倪曉威，于鎧銘，張 帆，張 展

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 手外科，吉林 長春130033)

Morton’s 神經(jīng)瘤(莫頓神經(jīng)瘤)又稱趾間神經(jīng)瘤或跖骨間神經(jīng)瘤，是趾總神經(jīng)受卡壓等損傷和刺激后而產(chǎn)生一系列的退行性變伴周圍纖維組織增生癥候群，發(fā)病因素較為復雜，多發(fā)于成年女性人群。目前，臨床上針對莫頓神經(jīng)瘤的治療方法包括保守治療、藥物注射治療、關節(jié)鏡下神經(jīng)松解術、神經(jīng)瘤切除術等，這些方法各具優(yōu)缺點，臨床醫(yī)生需要在術前明確診斷和病情評價的基礎上合理選取治療方法。彩色多普勒超聲是臨床上針對莫頓神經(jīng)瘤的主要影像學診斷方法，傳統(tǒng)的學術觀點認為，超聲檢查在顯示軟組織細微結構方面優(yōu)于計算機斷層掃描(CT)和核磁共振成像(MRI)[1]，特別是隨著高頻超聲的應用，使其診斷效率進一步提高[2]，針對莫頓神經(jīng)瘤的超聲引導下介入治療的安全性和有效性也被越來越多的研究證實[3]。然而，隨著研究的深入，學者們發(fā)現(xiàn)，針對莫頓細胞瘤的最佳術前影像學診斷方法這一問題仍存在爭議[4]，MRI等其它影像學診斷方法是否能夠在莫頓神經(jīng)瘤的診斷和治療中發(fā)揮獨特的作用，從而補充超聲診斷的不足，這是一項重要的臨床問題。但國內(nèi)研究者較少針對這一問題開展研究，基于這研究現(xiàn)狀，本文針對高頻超聲與MRI在莫頓神經(jīng)瘤中的診斷價值進行了對比和分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我科室2016年2月-2019年2月收治、符合研究對象入選標準的61例莫頓神經(jīng)瘤患者作為病例組，患者均具有沿足部神經(jīng)向足趾放射的突發(fā)性疼痛臨床表現(xiàn)，在早期僅表現(xiàn)為跖骨頭部輕度疼痛，逐漸出現(xiàn)燒灼感或針刺感，嚴重者可出現(xiàn)劇烈疼痛，達到影響睡眠的程度；查體可見受累區(qū)相鄰足趾感覺減退、干燥不出汗，跖骨間隙壓痛明顯。其中，男性8例，女性53例，年齡38-57歲，平均(47.26±4.67)歲，有53例病灶位于第3、4趾間，有8例病灶位于第2、3趾間；選取同期60例其它趾間腫物患者作為對照組，其中，男性5例，女性55例，年齡37-61歲，平均(47.69±5.19)歲，趾間滑囊炎26例、腱鞘囊腫19例、纖維瘤15例。兩組患者的年齡、性別的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者均經(jīng)術后病理檢查證實，術前均同時接受高頻多普勒超聲檢查及MRI檢查，兩組均排除具有下肢或踝足部發(fā)育畸形、創(chuàng)傷史、手術史、血流動力學障礙及超聲或MRI檢查禁忌的患者。

1.2 診斷方法

1.2.1高頻超聲檢查 采用Aplio 500型彩色多普勒超聲診斷儀(日本東芝公司)進行檢查，設定探頭頻率為5-12 MHz，對病灶部位行多切面掃描，主要觀察病灶的回聲情況、邊緣情況、是否伴有后方回聲增強、血流情況，檢查過程中擠壓病灶，觀察其是否存在橫足擠壓征。

1.2.2MRI檢查 采用3.0T核磁共振系統(tǒng)(美國GE公司)進行檢查，掃描層厚為4 mm，激勵次數(shù)1-2次，對病灶行冠狀位、橫截面、矢狀位進行常規(guī)掃描后進行增強掃描，掃描時間為15-20分鐘。

