吳涵

（廣東省珠海市人民醫(yī)院，廣東 珠海 519000）

0 引言

進行血液透析（HD）治療的過程中，低血壓（IDH）是患者一類常見的并發(fā)癥狀。血液透析過程發(fā)生IDH患者臨床表現(xiàn)是其平均動脈壓水平相比于透析前降低＞30mmHg，或其收縮壓水平低于90mmHg[1]。IDH患者典型癥狀包括眼花、頭昏、嘔吐、惡心、打哈欠以及胸悶等，部分癥狀嚴重者發(fā)生意識不清、暈厥及二便失禁等。IDH對透析治療充分性、患者生存質量等均造成嚴重影響，該癥狀是HD患者病死率的一個危險因素。如何有效降低HD患者治療過程IDH是臨床護理工作重點[2-3]。品管圈活動（QCC）是護理工作中為解決護理問題，護理成員自發(fā)組成小團體并開展團體分工合作的一種活動形式。QCC活動的實施對于血透室降低HD患者治療過程IDH具有重要作用。研究以探討QCC活動在對于血液透析患者治療過程低血壓發(fā)生率的影響作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料。收集2019年8月5日至8月31日透析患者140例（透析1572次）建立對照組，納入2019年11月4日至11月30日透析患者138例（透析1648次）建立研究組。納入患者對研究內容知情同意，研究經院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

（1）成立護理品管圈。由血液透析室內8名護理人員組成，包括1名主管護師、2名護師及5護士，由主管護師擔任品管圈圈長，由科室護士長任輔導員。QCC圈會投票確認圈名，制作血透室專屬圈徽。

（2）制定QCC活動計劃。要求全體圈員進行頭腦風暴活動，詳細列出血透治療過程有待解決的護理問題，依據問題查閱文獻、矩陣分析、權重分析護理問題，最終選定該次活動主題為“降低HD患者IDH發(fā)生率”，結合繪制甘特圖并制定QCC活動計劃。

（3）現(xiàn)況分析。由所有圈員共同探討并詳盡羅列IDH原因，設計缺陷查檢表進行現(xiàn)況調研，收集分析2019年8月5日至8月31日透析患者140例共行透析1572次，IDH發(fā)生次數196次，IDH發(fā)生率為12.47%。得出存在問題包括超濾過多過快88例、心功能不全22例、透前口服降壓藥30例、透析中進食52例、透析膜反應式過敏4例。依據柏拉圖的80/20原則（80%結果由20%原因導致），圈員們找出認為IDH最主要原因為超濾過多過快以及透析中進食。

（4）設定目標。采用品管圈目標值的設定公式，即目標值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）=[12.47-（12.47×0.71×0.70）]×100%，現(xiàn)況值為12.47%，改善重點超濾過多過快以及透析中進食占0.71%，圈能力為0.70%，根據公式計算出目標值為6.27%，改善幅度為49.72%。

（5）活動解析。明確IDH改善目標后，QCC圈員分別采取頭腦風暴、投票等方法，共同制作血液透析流程圖、原因和要因分析、真因驗證、魚骨圖、查檢表、柏拉圖等針對于“超濾過多過快、透析中進食”改善重點進行層層解析，總結出6大真因，包括缺乏相關的宣傳資料、透析中不合理進食、健康教育不到位、稱重流程不完善、患者體重增加多、醫(yī)-護-患溝通不到位。

