倪曉威，于鎧銘，張 帆，張 展

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 手外科，吉林 長(zhǎng)春130033)

Morton’s 神經(jīng)瘤(莫頓神經(jīng)瘤)又稱趾間神經(jīng)瘤或跖骨間神經(jīng)瘤，是趾總神經(jīng)受卡壓等損傷和刺激后而產(chǎn)生一系列的退行性變伴周圍纖維組織增生癥候群，發(fā)病因素較為復(fù)雜，多發(fā)于成年女性人群。目前，臨床上針對(duì)莫頓神經(jīng)瘤的治療方法包括保守治療、藥物注射治療、關(guān)節(jié)鏡下神經(jīng)松解術(shù)、神經(jīng)瘤切除術(shù)等，這些方法各具優(yōu)缺點(diǎn)，臨床醫(yī)生需要在術(shù)前明確診斷和病情評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上合理選取治療方法。彩色多普勒超聲是臨床上針對(duì)莫頓神經(jīng)瘤的主要影像學(xué)診斷方法，傳統(tǒng)的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，超聲檢查在顯示軟組織細(xì)微結(jié)構(gòu)方面優(yōu)于計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)和核磁共振成像(MRI)[1]，特別是隨著高頻超聲的應(yīng)用，使其診斷效率進(jìn)一步提高[2]，針對(duì)莫頓神經(jīng)瘤的超聲引導(dǎo)下介入治療的安全性和有效性也被越來(lái)越多的研究證實(shí)[3]。然而，隨著研究的深入，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)，針對(duì)莫頓細(xì)胞瘤的最佳術(shù)前影像學(xué)診斷方法這一問(wèn)題仍存在爭(zhēng)議[4]，MRI等其它影像學(xué)診斷方法是否能夠在莫頓神經(jīng)瘤的診斷和治療中發(fā)揮獨(dú)特的作用，從而補(bǔ)充超聲診斷的不足，這是一項(xiàng)重要的臨床問(wèn)題。但國(guó)內(nèi)研究者較少針對(duì)這一問(wèn)題開展研究，基于這研究現(xiàn)狀，本文針對(duì)高頻超聲與MRI在莫頓神經(jīng)瘤中的診斷價(jià)值進(jìn)行了對(duì)比和分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我科室2016年2月-2019年2月收治、符合研究對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)的61例莫頓神經(jīng)瘤患者作為病例組，患者均具有沿足部神經(jīng)向足趾放射的突發(fā)性疼痛臨床表現(xiàn)，在早期僅表現(xiàn)為跖骨頭部輕度疼痛，逐漸出現(xiàn)燒灼感或針刺感，嚴(yán)重者可出現(xiàn)劇烈疼痛，達(dá)到影響睡眠的程度；查體可見受累區(qū)相鄰足趾感覺減退、干燥不出汗，跖骨間隙壓痛明顯。其中，男性8例，女性53例，年齡38-57歲，平均(47.26±4.67)歲，有53例病灶位于第3、4趾間，有8例病灶位于第2、3趾間；選取同期60例其它趾間腫物患者作為對(duì)照組，其中，男性5例，女性55例，年齡37-61歲，平均(47.69±5.19)歲，趾間滑囊炎26例、腱鞘囊腫19例、纖維瘤15例。兩組患者的年齡、性別的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者均經(jīng)術(shù)后病理檢查證實(shí)，術(shù)前均同時(shí)接受高頻多普勒超聲檢查及MRI檢查，兩組均排除具有下肢或踝足部發(fā)育畸形、創(chuàng)傷史、手術(shù)史、血流動(dòng)力學(xué)障礙及超聲或MRI檢查禁忌的患者。

1.2 診斷方法

1.2.1高頻超聲檢查 采用Aplio 500型彩色多普勒超聲診斷儀(日本東芝公司)進(jìn)行檢查，設(shè)定探頭頻率為5-12 MHz，對(duì)病灶部位行多切面掃描，主要觀察病灶的回聲情況、邊緣情況、是否伴有后方回聲增強(qiáng)、血流情況，檢查過(guò)程中擠壓病灶，觀察其是否存在橫足擠壓征。

1.2.2MRI檢查 采用3.0T核磁共振系統(tǒng)(美國(guó)GE公司)進(jìn)行檢查，掃描層厚為4 mm，激勵(lì)次數(shù)1-2次，對(duì)病灶行冠狀位、橫截面、矢狀位進(jìn)行常規(guī)掃描后進(jìn)行增強(qiáng)掃描，掃描時(shí)間為15-20分鐘。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行分析，以術(shù)后病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，采用受試者工作特征曲線(ROC)曲線，對(duì)高頻超聲及MRI在莫頓神經(jīng)瘤診斷中的價(jià)值進(jìn)行分析，以ROC曲線下面積(AUCROC)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，并計(jì)算靈敏度和特異度，兩種診斷方法靈敏度和特異度的差異采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 莫頓神經(jīng)瘤的超聲和MRI表現(xiàn)

