沈安娜，王錦鴻

(南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 1.心內(nèi)科；2.呼吸內(nèi)科,廣東 廣州510630)

19世紀(jì)末，德、美相繼提出住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的理念，經(jīng)歷多年的發(fā)展完善，規(guī)培已成為國際醫(yī)學(xué)教育界培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)人才的成熟模式[1]。在我國，1993年衛(wèi)生部印發(fā)《關(guān)于實(shí)施臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法的通知》，此后各地逐步開展不同規(guī)模、不同水平的前期探索，2014年，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度在我國已經(jīng)全面普及、落地實(shí)施[2]，發(fā)展至相對(duì)完善，并得到了我國臨床醫(yī)學(xué)教育界的普遍認(rèn)同。

心血管內(nèi)科專業(yè)是規(guī)培的重點(diǎn)學(xué)科，其知識(shí)更新快、覆蓋面廣，一直是臨床教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。每隔4年，英美心臟病協(xié)會(huì)均會(huì)根據(jù)國際最新研究成果，對(duì)高血壓、冠心病等各細(xì)分心血管疾病更新臨床指南，我國也會(huì)根據(jù)國人的循證醫(yī)學(xué)成果出具有中國特色的專家共識(shí)，基礎(chǔ)研究方面更是日新月異，臨床各學(xué)科疾病也與心血管系統(tǒng)息息相關(guān)。在教授學(xué)生心血管基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能的同時(shí)，如何引導(dǎo)學(xué)生應(yīng)用最新指南和證據(jù)，并能靈活運(yùn)用所學(xué)理論知識(shí)解決臨床實(shí)際問題，形成規(guī)范化的臨床診療思維，成為臨床教學(xué)的關(guān)鍵所在。故而，培養(yǎng)高素質(zhì)的心內(nèi)科住院醫(yī)師，探尋先進(jìn)且適合中國國情的教學(xué)模式，是心血管內(nèi)科教學(xué)中面臨的重要問題。

1969年美國教授Barrows首創(chuàng)PBL(Problem based learning，PBL)教學(xué)模式，顧名思義，以問題為導(dǎo)向、以學(xué)生為中心[3]。之后由PBL衍生出CBL(case based learning，CBL)教學(xué)模式，在PBL問題導(dǎo)向、學(xué)生主體的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)以病例為先導(dǎo)、教師為主導(dǎo)的討論式教學(xué)法[4]；近些年，很多中心吸取先進(jìn)的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)傳統(tǒng)講授式教學(xué)法(lecture-based learning,LBL)進(jìn)行改革，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中廣泛使用PBL教學(xué)法，取得了一定的教學(xué)成果。

在平時(shí)教學(xué)過程中，本人根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》心內(nèi)科的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真分析住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)心內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的時(shí)間及要求，以學(xué)生的角度換位思考，對(duì)4個(gè)月的輪轉(zhuǎn)內(nèi)容由淺入深地進(jìn)行了詳細(xì)的統(tǒng)籌規(guī)劃，簡稱統(tǒng)籌法(詳細(xì)介紹在研究方案部分)。

為探求在PBL教學(xué)法基礎(chǔ)上加用統(tǒng)籌法的教學(xué)效果，我們選取2018年1月- 2018年12月在我院心內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師共84名，隨機(jī)分為為PBL教學(xué)組、PBL聯(lián)合統(tǒng)籌法教學(xué)組，4個(gè)月后，評(píng)價(jià)兩組學(xué)員的教學(xué)效果，進(jìn)行對(duì)比。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

用簡單隨機(jī)抽樣法抽取2018年1月-2018年12月在我院心內(nèi)科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)的規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師，共84名。由醫(yī)院科教科安排輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，所有住培醫(yī)師均嚴(yán)格按照輪轉(zhuǎn)表輪轉(zhuǎn)，隨機(jī)將84名學(xué)員分為PBL教學(xué)組和PBL聯(lián)合統(tǒng)籌法教學(xué)組。PBL教學(xué)組共計(jì)42人，男20人，女22人。PBL聯(lián)合統(tǒng)籌法教學(xué)組共計(jì)42人，男21人，女21人。 兩組學(xué)生年齡、性別等基線資料相比，無顯著差異。