（6）對策的制定與實施。針對存在誘因，要求全體圈員共同討論制定對策，該次討論總結對策6則：①更新宣教資料。圈員共同制定《血液透析過程低血壓防治手冊》，分別從HD過程IDH危害、IDH發(fā)生率、具體表現(xiàn)、誘因及防治措施等進行指導，手冊內容著重強調對患者進行飲食指導，包括飲食內容、飲食安排、飲食禁忌、藥物的服用等方面內容。②加強宣教。護理人員加強對血透患者及其家屬的宣教工作，在向患者發(fā)放手冊同時需結合進行口頭宣教工作，針對于理解能力差或年齡較高患者需進行多次宣教，使患者可真正理解預防發(fā)生IDH的重要性。每次進行HD治療時需對患者飲食情況及個人狀況進行評估，及時協(xié)助患者改進錯誤行為習慣與飲食習慣，指導患者每日體重增長不超過干體重的3-5%及遵醫(yī)囑接受血液透析治療。③實行責任制護理，將研究組患者進行分組，以5-6人/組，每組指定一名護理人員負責，對同小組患者選擇相對集中區(qū)域進行HD治療，責任護士需負責對其小組患者透析前護理程序評估，及時發(fā)現(xiàn)存在護理問題并提出針對性護理診斷，以此制定護理計劃并依據計劃進行護理干預。④重視稱重流程。需對稱重流程進行細化和修改，要求進行血液透析治療患者稱重過程必須有分診護士在場并進行及時記錄，準確及時記錄透前和透后體重。注意稱重后除去患者衣物重量，盡量要求患者稱重前如廁，以減少發(fā)生稱重誤差事件。⑤避免透析過程進食。護理人員指導患者進行HD治療前3h內及時用餐，需避免在透析過程進食，對于血壓水平不高患者需避免在HD治療3 h后再進餐，以避免發(fā)生IDH。⑥強化醫(yī)-護-患溝通。每次HD治療前后，要求責任護士需對患者生命體征、目前癥狀、脫水目標、凝血情況、飲食、睡眠以及二便等進行全面評估，對于發(fā)現(xiàn)體重大幅上升或減少患者、血壓波動明顯患者需詢問其原因，護理人員及時與醫(yī)生進行溝通，重新對患者干體重進行評估以確定準確的超濾量。

1.3 統(tǒng)計學分析。應用SPSS 20.0分析數據，計數數據組間對比采用χ2值檢驗，并以P＜0.05表示數據差異存在統(tǒng)計意義。

2 結果

對比兩組IDH發(fā)生率存在統(tǒng)計差異（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者IDH發(fā)生情況對比

3 討論

對于進行血液透析治療患者的血壓水平變化，是血透治療醫(yī)護人員重點關注的問題。臨床研究發(fā)現(xiàn)，血液透析患者進行血透治療過程血壓水平變化與其死亡率間存在有明顯相關性，對于血壓水平過高、過低患者，其長期存活率均受到嚴重影響。在HD治療過程中，IDH發(fā)生對超濾造成嚴重影響，其是導致患者透析治療不充分或不能正常透析的主要原因，因此，IDH也是作為預后不良的一個重要預測指標。降低HD治療過程中IDH發(fā)生率是當前臨床護理工作重點。本院血液透析室主要通過開展品管圈活動，組建品管圈小組并充分發(fā)揮每位護理人員的創(chuàng)造性思維，通過制定QCC活動計劃、進行現(xiàn)況分析、設定目標、活動解析、對策的制定與實施等環(huán)節(jié)完善對HD患者的血壓水平控制，品管圈活動充分激發(fā)了所有圈員主觀能動性以及對護理工作的積極性。研究結果提示，實施品管圈活動前對照組患者IDH發(fā)生率12.47%；實施品管圈活動后研究組患者IDH發(fā)生率6.06%，患者IDH發(fā)生率降幅達到49.72%，成功達到設定的目標值。

研究發(fā)現(xiàn)，品管圈活動更強調讓護理人員能自動、自發(fā)參與護理工作，使護理人員在圍血透護理過程享有參與權、自主權以及管理權。品管圈活動充分的發(fā)揮了圈員的決策與解決問題能力，護理人員能在護理工作中收獲滿足感和成就感，因此，護理人員對工作的積極性也能得到提升，從而促進整體護理質量提升[4-5]。針對于血透患者實行品管圈活動具有可持續(xù)性，在未來仍需進一步提升血透室品管圈活動的實施價值。

綜上所述，血透室開展品管圈活動有助于降低血液透析治療患者治療過程低血壓發(fā)生率，該護理管理方法值得進行臨床推廣與應用。