倪曉威,于鎧銘,張 帆,張 展
(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 手外科,吉林 長(zhǎng)春130033)
Morton’s 神經(jīng)瘤(莫頓神經(jīng)瘤)又稱趾間神經(jīng)瘤或跖骨間神經(jīng)瘤,是趾總神經(jīng)受卡壓等損傷和刺激后而產(chǎn)生一系列的退行性變伴周圍纖維組織增生癥候群,發(fā)病因素較為復(fù)雜,多發(fā)于成年女性人群。目前,臨床上針對(duì)莫頓神經(jīng)瘤的治療方法包括保守治療、藥物注射治療、關(guān)節(jié)鏡下神經(jīng)松解術(shù)、神經(jīng)瘤切除術(shù)等,這些方法各具優(yōu)缺點(diǎn),臨床醫(yī)生需要在術(shù)前明確診斷和病情評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上合理選取治療方法。彩色多普勒超聲是臨床上針對(duì)莫頓神經(jīng)瘤的主要影像學(xué)診斷方法,傳統(tǒng)的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為,超聲檢查在顯示軟組織細(xì)微結(jié)構(gòu)方面優(yōu)于計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)和核磁共振成像(MRI)[1],特別是隨著高頻超聲的應(yīng)用,使其診斷效率進(jìn)一步提高[2],針對(duì)莫頓神經(jīng)瘤的超聲引導(dǎo)下介入治療的安全性和有效性也被越來(lái)越多的研究證實(shí)[3]。然而,隨著研究的深入,學(xué)者們發(fā)現(xiàn),針對(duì)莫頓細(xì)胞瘤的最佳術(shù)前影像學(xué)診斷方法這一問(wèn)題仍存在爭(zhēng)議[4],MRI等其它影像學(xué)診斷方法是否能夠在莫頓神經(jīng)瘤的診斷和治療中發(fā)揮獨(dú)特的作用,從而補(bǔ)充超聲診斷的不足,這是一項(xiàng)重要的臨床問(wèn)題。但國(guó)內(nèi)研究者較少針對(duì)這一問(wèn)題開展研究,基于這研究現(xiàn)狀,本文針對(duì)高頻超聲與MRI在莫頓神經(jīng)瘤中的診斷價(jià)值進(jìn)行了對(duì)比和分析,現(xiàn)報(bào)告如下。
收集我科室2016年2月-2019年2月收治、符合研究對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)的61例莫頓神經(jīng)瘤患者作為病例組,患者均具有沿足部神經(jīng)向足趾放射的突發(fā)性疼痛臨床表現(xiàn),在早期僅表現(xiàn)為跖骨頭部輕度疼痛,逐漸出現(xiàn)燒灼感或針刺感,嚴(yán)重者可出現(xiàn)劇烈疼痛,達(dá)到影響睡眠的程度;查體可見受累區(qū)相鄰足趾感覺減退、干燥不出汗,跖骨間隙壓痛明顯。其中,男性8例,女性53例,年齡38-57歲,平均(47.26±4.67)歲,有53例病灶位于第3、4趾間,有8例病灶位于第2、3趾間;選取同期60例其它趾間腫物患者作為對(duì)照組,其中,男性5例,女性55例,年齡37-61歲,平均(47.69±5.19)歲,趾間滑囊炎26例、腱鞘囊腫19例、纖維瘤15例。兩組患者的年齡、性別的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者均經(jīng)術(shù)后病理檢查證實(shí),術(shù)前均同時(shí)接受高頻多普勒超聲檢查及MRI檢查,兩組均排除具有下肢或踝足部發(fā)育畸形、創(chuàng)傷史、手術(shù)史、血流動(dòng)力學(xué)障礙及超聲或MRI檢查禁忌的患者。
1.2.1高頻超聲檢查 采用Aplio 500型彩色多普勒超聲診斷儀(日本東芝公司)進(jìn)行檢查,設(shè)定探頭頻率為5-12 MHz,對(duì)病灶部位行多切面掃描,主要觀察病灶的回聲情況、邊緣情況、是否伴有后方回聲增強(qiáng)、血流情況,檢查過(guò)程中擠壓病灶,觀察其是否存在橫足擠壓征。
1.2.2MRI檢查 采用3.0T核磁共振系統(tǒng)(美國(guó)GE公司)進(jìn)行檢查,掃描層厚為4 mm,激勵(lì)次數(shù)1-2次,對(duì)病灶行冠狀位、橫截面、矢狀位進(jìn)行常規(guī)掃描后進(jìn)行增強(qiáng)掃描,掃描時(shí)間為15-20分鐘。
