戚建平 張桂香 李京斌

（1 大連市兒童醫(yī)院，遼寧 大連 116011；2 聯(lián)勤保障部隊(duì)大連康復(fù)療養(yǎng)中心，遼寧 大連 116011）

喂養(yǎng)障礙指的是非經(jīng)口禁食的靜脈營(yíng)養(yǎng)或者胃管進(jìn)食，或者經(jīng)口進(jìn)食的平均進(jìn)食時(shí)間在30 min以上[1]。早產(chǎn)兒因?yàn)轶w質(zhì)量偏輕、胎齡小，通常無(wú)法像大部分足月兒一樣具有較好的呼吸協(xié)調(diào)能力、吞咽能力及吸吮能力等，與此同時(shí)，胃腸蠕動(dòng)延緩，生長(zhǎng)因子及胃腸消化酶合成等障礙[2]。由于上述因素作用，致使早產(chǎn)兒出現(xiàn)喂養(yǎng)障礙，臨床表現(xiàn)包括呼吸不協(xié)調(diào)、吸吮不協(xié)調(diào)、吞咽反應(yīng)弱及吸吮無(wú)力等，最終對(duì)新生兒正常喝奶造成影響[3]。此外，新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的早產(chǎn)兒，主要是低體質(zhì)量早產(chǎn)兒，因?yàn)樯眢w各項(xiàng)功能及器官發(fā)育不完善，通常在喝奶時(shí)呈現(xiàn)血氧飽和度降低，進(jìn)而對(duì)早產(chǎn)兒身體健康造成影響。所以，要想保證早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)狀況及需求，則需要留置胃管[4]。延長(zhǎng)或者長(zhǎng)時(shí)間經(jīng)口喝奶，則會(huì)導(dǎo)致諸多并發(fā)癥[5]。近些年來(lái)，吞咽治療有助于口腔正常運(yùn)動(dòng)，及早恢復(fù)吞咽功能。本次研究主要針對(duì)本院2018年2月至2018年12月接收的喂養(yǎng)障礙早產(chǎn)兒采取個(gè)體化吞咽治療效果進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究資料：將本院2018年2月至2018年12月接收70例喂養(yǎng)障礙早產(chǎn)兒納入至本次研究中，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組（n=35）中，男患與女患分別有20例和15例；年齡（31.52±1.79）周；研究組（n=35）中，男患與女患分別有23例和12例；年齡（31.49±1.75）周；在基線資料上，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕周在28周-32周者；②合并喂養(yǎng)障礙，需采取胃管飲食早產(chǎn)兒；③由早產(chǎn)兒家屬簽署研究同意書者；排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并壞死性小腸結(jié)腸炎者；②存在消化道畸形者；③合并呼吸道嚴(yán)重感染者；④缺乏完整臨床資料者。

