沈安娜，王錦鴻

(南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院 1.心內科；2.呼吸內科,廣東 廣州510630)

19世紀末，德、美相繼提出住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的理念，經(jīng)歷多年的發(fā)展完善，規(guī)培已成為國際醫(yī)學教育界培養(yǎng)臨床醫(yī)學人才的成熟模式[1]。在我國，1993年衛(wèi)生部印發(fā)《關于實施臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓試行辦法的通知》，此后各地逐步開展不同規(guī)模、不同水平的前期探索，2014年，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度在我國已經(jīng)全面普及、落地實施[2]，發(fā)展至相對完善，并得到了我國臨床醫(yī)學教育界的普遍認同。

心血管內科專業(yè)是規(guī)培的重點學科，其知識更新快、覆蓋面廣，一直是臨床教學的重點和難點。每隔4年，英美心臟病協(xié)會均會根據(jù)國際最新研究成果，對高血壓、冠心病等各細分心血管疾病更新臨床指南，我國也會根據(jù)國人的循證醫(yī)學成果出具有中國特色的專家共識，基礎研究方面更是日新月異，臨床各學科疾病也與心血管系統(tǒng)息息相關。在教授學生心血管基礎知識、基本技能的同時，如何引導學生應用最新指南和證據(jù)，并能靈活運用所學理論知識解決臨床實際問題，形成規(guī)范化的臨床診療思維，成為臨床教學的關鍵所在。故而，培養(yǎng)高素質的心內科住院醫(yī)師，探尋先進且適合中國國情的教學模式，是心血管內科教學中面臨的重要問題。

1969年美國教授Barrows首創(chuàng)PBL(Problem based learning，PBL)教學模式，顧名思義，以問題為導向、以學生為中心[3]。之后由PBL衍生出CBL(case based learning，CBL)教學模式，在PBL問題導向、學生主體的基礎上，強調以病例為先導、教師為主導的討論式教學法[4]；近些年，很多中心吸取先進的教學經(jīng)驗，對傳統(tǒng)講授式教學法(lecture-based learning,LBL)進行改革，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中廣泛使用PBL教學法，取得了一定的教學成果。

在平時教學過程中，本人根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內容與標準細則》心內科的相關標準，認真分析住院醫(yī)師規(guī)范化培訓心內科輪轉的時間及要求，以學生的角度換位思考，對4個月的輪轉內容由淺入深地進行了詳細的統(tǒng)籌規(guī)劃，簡稱統(tǒng)籌法(詳細介紹在研究方案部分)。

為探求在PBL教學法基礎上加用統(tǒng)籌法的教學效果，我們選取2018年1月- 2018年12月在我院心內科輪轉的規(guī)范化培訓住院醫(yī)師共84名，隨機分為為PBL教學組、PBL聯(lián)合統(tǒng)籌法教學組，4個月后，評價兩組學員的教學效果，進行對比。

1 對象與方法

1.1 研究對象

用簡單隨機抽樣法抽取2018年1月-2018年12月在我院心內科輪轉學習的規(guī)范化培訓住院醫(yī)師，共84名。由醫(yī)院科教科安排輪轉計劃，所有住培醫(yī)師均嚴格按照輪轉表輪轉，隨機將84名學員分為PBL教學組和PBL聯(lián)合統(tǒng)籌法教學組。PBL教學組共計42人，男20人，女22人。PBL聯(lián)合統(tǒng)籌法教學組共計42人，男21人，女21人。 兩組學生年齡、性別等基線資料相比，無顯著差異。

1.2 研究方案

1.2.1PBL教學組 PBL教學法由提出問題、自主學習、分組討論、總結評價四個統(tǒng)一步驟依次完成。在4個月的臨床輪轉實踐中，該組將根據(jù)臨床情況，定期就典型病例進行PBL教學。

①提出問題：由指導老師根據(jù)臨床遇到的具體情況，選擇代表性病例，提出開放性問題；②自主學習：規(guī)培醫(yī)師根據(jù)預先的問題，查閱基礎教材、臨床病例、文獻進展等資料，自主學習；③組織討論：規(guī)培醫(yī)師組織實施分組討論，對問題提出各自的解決方法，并統(tǒng)一最終解決方案；過程中帶教老師適當引導，最后規(guī)培學生間互相評價；④總結評價：帶教老師對討論中涉及的中心問題集中解答，總結本節(jié)知識點。