1.3 統(tǒng)計分析

采用SPSS 18.0 軟件進行分析，以術后病理診斷為金標準，采用受試者工作特征曲線(ROC)曲線，對高頻超聲及MRI在莫頓神經(jīng)瘤診斷中的價值進行分析，以ROC曲線下面積(AUCROC)作為評價指標，并計算靈敏度和特異度，兩種診斷方法靈敏度和特異度的差異采用χ2檢驗進行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 莫頓神經(jīng)瘤的超聲和MRI表現(xiàn)

莫頓神經(jīng)瘤在高頻超聲下表現(xiàn)均為平行于跖骨的圓形或類圓形結節(jié)，大部分病灶邊界清晰、不伴后方回聲增強、橫足擠壓征陽性，部分出現(xiàn)血流信號增強，見表1。在MRI下，平掃T1WI 圖像和T2WI圖像均為混雜信號影，F(xiàn)LAIR呈高信號影，MRI增強掃描后病灶實性部分質地不均勻，囊變部分無強化或囊壁輕度強化。

表1 莫頓神經(jīng)瘤的高頻超聲表現(xiàn)

2.2 高頻超聲和MRI在莫頓神經(jīng)瘤診斷中的價值對比

ROC曲線分析結果顯示，高頻超聲和MRI診斷莫頓神經(jīng)瘤的AUCROC分別為0.915、0.877(P<0.05)，靈敏度分別為0.934、0.803，特異度分別為0.683和0.850，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 高頻超聲和MRI在莫頓神經(jīng)瘤診斷中的ROC曲線分析

3 討論

本研究結果顯示，以術后病理診斷為參照，超聲診斷在莫頓神經(jīng)瘤診斷中的靈敏度高于MRI，其超聲表現(xiàn)具有明顯的特征性，這與近年來的研究[5-6]結果基本一致。通常來說，術后病理診斷是診斷莫頓神經(jīng)瘤的金標準，但近年來的研究[7]結果顯示，雖然術前影像學檢查會在一定程度上增加醫(yī)療成本，但其對于提高莫頓神經(jīng)瘤的診斷準確性和指導手術治療過程均具有積極的作用。高頻超聲在診斷卡壓性周圍神經(jīng)病變時，能夠將超聲表現(xiàn)與神經(jīng)生理學相結合，更有利于提升診斷的準確性。采用高頻超聲對神經(jīng)損傷性疾病進行術前診斷，能夠明確損傷的來源和性質，避免治療的盲目性、明確手術入路[8-10]。

本研究結果顯示，MRI診斷莫頓神經(jīng)瘤的特異度高于高頻超聲診斷，國內(nèi)關于MRI診斷莫頓神經(jīng)瘤的報道比較缺乏，而國外研究報道的結果并不一致，例如有的研究[11]中報道了超聲對莫頓神經(jīng)瘤特別是小于5 mm神經(jīng)瘤的診斷靈敏度稍高，應作為疑似病例的首選影像學檢查方法，對診斷不明確的病例則應保留MRI作為補充手段；另外的研究[12]則報道了在常規(guī)條件下MRI診斷莫頓神經(jīng)瘤的靈敏度和特異度分別為0.84和0.33，其準確度不及基于癥狀評價的臨床診斷方法；根據(jù)一項基于12項研究的系統(tǒng)評價[13]結果，超聲診斷莫頓神經(jīng)瘤的靈敏度和特異度分別為0.90和0.88，而MRI的靈敏度和特異度分別為0.93和0.68，超聲可以提供優(yōu)于MRI的診斷準確率。而本研究結果與上述研究結果具有一定的差異，其原因可能是本研究選取的研究對象瘤體較小且在MRI檢查中采用了增強掃描，從而使MRI診斷本組莫頓神經(jīng)瘤病例的特異度升高，同時，近年來也有的研究[14]報道了在MR引導下針對莫頓神經(jīng)瘤的鈣化介入治療在技術上可靠且具有一定的優(yōu)勢，能夠獲得較高的患者滿意度并降低殘端神經(jīng)瘤綜合征的風險。因此，在莫頓神經(jīng)瘤的術前影像學診斷中，臨床醫(yī)生應重視MRI對高頻超聲檢查的有益補充作用，對于臨床表現(xiàn)不明顯、超聲診斷不明確的病例，應考慮并行MRI檢查從而提高診斷的明確性。