1.2 方法：①對(duì)照組：常規(guī)治療方案：放置胃管，根據(jù)新生兒需求實(shí)施喂養(yǎng)，經(jīng)口放置胃管人員以具備NICU資格的護(hù)理人員進(jìn)行，以早產(chǎn)兒消化程度、體質(zhì)量為依據(jù)對(duì)每次所需奶量進(jìn)行計(jì)算，平均3 h，通過(guò)胃管實(shí)施喂養(yǎng)，8次/天。②研究組。個(gè)體化吞咽治療方案：a.感覺刺激：對(duì)咽喉位置肌群實(shí)施刺激，在此過(guò)程中，要求治療人員有效佩戴一次性且消毒的手套，利用消毒棉簽或者食指對(duì)早產(chǎn)兒咽腭、軟腭、腭舌弓、咽后壁、舌后部等位置輕柔叩擊或者按摩，每個(gè)部位刺激時(shí)間在3 s以下，刺激過(guò)程中，對(duì)早產(chǎn)兒反應(yīng)密切觀察，在早產(chǎn)兒吞咽反應(yīng)完成后，對(duì)下一位置進(jìn)行刺激，防止嘔吐事件的發(fā)生，如奶嘴放置過(guò)程中，早產(chǎn)兒很容易產(chǎn)生嘔吐現(xiàn)象，而且肢體還會(huì)出現(xiàn)抵抗現(xiàn)象，奶液吸入后，咽喉位置伴有顯著嗆咳現(xiàn)象，表示早產(chǎn)兒口腔存在過(guò)敏感覺，治療過(guò)程中，應(yīng)由外之內(nèi)、由遠(yuǎn)至近依次刺激。b.被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：就口腔期運(yùn)動(dòng)障礙早產(chǎn)兒而言，治療過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)口腔期肌肉運(yùn)動(dòng)的關(guān)注，在此期間，由具備專業(yè)能力的治療人員開展，運(yùn)動(dòng)內(nèi)容包括被動(dòng)運(yùn)動(dòng)舌部，后縮、前伸舌頭，被動(dòng)收縮唇肌等；就咽期喂養(yǎng)障礙早產(chǎn)兒而言，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)咽期肌肉運(yùn)動(dòng)的關(guān)注，利用手法協(xié)助早產(chǎn)兒頸部屈曲、上抬咽喉，使其可以進(jìn)行點(diǎn)頭被動(dòng)練習(xí)，以便早產(chǎn)兒可以進(jìn)行吞咽，從而對(duì)上顎、舌后肌群等進(jìn)行訓(xùn)練；c.主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：通過(guò)手指對(duì)早產(chǎn)兒舌面刺激，使其可以自主吸吮，吸吮過(guò)程中，不斷增加吸吮阻力，也就是早產(chǎn)兒自主吸吮過(guò)程中，向外拉伸手指，3組/次，每組5下，每組間隔時(shí)間為30 s。d.經(jīng)口喝奶練習(xí)：常規(guī)喝奶前，實(shí)施口腔喝奶練習(xí)，每次進(jìn)行15 min的訓(xùn)練。讓具備專業(yè)技術(shù)的治療師用一只手將早產(chǎn)兒頭頸部托住，頸部屈曲30°，另一只手用奶嘴喂奶，與此同時(shí)，治療師需要用手幫助早產(chǎn)兒收縮下頜。對(duì)于吸吮能力較強(qiáng)者，給予小孔奶嘴；對(duì)于吸吮能力相對(duì)較弱者，予以奶嘴柔軟及大孔奶嘴，并對(duì)奶瓶適量擠壓，協(xié)助早產(chǎn)兒喝奶。早期訓(xùn)練過(guò)程中，早產(chǎn)兒極易出現(xiàn)疲勞現(xiàn)象，所以可聯(lián)合咬肌刺激方法，對(duì)吸吮動(dòng)作誘導(dǎo)，在早產(chǎn)兒無(wú)吸吮動(dòng)作后，禁止喂養(yǎng)，并進(jìn)行上述刺激和訓(xùn)練。e.介入人文關(guān)懷：為早產(chǎn)兒提供安靜、舒適、干凈的喝奶環(huán)境，喝奶過(guò)程中，減少探視次數(shù)，禁止進(jìn)行各項(xiàng)檢查，拉好床簾，避免外界刺激早產(chǎn)兒。

1.3 觀察指標(biāo)：分析每組治療前、后日均增體質(zhì)量、日均增奶量、胃管留置時(shí)間、全經(jīng)口喝奶時(shí)間及總住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS19.0準(zhǔn)確分析、處理本次研究數(shù)據(jù)，采用（）表示的計(jì)量資料檢驗(yàn)值為t值；采用率（%）表示的計(jì)數(shù)資料檢驗(yàn)值為χ2，兩組對(duì)比采用P值檢驗(yàn)，如果P＜0.05說(shuō)明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組日均增加體質(zhì)量及日均增加奶量：在日均增加體質(zhì)量及日均增加奶量方面，研究組均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 對(duì)比兩組日均增加體質(zhì)量及日均增加奶量（）

表1 對(duì)比兩組日均增加體質(zhì)量及日均增加奶量（）

2.2 對(duì)比兩組住院時(shí)間、留置胃管時(shí)間及全經(jīng)口喝奶時(shí)間：研究組住院時(shí)間、留置胃管時(shí)間及全經(jīng)口喝奶時(shí)間均較對(duì)照組更優(yōu)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 比較兩組住院時(shí)間、留置胃管時(shí)間及全經(jīng)口喝奶時(shí)間（）