1.2 研究方案

1.2.1PBL教學(xué)組 PBL教學(xué)法由提出問題、自主學(xué)習(xí)、分組討論、總結(jié)評(píng)價(jià)四個(gè)統(tǒng)一步驟依次完成。在4個(gè)月的臨床輪轉(zhuǎn)實(shí)踐中，該組將根據(jù)臨床情況，定期就典型病例進(jìn)行PBL教學(xué)。

①提出問題：由指導(dǎo)老師根據(jù)臨床遇到的具體情況，選擇代表性病例，提出開放性問題；②自主學(xué)習(xí)：規(guī)培醫(yī)師根據(jù)預(yù)先的問題，查閱基礎(chǔ)教材、臨床病例、文獻(xiàn)進(jìn)展等資料，自主學(xué)習(xí)；③組織討論：規(guī)培醫(yī)師組織實(shí)施分組討論，對(duì)問題提出各自的解決方法，并統(tǒng)一最終解決方案；過程中帶教老師適當(dāng)引導(dǎo)，最后規(guī)培學(xué)生間互相評(píng)價(jià)；④總結(jié)評(píng)價(jià)：帶教老師對(duì)討論中涉及的中心問題集中解答，總結(jié)本節(jié)知識(shí)點(diǎn)。

1.2.2PBL聯(lián)合統(tǒng)籌法教學(xué)組 在PBL教學(xué)法的基礎(chǔ)上聯(lián)合統(tǒng)籌法，具體的4個(gè)月輪轉(zhuǎn)計(jì)劃見表1。

表1 輪轉(zhuǎn)計(jì)劃

制定上述計(jì)劃的理由：

① 1月，住院醫(yī)師剛進(jìn)入科室接觸臨床，以高血壓、高脂血癥最常見、易掌握的疾病入手，馬上可以用自己所學(xué)幫到身邊的人，學(xué)生感興趣且容易接受。打開心內(nèi)科的這扇神秘的大門，這兩種疾病最合適；當(dāng)然來心內(nèi)科一開始熟悉電復(fù)律和心肺復(fù)蘇是必需的，遇到搶救，拿來就上。

② 2月，根據(jù)疾病病理生理進(jìn)展過程，如果患者沒有好好控制高血壓、高脂血癥等危險(xiǎn)因素，那么冠心病就隨之而來了。冠心病、心律失常部分是心內(nèi)科的重點(diǎn)難點(diǎn)，將其放在一起，為的是集中火力，逐一攻破，攻破的工具當(dāng)然就是掌握相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)、臨床檢查及技能、常見藥物及介入診療，心電圖診斷技能是重中之重。

③ 3月，這個(gè)月份的所有疾病的明確診斷均少不了一個(gè)重要檢查：超聲心動(dòng)圖，心臟彩超可以對(duì)心臟結(jié)構(gòu)、功能進(jìn)行全面評(píng)估，從而對(duì)心力衰竭、心臟瓣膜病、心肌病等的診斷、治療、預(yù)后評(píng)價(jià)均起到至關(guān)重要的意義。

④ 4月，也是輪轉(zhuǎn)的最后一個(gè)月，基于住院輪轉(zhuǎn)醫(yī)師對(duì)心內(nèi)科常見疾病已經(jīng)有了一定的掌握，那么強(qiáng)化心內(nèi)危急重癥的時(shí)候到了，心肺復(fù)蘇術(shù)、電除顫、氣管插管、呼吸機(jī)使用當(dāng)然是必備法寶。4月也是總結(jié)月，為補(bǔ)充輪轉(zhuǎn)期間學(xué)生沒有見到少見病，通過PBL、CBL等形式讓學(xué)生對(duì)這類疾病有直觀的了解，比如心臟壓塞、心包疾病、感染性心內(nèi)膜炎、肺血管疾病、先天性心臟病、主動(dòng)脈疾病等。

PBL組與PBL聯(lián)合統(tǒng)籌組過程中需保證相同的教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)課時(shí)。

