù)士長為總負(fù)責(zé)人，小組成員護(hù)理年資超過5年，且均接受過專業(yè)護(hù)理培訓(xùn)。制定綜合康復(fù)護(hù)理方案，小組成員詳細(xì)了解各患兒家屬的文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等，建立詳細(xì)的檔案。小組成員進(jìn)行分組負(fù)責(zé)對應(yīng)患兒的護(hù)理，負(fù)責(zé)母乳喂養(yǎng)的健康宣教及具體實施，進(jìn)行有效的撫觸、顱神經(jīng)刺激，中醫(yī)穴位按摩、軀體運(yùn)動訓(xùn)練。護(hù)士長負(fù)責(zé)整個康復(fù)流程的質(zhì)量控制，發(fā)現(xiàn)問題及時進(jìn)行指導(dǎo)糾正。（2）早期母乳喂養(yǎng)的實施。①強(qiáng)調(diào)母乳收集、儲存、轉(zhuǎn)運(yùn)過程。由責(zé)任護(hù)士評估患兒吸乳量，于新生兒分娩6 h后根據(jù)實際情況告知患兒家屬進(jìn)行按需收集母乳，儲存過程中嚴(yán)格把握收集時間、儲存溫度，全程冷藏及時送至患兒處供其喂養(yǎng)。②強(qiáng)調(diào)母乳接收、喂養(yǎng)過程。母乳接收實施24 h按需接收，責(zé)任護(hù)士評估患兒存在饑餓感時，全天不定時接收母乳進(jìn)行喂養(yǎng)。同時進(jìn)行母乳喂養(yǎng)同伴支持，由責(zé)任護(hù)士組織建立溝通微信群，群中有早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)良好經(jīng)驗、技術(shù)的母親指導(dǎo)、鼓勵其他母親如何實施母乳喂養(yǎng)，群中相互交流，提高母乳喂養(yǎng)技術(shù)及信心。（3）患兒進(jìn)食后30 min處于清醒狀態(tài)下進(jìn)行皮膚撫觸。①頭面部，兩拇指交替輕觸摸眉間，沿眉弓滑行至顳部，再由下頜向外滑行至耳前，直至整個頭部。②胸部，撫觸由肋緣向?qū)?cè)肩部滑行，胸前交叉。③腹部，撫觸從右下腹開始，順時針方向滑行，避開臍部。④四肢，撫觸肢體時，一手握住手掌，一手握住臂部，從上至下滑行直至整個肢體，依次撫觸患兒四肢。⑤背部，撫觸以脊柱為中心向外側(cè)滑行，從上到下直至整個背部。撫觸動作輕柔，15 min/次，2次/d。（4）顱神經(jīng)刺激。患兒進(jìn)食后30 min處于清醒狀態(tài)下進(jìn)行。采用七彩柔和燈光刺激患兒視神經(jīng);錄制母親聲音播放刺激患兒聽覺神經(jīng);采用醋泡棉簽放置患兒鼻孔前0.5 cm刺激嗅覺神經(jīng);采用蘸有橙汁的無菌棉簽放置患兒舌尖刺激味覺神經(jīng);采用緩慢轉(zhuǎn)頭法刺激患兒迷走神經(jīng)。2次/d。（5）脈絡(luò)、穴位推拿。①推督脈，選取長強(qiáng)穴循經(jīng)推督脈5次，捏脊3次;②補(bǔ)脾土，拇指順時針揉拇指螺紋100次;③補(bǔ)胃經(jīng)，拇指旋推拇指近端指節(jié)100次，按揉足三里穴100次;④補(bǔ)腎經(jīng)，拇指旋推小指螺紋面100次，并按揉涌泉穴100次。以上操作每次持續(xù)8 min，手法輕柔。（6）軀體訓(xùn)練。①全身肌肉牽拉，以輕柔、快速手法牽拉肌肉，調(diào)節(jié)肌肉肌力、肌張力;②近端肌肉固定，遠(yuǎn)端肌肉活動，對肌腹、肌腱處以指尖輕微叩擊，到達(dá)調(diào)節(jié)肌群肌力、增加本體覺輸入的目的;③對長骨端的關(guān)節(jié)進(jìn)行輕微擠壓，促使本體覺的輸入。以上每一步驟持續(xù)3 min，皮膚潮紅為宜。（7）小組成員對所負(fù)責(zé)的患兒進(jìn)行有效隨訪，評估記錄相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)行處理分析。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組母乳喂養(yǎng)情況。記錄兩組首次進(jìn)行母乳喂養(yǎng)時間、首次母乳喂養(yǎng)成功的例數(shù)、出院前純母乳喂的例數(shù)及出院前母乳喂養(yǎng)總量。（2）比較兩組神經(jīng)發(fā)育情況。采用新生兒神經(jīng)行為評分量表（NBNA）評估出生1、3、6周后神經(jīng)發(fā)育情況。具體包括行為能力（6個條目）、被動肌張力（4個條目）、主動肌張力（4個條目）、原始反射（3個條目）、一般評估（3個條目），每個條目記為0、1、2分，總分40分，低于35分為異常，35～37分為臨界分值，高于37分為正常[12]。（3）比較兩組發(fā)育商（DQ）情況。參照Gesell發(fā)育診斷量表對兩組出生3、6、12個月后DQ進(jìn)行測評。包括社會適應(yīng)、大運(yùn)動、精細(xì)運(yùn)動、語言、個人社交條目，總評分100分，>85分為正常，75～85分為臨界分值，<75分為異常[13]。（4）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。隨訪12個月，比較兩組壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）、宮外發(fā)育遲緩（EUGR）、感染、營養(yǎng)不良并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男27例，女23例;胎齡28～33周，平均（30.98±1.34）周;出生體重1.22～1.53 kg;平均（1.42±0.11）kg;身長35.6～42.3 cm，平均（37.87±2.01）cm;頭圍23.5～27.5 cm，平均頭圍（25.87±0.89）cm;住院時間28～42 d，平均（35.59±5.35）d。觀察組男26例，女24例;胎齡28～34周，平均胎齡（30.59±1.35）周;出生體重1.19～1.67 kg，出生平均體重（1.44±0.23）kg;身長35.8～41.9 cm，平均身長（37.76±1.96）cm;頭圍24.2～27.9 cm，平均頭圍（25.68±0.78）cm;住院時間29～41 d，平均住院時間（35.41±5.18）d。