馮 緣, 張芳芳, 周 惠

(四川省綿陽市中心醫(yī)院手術(shù)室,四川綿陽, 621000)

非計劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間因為各種原因?qū)е禄颊咴诙虝r間內(nèi)需進行的計劃外再次手術(shù)，原因分為醫(yī)源性因素和非醫(yī)源性因素，前者即因手術(shù)、特殊診治操作造成的療效不佳或出現(xiàn)嚴重術(shù)后并發(fā)癥而必須再次手術(shù)；后者即由于患者病情發(fā)展需要進行再次手術(shù)[1]。非計劃再次手術(shù)問題是醫(yī)院等級評審的必查重點項目，是醫(yī)院管理缺陷的負性指標[2]，需要作為醫(yī)療質(zhì)量重點質(zhì)控指標進行監(jiān)管。綿陽市中心醫(yī)院是川西北區(qū)域醫(yī)療中心、三級甲等綜合醫(yī)院，年手術(shù)量大。本研究對本院發(fā)生的非計劃再次手術(shù)的原因進行分析，以達到促進改進，提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2017年1月—2019年12月住院并實施手術(shù)的患者中發(fā)生非計劃再次手術(shù)的病例資料。

1.2 方法

依托醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，建立非計劃再次手術(shù)主動監(jiān)測與上報系統(tǒng)，一旦發(fā)生非計劃再次手術(shù)，由主管醫(yī)生和手術(shù)室管理者在醫(yī)院信息系統(tǒng)上報。為避免漏報，系統(tǒng)設置了再次手術(shù)檢索功能，醫(yī)院醫(yī)務科由專人負責逐一篩選，確認病例是否為非計劃再次手術(shù)、是否及時上報，確保數(shù)據(jù)的準確性[3]。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2017年—2019年共統(tǒng)計手術(shù)總例數(shù)87 618例，發(fā)生非計劃再次手術(shù)191例，占比2.18‰，除去婦科宮腔鏡、泌尿科膀胱鏡、乳腺科MMT手術(shù)，占比2.45‰。191例非計劃再次手術(shù)患者涉及16個科室，見表1。例數(shù)居前5位的分別是普外科(64例)、神經(jīng)外科(39例)、肝膽科(14例)、泌尿科(13例)和心胸外科(11例)。

2.2 非計劃再次手術(shù)居前2位的科室手術(shù)情況

2017年—2019年，普外科總手術(shù)7 916例，非計劃再次手術(shù)64(8.08‰)例。其中，胃腸道手術(shù)2137例，胃腸非計劃再次手術(shù)60(28.08‰)例；甲狀腺2例；疝修補2例(1例腔鏡手術(shù)，1例開放手術(shù))。64例普外科非計劃再次手術(shù)患者中，首次手術(shù)方式：開腹手術(shù)27例、腔鏡手術(shù)34例、甲狀腺手術(shù)2例、疝修補手術(shù)1例；非計劃再次手術(shù)方式：止血22例、造瘺18例、再次探查19例、清創(chuàng)2例、吻合口吻合1例、腸套疊1例、胃管粘連松解+取胃管1例、造瘺+輸尿管再植1例。

2017年—2019年，神經(jīng)外科總手術(shù)2 429例，非計劃再次手術(shù)39(16.06‰)例。其中，開顱手術(shù)1133例，開顱非計劃再次手術(shù)37(32.66‰)例。39例神經(jīng)外科非計劃再次手術(shù)患者中，首次手術(shù)方式：顱內(nèi)腫瘤切除11例、動脈瘤夾閉8例、顱內(nèi)血腫清除17例、顱內(nèi)探頭植入1例、顱骨修補1例、顱骨腫瘤切除1例；非計劃再次手術(shù)方式：去骨瓣減壓17例、血腫清除17例、去骨瓣減壓+血腫清除4例、顱骨鉆孔引流3例、腦脊液漏修補1例、頭皮異物取出1例、去骨瓣減壓+氣管切開1例。

表1 2017年—2019年非計劃再次手術(shù)科室分布情況

2.3 非計劃再次手術(shù)患者的性別、年齡分布

191例非計劃再次手術(shù)患者中，男性110(57.59%)例，女性81(42.41%)例；年齡1～93歲，1～40歲26(13.61%)，41～60歲77(40.31%)例，61～74歲68(35.60%)例，75～93歲20(10.47%)例。

2.4 非計劃再次手術(shù)發(fā)生的原因分析

191例非計劃再次手術(shù)發(fā)生的原因前5位分別為出血或血腫72(37.70%)例、再次探查手術(shù)部位30(15.71%)例、吻合口瘺24(12.57%)例、腦水腫或腦積水21(10.99%)例、感染10(5.24%)例。見表2。