1.2.2PBL聯(lián)合統(tǒng)籌法教學組 在PBL教學法的基礎上聯(lián)合統(tǒng)籌法，具體的4個月輪轉計劃見表1。

表1 輪轉計劃

制定上述計劃的理由：

① 1月，住院醫(yī)師剛進入科室接觸臨床，以高血壓、高脂血癥最常見、易掌握的疾病入手，馬上可以用自己所學幫到身邊的人，學生感興趣且容易接受。打開心內科的這扇神秘的大門，這兩種疾病最合適；當然來心內科一開始熟悉電復律和心肺復蘇是必需的，遇到搶救，拿來就上。

② 2月，根據(jù)疾病病理生理進展過程，如果患者沒有好好控制高血壓、高脂血癥等危險因素，那么冠心病就隨之而來了。冠心病、心律失常部分是心內科的重點難點，將其放在一起，為的是集中火力，逐一攻破，攻破的工具當然就是掌握相關的基礎知識、臨床檢查及技能、常見藥物及介入診療，心電圖診斷技能是重中之重。

③ 3月，這個月份的所有疾病的明確診斷均少不了一個重要檢查：超聲心動圖，心臟彩超可以對心臟結構、功能進行全面評估，從而對心力衰竭、心臟瓣膜病、心肌病等的診斷、治療、預后評價均起到至關重要的意義。

④ 4月，也是輪轉的最后一個月，基于住院輪轉醫(yī)師對心內科常見疾病已經(jīng)有了一定的掌握，那么強化心內危急重癥的時候到了，心肺復蘇術、電除顫、氣管插管、呼吸機使用當然是必備法寶。4月也是總結月，為補充輪轉期間學生沒有見到少見病，通過PBL、CBL等形式讓學生對這類疾病有直觀的了解，比如心臟壓塞、心包疾病、感染性心內膜炎、肺血管疾病、先天性心臟病、主動脈疾病等。

PBL組與PBL聯(lián)合統(tǒng)籌組過程中需保證相同的教學內容及教學課時。

1.3 教學效果評價

主要從出科專業(yè)課考核成績和學生綜合能力兩方面判定教學效果，專業(yè)課考核包括理論知識、臨床技能操作、臨床病例分析等三個方面，學生綜合能力主要通過問卷調查的形式進行評估。

1.3.1專業(yè)課考核 為了更突出臨床實踐能力，我們從理論知識、技能操作、病例分析三個方面按30%、30%、40%的占比進行專業(yè)課出科考核。采用相同試卷。其中：① 理論知識：以住院醫(yī)師規(guī)范化培訓大綱的心內部分為考核標準，由內科教研室從題庫中隨機抽取考試考題，兩組均在同一時間、地點進行閉卷考試，由同一帶教老師閱卷；② 技能操作：將心內科的基本體格檢查及心電圖、除顫儀等常見操作作為技能考試的主要內容，為減少主觀傾向，給學生評分時，直接帶教的住培導師將遵循回避原則；③ 病例分析：根據(jù)具體臨床病例，學生要對現(xiàn)病史進行提煉，即時做答初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、下一步檢查及治療原則。

1.3.2綜合問卷調查(教學模式及學生綜合能力評估) 綜合問卷調查采用無記名方式進行。教學模式評估是指教學模式滿意度評分；學生綜合能力評估包括學習主動性、臨床思維能力、知識記憶程度、理論理解程度、文獻閱讀能力、語言表達能力、團隊協(xié)作能力、靈活解決問題的能力、綜合分析能力等方面。每個方面評分分為5級，分別是很有幫助(5 分)、有幫助(4 分)、一般(3 分)、幫助不大(2 分)、毫無幫助(1 分)。調查過程中共發(fā)放調查問卷 84份，收回有效問卷84份，回收率達到100%。

1.4 統(tǒng)計分析

2 結果

2.1 學生一般資料分析

兩組學生的年齡、性別及入科考試成績對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.2 出科考核成績比較

4個月的輪轉培訓結束后，兩組綜合考核成績對比：PBL聯(lián)合統(tǒng)籌組的綜合成績、技能操作、病例分析高于PBL組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組間理論成績相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組住培醫(yī)師一般資料比較

表3 兩組住培醫(yī)師考核成績比較分 )

2.3 問卷調查結果

PBL聯(lián)合統(tǒng)籌法教學組學生對教學模式更為滿意，且對學生學習主動性、臨床思維能力、知識記憶程度、理論理解程度、文獻閱讀能力、綜合分析能力上的幫助優(yōu)于PBL組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