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組母乳喂養(yǎng)情況比較 觀察組首次母乳喂養(yǎng)時間短于對照組，首次母乳喂養(yǎng)成功率、出院前純母乳喂養(yǎng)率、住院期間母乳總喂養(yǎng)量高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組NBNA評分比較 觀察組出生1、3、6周時NBNA評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組Gesell評分比較 觀察組出生3、6、12個月時各項Gesell評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

早產(chǎn)高危兒神經(jīng)、呼吸、消化、免疫系統(tǒng)均未發(fā)育成熟，且體重過低，極易引起生長發(fā)育缺陷、神經(jīng)發(fā)育障礙等，可導(dǎo)致患兒腦癱、視覺聽覺損傷、認(rèn)知障礙，嚴(yán)重可導(dǎo)致患兒死亡[14-15]。神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育從胚胎時期開始，直至出生后2年內(nèi)均是大腦發(fā)育的重要時期，分娩前9周是大腦發(fā)育最迅速的時期，因此早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育水平明顯低于足月兒[16]。故對早產(chǎn)高危兒越早進(jìn)行有效干預(yù)能明顯改善預(yù)后。而超早期綜合康復(fù)護(hù)理強(qiáng)調(diào)對患兒出生6 h后實施母乳喂養(yǎng)，糾正胎齡40周后，進(jìn)行有效的撫觸、神經(jīng)刺激、穴位按摩推拿、軀體訓(xùn)練等措施，是一種科學(xué)、系統(tǒng)的護(hù)理方案[17-18]。本研究觀察組實施超早期綜合康復(fù)護(hù)理，通過母乳喂養(yǎng)質(zhì)量、患兒身體及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育等與對照組比較，尋找合適的護(hù)理方法。

母乳喂養(yǎng)是目前國內(nèi)認(rèn)可的新生兒最佳喂養(yǎng)方式，可促進(jìn)患兒生長發(fā)育[19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組首次母乳喂養(yǎng)時間、首次母乳喂養(yǎng)成功率、出院前純母乳喂養(yǎng)率及住院期間母乳總喂養(yǎng)量均優(yōu)于對照組（P<0.05），說明超早期綜合康復(fù)護(hù)理可提高患兒母乳喂養(yǎng)質(zhì)量。超早期護(hù)理由責(zé)任護(hù)士幫助母親早期泌乳、鼓勵泌乳，并協(xié)助母乳收集、儲存、轉(zhuǎn)運(yùn)、接收、喂養(yǎng)等各個環(huán)節(jié)，極大地提高母乳質(zhì)量及喂養(yǎng)效果;另外精細(xì)化護(hù)理由責(zé)任護(hù)士組織建立母乳喂養(yǎng)經(jīng)驗交流群，使母親學(xué)習(xí)母乳喂養(yǎng)重要性、母乳喂養(yǎng)的相關(guān)知識技巧，提高母乳喂養(yǎng)信心，提高母乳喂養(yǎng)質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，觀察組出生1、3、6周后NBNA評分均高于對照組（P<0.05），觀察組出生3、6、12個月后各項Gesell評分均高于對照組（P<0.05）。文獻(xiàn)[20]對高危兒實施超早期康復(fù)干預(yù)，發(fā)現(xiàn)其患兒出生3個月后NBNA、Gesell評分高于對照組，與本研究結(jié)果基本一致，但并未進(jìn)行更長時間隨訪。分析原因為標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的撫觸患兒全身皮膚進(jìn)行全面刺激，可改善大腦血流狀況，促進(jìn)神經(jīng)突觸的發(fā)育，在配合刺激視、聽、嗅、味、迷走等顱神經(jīng)，有利于輸入大量正確的信息，有效刺激大腦皮層，改善中樞神經(jīng)功能，可促進(jìn)患兒神經(jīng)發(fā)育。另外以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，聯(lián)合中醫(yī)通督脈、補(bǔ)脾胃腎經(jīng)，輔以穴位按摩，具有健脾培元之功效，而脾腎精氣重組，可堅固骨骼、四肢肌肉輕勁、氣血和神乃自生;再聯(lián)合規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的軀體肌肉訓(xùn)練，對肌腱、關(guān)節(jié)內(nèi)存在的感受器進(jìn)行有效刺激，提高肌肉收縮功能，改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。因此，經(jīng)積極的綜合康復(fù)干預(yù)，可促進(jìn)患兒身體、神經(jīng)發(fā)育。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05），說明早產(chǎn)高危兒實施超早期綜合康復(fù)護(hù)理能降低并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，超早期綜合康復(fù)可提高早產(chǎn)高危兒母乳喂養(yǎng)質(zhì)量、促進(jìn)高危兒身體及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，降低早產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2019-11-08） （本文編輯：田婧）