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

主要從出科專業(yè)課考核成績和學(xué)生綜合能力兩方面判定教學(xué)效果，專業(yè)課考核包括理論知識(shí)、臨床技能操作、臨床病例分析等三個(gè)方面，學(xué)生綜合能力主要通過問卷調(diào)查的形式進(jìn)行評(píng)估。

1.3.1專業(yè)課考核 為了更突出臨床實(shí)踐能力，我們從理論知識(shí)、技能操作、病例分析三個(gè)方面按30%、30%、40%的占比進(jìn)行專業(yè)課出科考核。采用相同試卷。其中：① 理論知識(shí)：以住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱的心內(nèi)部分為考核標(biāo)準(zhǔn)，由內(nèi)科教研室從題庫中隨機(jī)抽取考試考題，兩組均在同一時(shí)間、地點(diǎn)進(jìn)行閉卷考試，由同一帶教老師閱卷；② 技能操作：將心內(nèi)科的基本體格檢查及心電圖、除顫儀等常見操作作為技能考試的主要內(nèi)容，為減少主觀傾向，給學(xué)生評(píng)分時(shí)，直接帶教的住培導(dǎo)師將遵循回避原則；③ 病例分析：根據(jù)具體臨床病例，學(xué)生要對(duì)現(xiàn)病史進(jìn)行提煉，即時(shí)做答初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、下一步檢查及治療原則。

1.3.2綜合問卷調(diào)查(教學(xué)模式及學(xué)生綜合能力評(píng)估) 綜合問卷調(diào)查采用無記名方式進(jìn)行。教學(xué)模式評(píng)估是指教學(xué)模式滿意度評(píng)分；學(xué)生綜合能力評(píng)估包括學(xué)習(xí)主動(dòng)性、臨床思維能力、知識(shí)記憶程度、理論理解程度、文獻(xiàn)閱讀能力、語言表達(dá)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、靈活解決問題的能力、綜合分析能力等方面。每個(gè)方面評(píng)分分為5級(jí)，分別是很有幫助(5 分)、有幫助(4 分)、一般(3 分)、幫助不大(2 分)、毫無幫助(1 分)。調(diào)查過程中共發(fā)放調(diào)查問卷 84份，收回有效問卷84份，回收率達(dá)到100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 學(xué)生一般資料分析

兩組學(xué)生的年齡、性別及入科考試成績對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2 出科考核成績比較

4個(gè)月的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)結(jié)束后，兩組綜合考核成績對(duì)比：PBL聯(lián)合統(tǒng)籌組的綜合成績、技能操作、病例分析高于PBL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組間理論成績相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組住培醫(yī)師一般資料比較

表3 兩組住培醫(yī)師考核成績比較分 )

2.3 問卷調(diào)查結(jié)果

PBL聯(lián)合統(tǒng)籌法教學(xué)組學(xué)生對(duì)教學(xué)模式更為滿意，且對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性、臨床思維能力、知識(shí)記憶程度、理論理解程度、文獻(xiàn)閱讀能力、綜合分析能力上的幫助優(yōu)于PBL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

在語言表達(dá)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、靈活解決問題的能力方面，兩組學(xué)生對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) 。

表4 兩組規(guī)培醫(yī)師問卷調(diào)查結(jié)果比較分，n=42 )

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段是醫(yī)學(xué)生向合格臨床醫(yī)師過渡的必經(jīng)階段。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求學(xué)生：在掌握本科基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論的基礎(chǔ)上，對(duì)疾病的診斷和鑒別診斷、規(guī)范化治療、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后整體把控，對(duì)疾病最新進(jìn)展、循證證據(jù)快速進(jìn)行知識(shí)更新，更注重的是對(duì)學(xué)生多元化的臨床思維、過硬的臨床技能的重點(diǎn)培養(yǎng)。選擇適合的臨床教學(xué)方式，才能幫助規(guī)培醫(yī)師完成職業(yè)生涯中最重要的由學(xué)生向高素質(zhì)臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變。