在語言表達能力、團隊協(xié)作能力、靈活解決問題的能力方面，兩組學生對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05) 。

表4 兩組規(guī)培醫(yī)師問卷調查結果比較分，n=42 )

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段是醫(yī)學生向合格臨床醫(yī)師過渡的必經(jīng)階段。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求學生：在掌握本科基礎醫(yī)學理論的基礎上，對疾病的診斷和鑒別診斷、規(guī)范化治療、轉歸、預后整體把控，對疾病最新進展、循證證據(jù)快速進行知識更新，更注重的是對學生多元化的臨床思維、過硬的臨床技能的重點培養(yǎng)。選擇適合的臨床教學方式，才能幫助規(guī)培醫(yī)師完成職業(yè)生涯中最重要的由學生向高素質臨床醫(yī)生的轉變。

PBL教學方式在培養(yǎng)學生在臨床實踐中總結分析、獨立解決臨床問題、開發(fā)創(chuàng)造性臨床思維等方面具有獨特優(yōu)勢，其核心目標是以學生為中心，培養(yǎng)其歸納、分析、解決實際問題的能力，現(xiàn)今在我國高等醫(yī)學教育中PBL教學尚處于探索和試驗階段[5]。教學實踐中，我們發(fā)現(xiàn)PBL教學由國外引進、偏向發(fā)散思維，臨床遇到什么樣的典型病例就隨即開展相關討論，重點培養(yǎng)學生自我面對問題、解決問題的能力；我國多年積累的傳統(tǒng)教育方式培養(yǎng)下，國人普遍偏向分類統(tǒng)籌思維，思維模式與導向有著鮮明的中國特色，在人文知識、教育方式、邏輯思維、知識結構以及學習習慣等諸多方面，與西方發(fā)達國家都存在顯著差異。如果無視這些差異，在國內醫(yī)學教育教學改革中完全照搬國外的模式，很可能會導致一定程度的“水土不服”[6]。因此，必須正視差異，結合我國的國情，在教學實踐中不斷改進，探索出符合我國醫(yī)學教育實際的新型PBL教學方法。

統(tǒng)籌法，簡而言之，是將心內科各種疾病的知識點、檢驗檢查等診斷方式，按照疾病的發(fā)生發(fā)展過程，由輕到重，由易到難，在4個月的時間軸上進行規(guī)劃整合，統(tǒng)籌分配。本課題旨在住院醫(yī)師輪轉培訓的4個月內，比較PBL聯(lián)合統(tǒng)籌法與單純PBL法的優(yōu)缺點，探討新型PBL聯(lián)合統(tǒng)籌法在心內科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用前景。研究結果顯示，兩組在基線數(shù)據(jù)年齡、入學考試成績上無明顯統(tǒng)計差異；PBL聯(lián)合統(tǒng)籌法教學組總成績、病例分析成績及技能操作成績均顯著高于對照組(P<0.05)，而兩組理論成績無明顯差異。問卷調查也提示，PBL聯(lián)合統(tǒng)籌法在提高理論理解程度、臨床思維能力、靈活解決問題的能力、綜合分析能力等方面高于對照組(P<0.05)，說明此種教學模式在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學中是一種行之有效的教學方法。

在4個月里，結合疾病的病理生理發(fā)展過程，結合典型病例，系統(tǒng)性、有側重點、由簡入繁、層層深入的學習。優(yōu)勢在于，結合每個月分類疾病的重點典型病例，學生對各具體疾病的進展、循證、指南等內容的學習、記憶，在一段時間內更為集中，知識點不容易分散，記憶更牢固，故此理論理解程度較對照組高。統(tǒng)籌組遵循疾病由淺入深、由單一向復雜進階的發(fā)展進程學習知識，與每階段的臨床鮮活的病例緊密結合，學生更容易在病例分析、技能操作中靈活運用。綜合以上，通過4個月的統(tǒng)籌方法教學，PBL聯(lián)合統(tǒng)籌組學生自然而然在臨床思維能力、靈活解決問題的能力、綜合分析能力等方面均優(yōu)于單純PBL組。綜合以上，PBL結合統(tǒng)籌法，在國人的分類統(tǒng)籌思維的傳統(tǒng)上，結合引進的傾向發(fā)散思維的PBL教學法，有其特有的優(yōu)勢，值得在更多的醫(yī)學院校推廣應用。