表2 比較兩組住院時(shí)間、留置胃管時(shí)間及全經(jīng)口喝奶時(shí)間（）

3 討論

由于新生兒重癥監(jiān)護(hù)室、搶救技術(shù)不斷完善和更新，使得早產(chǎn)兒存活率提高，同時(shí)導(dǎo)致喂養(yǎng)障礙發(fā)生率提高。因?yàn)樵绠a(chǎn)兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心肺功能發(fā)育尚不成熟，自身極易導(dǎo)致喂養(yǎng)障礙；與此同時(shí)，因?yàn)楹喜⑵渌膊〉脑绠a(chǎn)兒，需要監(jiān)護(hù)、搶救等因素，造成口腔刺激減少，最終降低了早產(chǎn)兒吞咽反射能力及吸吮能力，所以，極易導(dǎo)致口腔敏感性，致使喂養(yǎng)障礙早產(chǎn)兒病情加重[6]。近些年來(lái)，NICU主要通過(guò)胃管進(jìn)食方式喂養(yǎng)存在喂養(yǎng)障礙的早產(chǎn)兒，其可為早產(chǎn)兒提供充足營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)可加快胃腸道功能恢復(fù)[7]。本次實(shí)驗(yàn)中，治療后，對(duì)照組早產(chǎn)兒治療后日均體質(zhì)量及奶量明顯高于和治療前，作用原理如下：根據(jù)早產(chǎn)兒需求喂養(yǎng)，有助于保證早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)充足，與此同時(shí)，加快胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)吸收、消化營(yíng)養(yǎng)能力提高；就存在喂養(yǎng)障礙的早產(chǎn)兒發(fā)育尚不完善的胃腸道系統(tǒng)障礙來(lái)而言，具有一定促進(jìn)效果。但是，長(zhǎng)期通過(guò)胃腸道提供營(yíng)養(yǎng)，不僅需要消耗大量的醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)也會(huì)提高并發(fā)癥發(fā)生率，包括膽汁淤積、高膽紅素血癥、繼發(fā)感染等[8]。除此之外，由胃管進(jìn)食盡管可以對(duì)胃腸道直接作用，確保胃腸功能及結(jié)構(gòu)完整，及早恢復(fù)胃腸激素，但是，很容易將口腔黏膜肌肉運(yùn)動(dòng)感覺刺激忽視[9]。所以，單一的治療方法無(wú)法滿足早產(chǎn)兒需求。因此，需要聯(lián)合個(gè)體化吞咽治療，相比于單一的胃管喂養(yǎng)，個(gè)體化吞咽治療增加了新生兒體質(zhì)量及進(jìn)奶量，縮減了胃管留置時(shí)間。個(gè)體化吞咽治療被視為早產(chǎn)兒喂養(yǎng)障礙治療的主要、有效方法，其有助于早產(chǎn)兒吞咽、吸吮能力改善，以便其及早實(shí)現(xiàn)由口喂養(yǎng)，縮減胃管留置時(shí)間，降低胃管感染發(fā)生率，使家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減少。

目前，關(guān)于個(gè)體化吞咽治療的研究越來(lái)越多，其有助于早產(chǎn)兒喂養(yǎng)障礙改善。本次實(shí)驗(yàn)中，研究組胃管留置時(shí)間、體質(zhì)量增加狀況均較對(duì)照組更優(yōu)。原因如下：個(gè)體化吞咽治療是早產(chǎn)兒喂養(yǎng)障礙治療的主要方法，其有助于喂養(yǎng)障礙早產(chǎn)兒吞咽及吸吮能力及早改善，加快早產(chǎn)兒吸吮速度，進(jìn)一步促進(jìn)治療效果，使胃管留置時(shí)間縮短，進(jìn)而降低胃管感染發(fā)生率，減輕家庭經(jīng)濟(jì)壓力。據(jù)有關(guān)資料顯示[10]，胎齡低于32周的早產(chǎn)兒，由口進(jìn)食過(guò)程相對(duì)復(fù)雜，因?yàn)轶w溫偏低，再加之睡眠質(zhì)量較差，致使早產(chǎn)兒耗氧量增加，造成早產(chǎn)兒喝奶過(guò)程中產(chǎn)生耐受低、疲勞等現(xiàn)象。早期吞咽訓(xùn)練過(guò)程中，早產(chǎn)兒吸吮協(xié)調(diào)能力提高是重點(diǎn)。在NICU環(huán)境中個(gè)體化吞咽治療指的是，以每位早產(chǎn)兒喂養(yǎng)障礙程度，對(duì)治療方法進(jìn)行選擇，與此同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)NICU環(huán)境特點(diǎn)的考慮，以此制定個(gè)體化吞咽治療方法。例如口腔、面部感覺到超敏患兒，通過(guò)鎮(zhèn)痛感覺刺激手法，聯(lián)合小孔奶嘴喂養(yǎng)方式，減少流速，有助于降低嘔吐反應(yīng)發(fā)生率，將肢體及頭部固定好，為其提供安全、舒適的喂養(yǎng)環(huán)境；對(duì)于口腔、面部存在低敏狀態(tài)的早產(chǎn)兒而言，利用牽拉、按摩及叩擊方法對(duì)面部、咽喉、口腔等進(jìn)行刺激，使其可以進(jìn)行應(yīng)答。利用冷熱交替方法對(duì)口腔內(nèi)黏膜進(jìn)行刺激，激活C感覺神經(jīng)纖維，可促進(jìn)對(duì)應(yīng)位置敏感度提高，及早恢復(fù)感覺。

綜上所述，予以處于新生兒重癥監(jiān)護(hù)室喂養(yǎng)障礙早產(chǎn)兒個(gè)體化吞咽治療方法，不僅可以改善其吞咽功能，增加日均體質(zhì)量及喝奶量，同時(shí)有助于縮短胃管放置時(shí)間及住院時(shí)間，值得采納并推廣。