PBL教學(xué)方式在培養(yǎng)學(xué)生在臨床實(shí)踐中總結(jié)分析、獨(dú)立解決臨床問題、開發(fā)創(chuàng)造性臨床思維等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，其核心目標(biāo)是以學(xué)生為中心，培養(yǎng)其歸納、分析、解決實(shí)際問題的能力，現(xiàn)今在我國高等醫(yī)學(xué)教育中PBL教學(xué)尚處于探索和試驗(yàn)階段[5]。教學(xué)實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)PBL教學(xué)由國外引進(jìn)、偏向發(fā)散思維，臨床遇到什么樣的典型病例就隨即開展相關(guān)討論，重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生自我面對(duì)問題、解決問題的能力；我國多年積累的傳統(tǒng)教育方式培養(yǎng)下，國人普遍偏向分類統(tǒng)籌思維，思維模式與導(dǎo)向有著鮮明的中國特色，在人文知識(shí)、教育方式、邏輯思維、知識(shí)結(jié)構(gòu)以及學(xué)習(xí)習(xí)慣等諸多方面，與西方發(fā)達(dá)國家都存在顯著差異。如果無視這些差異，在國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革中完全照搬國外的模式，很可能會(huì)導(dǎo)致一定程度的“水土不服”[6]。因此，必須正視差異，結(jié)合我國的國情，在教學(xué)實(shí)踐中不斷改進(jìn)，探索出符合我國醫(yī)學(xué)教育實(shí)際的新型PBL教學(xué)方法。

統(tǒng)籌法，簡而言之，是將心內(nèi)科各種疾病的知識(shí)點(diǎn)、檢驗(yàn)檢查等診斷方式，按照疾病的發(fā)生發(fā)展過程，由輕到重，由易到難，在4個(gè)月的時(shí)間軸上進(jìn)行規(guī)劃整合，統(tǒng)籌分配。本課題旨在住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的4個(gè)月內(nèi)，比較PBL聯(lián)合統(tǒng)籌法與單純PBL法的優(yōu)缺點(diǎn)，探討新型PBL聯(lián)合統(tǒng)籌法在心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用前景。研究結(jié)果顯示，兩組在基線數(shù)據(jù)年齡、入學(xué)考試成績上無明顯統(tǒng)計(jì)差異；PBL聯(lián)合統(tǒng)籌法教學(xué)組總成績、病例分析成績及技能操作成績均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，而兩組理論成績無明顯差異。問卷調(diào)查也提示，PBL聯(lián)合統(tǒng)籌法在提高理論理解程度、臨床思維能力、靈活解決問題的能力、綜合分析能力等方面高于對(duì)照組(P<0.05)，說明此種教學(xué)模式在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中是一種行之有效的教學(xué)方法。

在4個(gè)月里，結(jié)合疾病的病理生理發(fā)展過程，結(jié)合典型病例，系統(tǒng)性、有側(cè)重點(diǎn)、由簡入繁、層層深入的學(xué)習(xí)。優(yōu)勢(shì)在于，結(jié)合每個(gè)月分類疾病的重點(diǎn)典型病例，學(xué)生對(duì)各具體疾病的進(jìn)展、循證、指南等內(nèi)容的學(xué)習(xí)、記憶，在一段時(shí)間內(nèi)更為集中，知識(shí)點(diǎn)不容易分散，記憶更牢固，故此理論理解程度較對(duì)照組高。統(tǒng)籌組遵循疾病由淺入深、由單一向復(fù)雜進(jìn)階的發(fā)展進(jìn)程學(xué)習(xí)知識(shí)，與每階段的臨床鮮活的病例緊密結(jié)合，學(xué)生更容易在病例分析、技能操作中靈活運(yùn)用。綜合以上，通過4個(gè)月的統(tǒng)籌方法教學(xué)，PBL聯(lián)合統(tǒng)籌組學(xué)生自然而然在臨床思維能力、靈活解決問題的能力、綜合分析能力等方面均優(yōu)于單純PBL組。綜合以上，PBL結(jié)合統(tǒng)籌法，在國人的分類統(tǒng)籌思維的傳統(tǒng)上，結(jié)合引進(jìn)的傾向發(fā)散思維的PBL教學(xué)法，有其特有的優(yōu)勢(shì)，值得在更多的醫(yī)學(xué)院校推廣應(yīng)用。