表2 非計劃再次手術(shù)原因分析(n=191)

2.5 不同科室發(fā)生非計劃再次手術(shù)的前3位原因分布

出血是普外科、肝膽科、泌尿科、婦科、耳鼻喉科、燒傷科發(fā)生非計劃再次手術(shù)的首要原因，是神經(jīng)外科發(fā)生非計劃再次手術(shù)的第2位原因；胸導管結(jié)扎是心胸外科的首要原因；清創(chuàng)是骨科發(fā)生非計劃再次手術(shù)的首要原因；取血栓是血管外科發(fā)生非計劃再次手術(shù)的首要原因；腦水腫、腦積水則是神經(jīng)外科首要且獨有的原因；未達到預期效果再次探查傷口是普外科、心胸外科發(fā)生非計劃再次手術(shù)的第2位原因。見表3。

表3 不同科室發(fā)生非計劃再次手術(shù)的前3位原因分布

3 討論

本研究結(jié)果顯示，2017年—2019年共統(tǒng)計手術(shù)總例數(shù)87 618例，發(fā)生非計劃再次手術(shù)191例，占比2.18‰，除去婦科宮腔鏡、泌尿科膀胱鏡、乳腺科MMT手術(shù)，占比2.45‰，低于我國目前非計劃再次手術(shù)發(fā)生率的基準值4.4‰[4]。

術(shù)后出血或血腫、再次探查手術(shù)部位、吻合口瘺、腦水腫或腦積水、感染是非計劃再次手術(shù)的前5位原因，與國內(nèi)相關調(diào)查分析一致[5]。出血是首要因素，對不同科室進行分析也發(fā)現(xiàn)，出血是普外科、肝膽科、泌尿科、婦科、耳鼻喉科、燒傷科發(fā)生非計劃再次手術(shù)的首要原因。未達到預期效果再次探查傷口是第2位因素，也是是普外科、心胸外科發(fā)生非計劃再次手術(shù)的第2位原因。吻合口瘺是第3位因素，主要發(fā)生在普外科、泌尿科。腦水腫、腦積水占第4位，也是神經(jīng)外科專業(yè)非計劃再次手術(shù)的首要原因。

手術(shù)方式不同非計劃再次手術(shù)發(fā)生率不同。普外科腔鏡手術(shù)非計劃再次手術(shù)發(fā)生率高于開放手術(shù)，胃腸道手術(shù)非計劃再次手術(shù)發(fā)生率高于疝修補手術(shù)和甲狀腺手術(shù)，神經(jīng)外科開顱手術(shù)非計劃再次手術(shù)發(fā)生率高于頭皮手術(shù)。手術(shù)難度越大，風險越高，對醫(yī)生的技術(shù)要求越高，非計劃再次手術(shù)發(fā)生率相對高。神經(jīng)外科非計劃再次手術(shù)的發(fā)生率(16.06‰)遠遠高于其他專業(yè)。這是因為開顱手術(shù)時間長，對生命體征特別是血壓控制的要求高，發(fā)生腦水腫或腦積水、出血或血腫等并發(fā)癥時，保守治療不但效果不佳，還可能危及患者生命，常常需要行二次或多次手術(shù)。191例非計劃再次手術(shù)患者中，41～60歲人群占比40.31%，61～74歲人群占比35.60%，集中在41～74歲人群之中，這可能與40歲之前人群身體素質(zhì)普遍較高、75歲以后生存率低有關。

針對非計劃再次手術(shù)的預防，首先應加強上報監(jiān)督機制，完善信息系統(tǒng)。應積極探索信息化管理，充分利用手術(shù)電子平臺系統(tǒng)和電子病歷系統(tǒng)作為媒介，保障非計劃再次手術(shù)的完整上報。其次，應加強圍手術(shù)期的管理，非計劃再次手術(shù)多發(fā)于三、四級手術(shù)，三、四級手術(shù)難度大且風險高，必須嚴格完善術(shù)前檢查和準備，做好風險評估和術(shù)前討論，必要時聯(lián)科會診，完善相關手術(shù)審批制度，嚴格技術(shù)準入。最后，應做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后宣教，及時告知患者圍手術(shù)期注意事項和康復訓練知識。手術(shù)室排程應嚴格按照排程原則實施，遵循手術(shù)的無菌原則、潔凈手術(shù)分級及手術(shù)切口類別進行排程。三、四級手術(shù)盡量安排?？谱o士配合手術(shù)，減少不必要的手術(shù)時間延長情況。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。