莫頓神經(jīng)瘤在高頻超聲下表現(xiàn)均為平行于跖骨的圓形或類圓形結(jié)節(jié)，大部分病灶邊界清晰、不伴后方回聲增強(qiáng)、橫足擠壓征陽(yáng)性，部分出現(xiàn)血流信號(hào)增強(qiáng)，見表1。在MRI下，平掃T1WI 圖像和T2WI圖像均為混雜信號(hào)影，F(xiàn)LAIR呈高信號(hào)影，MRI增強(qiáng)掃描后病灶實(shí)性部分質(zhì)地不均勻，囊變部分無(wú)強(qiáng)化或囊壁輕度強(qiáng)化。

表1 莫頓神經(jīng)瘤的高頻超聲表現(xiàn)

2.2 高頻超聲和MRI在莫頓神經(jīng)瘤診斷中的價(jià)值對(duì)比

ROC曲線分析結(jié)果顯示，高頻超聲和MRI診斷莫頓神經(jīng)瘤的AUCROC分別為0.915、0.877(P<0.05)，靈敏度分別為0.934、0.803，特異度分別為0.683和0.850，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 高頻超聲和MRI在莫頓神經(jīng)瘤診斷中的ROC曲線分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，以術(shù)后病理診斷為參照，超聲診斷在莫頓神經(jīng)瘤診斷中的靈敏度高于MRI，其超聲表現(xiàn)具有明顯的特征性，這與近年來(lái)的研究[5-6]結(jié)果基本一致。通常來(lái)說(shuō)，術(shù)后病理診斷是診斷莫頓神經(jīng)瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，但近年來(lái)的研究[7]結(jié)果顯示，雖然術(shù)前影像學(xué)檢查會(huì)在一定程度上增加醫(yī)療成本，但其對(duì)于提高莫頓神經(jīng)瘤的診斷準(zhǔn)確性和指導(dǎo)手術(shù)治療過(guò)程均具有積極的作用。高頻超聲在診斷卡壓性周圍神經(jīng)病變時(shí)，能夠?qū)⒊暠憩F(xiàn)與神經(jīng)生理學(xué)相結(jié)合，更有利于提升診斷的準(zhǔn)確性。采用高頻超聲對(duì)神經(jīng)損傷性疾病進(jìn)行術(shù)前診斷，能夠明確損傷的來(lái)源和性質(zhì)，避免治療的盲目性、明確手術(shù)入路[8-10]。

本研究結(jié)果顯示，MRI診斷莫頓神經(jīng)瘤的特異度高于高頻超聲診斷，國(guó)內(nèi)關(guān)于MRI診斷莫頓神經(jīng)瘤的報(bào)道比較缺乏，而國(guó)外研究報(bào)道的結(jié)果并不一致，例如有的研究[11]中報(bào)道了超聲對(duì)莫頓神經(jīng)瘤特別是小于5 mm神經(jīng)瘤的診斷靈敏度稍高，應(yīng)作為疑似病例的首選影像學(xué)檢查方法，對(duì)診斷不明確的病例則應(yīng)保留MRI作為補(bǔ)充手段；另外的研究[12]則報(bào)道了在常規(guī)條件下MRI診斷莫頓神經(jīng)瘤的靈敏度和特異度分別為0.84和0.33，其準(zhǔn)確度不及基于癥狀評(píng)價(jià)的臨床診斷方法；根據(jù)一項(xiàng)基于12項(xiàng)研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[13]結(jié)果，超聲診斷莫頓神經(jīng)瘤的靈敏度和特異度分別為0.90和0.88，而MRI的靈敏度和特異度分別為0.93和0.68，超聲可以提供優(yōu)于MRI的診斷準(zhǔn)確率。而本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果具有一定的差異，其原因可能是本研究選取的研究對(duì)象瘤體較小且在MRI檢查中采用了增強(qiáng)掃描，從而使MRI診斷本組莫頓神經(jīng)瘤病例的特異度升高，同時(shí)，近年來(lái)也有的研究[14]報(bào)道了在MR引導(dǎo)下針對(duì)莫頓神經(jīng)瘤的鈣化介入治療在技術(shù)上可靠且具有一定的優(yōu)勢(shì)，能夠獲得較高的患者滿意度并降低殘端神經(jīng)瘤綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在莫頓神經(jīng)瘤的術(shù)前影像學(xué)診斷中，臨床醫(yī)生應(yīng)重視MRI對(duì)高頻超聲檢查的有益補(bǔ)充作用，對(duì)于臨床表現(xiàn)不明顯、超聲診斷不明確的病例，應(yīng)考慮并行MRI檢查從而提高診斷的明確性。