采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行分析,以術(shù)后病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn),采用受試者工作特征曲線(ROC)曲線,對(duì)高頻超聲及MRI在莫頓神經(jīng)瘤診斷中的價(jià)值進(jìn)行分析,以ROC曲線下面積(AUCROC)作為評(píng)價(jià)指標(biāo),并計(jì)算靈敏度和特異度,兩種診斷方法靈敏度和特異度的差異采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
莫頓神經(jīng)瘤在高頻超聲下表現(xiàn)均為平行于跖骨的圓形或類圓形結(jié)節(jié),大部分病灶邊界清晰、不伴后方回聲增強(qiáng)、橫足擠壓征陽(yáng)性,部分出現(xiàn)血流信號(hào)增強(qiáng),見表1。在MRI下,平掃T1WI 圖像和T2WI圖像均為混雜信號(hào)影,F(xiàn)LAIR呈高信號(hào)影,MRI增強(qiáng)掃描后病灶實(shí)性部分質(zhì)地不均勻,囊變部分無(wú)強(qiáng)化或囊壁輕度強(qiáng)化。
表1 莫頓神經(jīng)瘤的高頻超聲表現(xiàn)
ROC曲線分析結(jié)果顯示,高頻超聲和MRI診斷莫頓神經(jīng)瘤的AUCROC分別為0.915、0.877(P<0.05),靈敏度分別為0.934、0.803,特異度分別為0.683和0.850,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 高頻超聲和MRI在莫頓神經(jīng)瘤診斷中的ROC曲線分析
本研究結(jié)果顯示,以術(shù)后病理診斷為參照,超聲診斷在莫頓神經(jīng)瘤診斷中的靈敏度高于MRI,其超聲表現(xiàn)具有明顯的特征性,這與近年來(lái)的研究[5-6]結(jié)果基本一致。通常來(lái)說(shuō),術(shù)后病理診斷是診斷莫頓神經(jīng)瘤的金標(biāo)準(zhǔn),但近年來(lái)的研究[7]結(jié)果顯示,雖然術(shù)前影像學(xué)檢查會(huì)在一定程度上增加醫(yī)療成本,但其對(duì)于提高莫頓神經(jīng)瘤的診斷準(zhǔn)確性和指導(dǎo)手術(shù)治療過(guò)程均具有積極的作用。高頻超聲在診斷卡壓性周圍神經(jīng)病變時(shí),能夠?qū)⒊暠憩F(xiàn)與神經(jīng)生理學(xué)相結(jié)合,更有利于提升診斷的準(zhǔn)確性。采用高頻超聲對(duì)神經(jīng)損傷性疾病進(jìn)行術(shù)前診斷,能夠明確損傷的來(lái)源和性質(zhì),避免治療的盲目性、明確手術(shù)入路[8-10]。
本研究結(jié)果顯示,MRI診斷莫頓神經(jīng)瘤的特異度高于高頻超聲診斷,國(guó)內(nèi)關(guān)于MRI診斷莫頓神經(jīng)瘤的報(bào)道比較缺乏,而國(guó)外研究報(bào)道的結(jié)果并不一致,例如有的研究[11]中報(bào)道了超聲對(duì)莫頓神經(jīng)瘤特別是小于5 mm神經(jīng)瘤的診斷靈敏度稍高,應(yīng)作為疑似病例的首選影像學(xué)檢查方法,對(duì)診斷不明確的病例則應(yīng)保留MRI作為補(bǔ)充手段;另外的研究[12]則報(bào)道了在常規(guī)條件下MRI診斷莫頓神經(jīng)瘤的靈敏度和特異度分別為0.84和0.33,其準(zhǔn)確度不及基于癥狀評(píng)價(jià)的臨床診斷方法;根據(jù)一項(xiàng)基于12項(xiàng)研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[13]結(jié)果,超聲診斷莫頓神經(jīng)瘤的靈敏度和特異度分別為0.90和0.88,而MRI的靈敏度和特異度分別為0.93和0.68,超聲可以提供優(yōu)于MRI的診斷準(zhǔn)確率。而本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果具有一定的差異,其原因可能是本研究選取的研究對(duì)象瘤體較小且在MRI檢查中采用了增強(qiáng)掃描,從而使MRI診斷本組莫頓神經(jīng)瘤病例的特異度升高,同時(shí),近年來(lái)也有的研究[14]報(bào)道了在MR引導(dǎo)下針對(duì)莫頓神經(jīng)瘤的鈣化介入治療在技術(shù)上可靠且具有一定的優(yōu)勢(shì),能夠獲得較高的患者滿意度并降低殘端神經(jīng)瘤綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。因此,在莫頓神經(jīng)瘤的術(shù)前影像學(xué)診斷中,臨床醫(yī)生應(yīng)重視MRI對(duì)高頻超聲檢查的有益補(bǔ)充作用,對(duì)于臨床表現(xiàn)不明顯、超聲診斷不明確的病例,應(yīng)考慮并行MRI檢查從而提高診斷的明確性。