劉敬婷?陳夢(mèng)瑤?陳潔?童蕾

自2009年發(fā)布新醫(yī)改已十年，城鄉(xiāng)醫(yī)療制度發(fā)生了巨大的改變，但從兩會(huì)和人大來(lái)看醫(yī)療保險(xiǎn)仍是中國(guó)民生熱點(diǎn)問(wèn)題。無(wú)論是在農(nóng)村還是在城市，人們都想看得起病。但是，大部分重大疾病，醫(yī)療花費(fèi)巨大，而且會(huì)嚴(yán)重影響病患及家屬的工作，所以重大疾病的醫(yī)療保險(xiǎn)顯得極為重要。雖然，中國(guó)對(duì)重大疾病采取二次報(bào)銷的方式，極大程度上減輕了患者及家屬的壓力，但是很多人依舊看不起重大疾病。重大疾病的醫(yī)療保險(xiǎn)還存在發(fā)展空間。由于重大疾病的醫(yī)療保險(xiǎn)與大多數(shù)人的生活息息相關(guān)，所以這個(gè)選題具有現(xiàn)實(shí)意義。本項(xiàng)目以重大疾病的醫(yī)療保險(xiǎn)為出發(fā)點(diǎn)展開(kāi)實(shí)地調(diào)研。從個(gè)人、政府、保險(xiǎn)公司三方面去了解新醫(yī)改后醫(yī)療保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀，分析醫(yī)療保險(xiǎn)中各方所面臨的實(shí)際問(wèn)題，并利用金融知識(shí)為醫(yī)療保險(xiǎn)制度提出可行性方案。

一、項(xiàng)目的主要內(nèi)容是：

（一）深入了解我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)政策以及面對(duì)重大疾病情況下醫(yī)保現(xiàn)狀的不足。

（二）去南京市城市和鄉(xiāng)村多家醫(yī)院進(jìn)行重大疾病患者及其家屬的專項(xiàng)采訪，編寫并發(fā)布問(wèn)卷，獲得大數(shù)據(jù)并了解主流民意。

（三）走訪社保局調(diào)研醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀。

（四）聯(lián)系保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)人員了解重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)受保情況和現(xiàn)狀。

（五）整理走訪調(diào)研收集的各種數(shù)據(jù)并與導(dǎo)師交流溝通得出初步結(jié)論。

（六）探討醫(yī)療保險(xiǎn)政策的未來(lái)可發(fā)展路徑。

在第一季度調(diào)研中，我們按照計(jì)劃去了南京市鼓樓醫(yī)院進(jìn)行調(diào)研，我們采訪了鼓樓醫(yī)院的醫(yī)生和病患家屬，了解了關(guān)于現(xiàn)行醫(yī)改政策下重大疾病的醫(yī)療保險(xiǎn)的普及情況以及實(shí)施情況，了解了對(duì)病患而言真正的需求和醫(yī)療保險(xiǎn)的漏洞。我們還去了南京某社區(qū)展開(kāi)調(diào)研，詢問(wèn)了居民對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的看法，用問(wèn)卷調(diào)查的方式調(diào)查了南京市區(qū)居民對(duì)重大疾病以及重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)的認(rèn)知情況。并根據(jù)問(wèn)卷調(diào)查的結(jié)果，對(duì)重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)的普及度以及相關(guān)知識(shí)有了初步了解。同時(shí)我們對(duì)居民普及相關(guān)保險(xiǎn)常識(shí)，增強(qiáng)居民的醫(yī)保意識(shí)，我們的活動(dòng)在社區(qū)獲得一致好評(píng)，社區(qū)居民在學(xué)習(xí)到知識(shí)的同時(shí)感受到了溫暖。我們獲得來(lái)自不同層面的信息，把它們歸納總結(jié)可以得出關(guān)于現(xiàn)行醫(yī)改政策下對(duì)重大疾病的醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀的很多結(jié)論。除了書面的成果，我們的調(diào)研采訪為居民提供了很多有效信息，增加了居民對(duì)國(guó)家福利政策的了解。

二、在中期調(diào)研中，為了對(duì)重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)的普及度有更深層次的了解，我們團(tuán)隊(duì)走訪了南京市的一些鄉(xiāng)村，如東流村、西流村、后庫(kù)村、小沙西村等，并詢問(wèn)了當(dāng)?shù)鼐用裼嘘P(guān)重大疾病以及重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)的問(wèn)題。以下是我們調(diào)研得到的信息：

（一）鄉(xiāng)村環(huán)境：雖然東流村、后庫(kù)村、小沙西村等村莊距離南京市區(qū)并不遠(yuǎn)（以東流村為例：東流村距離南京仙林大學(xué)城僅有5公里，打車僅需20分鐘左右），但是這些村莊的環(huán)境和南京市區(qū)差別相當(dāng)大。這些基本上都是自己蓋的瓦房，很少能看見(jiàn)樓房，超市、飯店等基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)也相當(dāng)簡(jiǎn)陋。

（二）鄉(xiāng)村醫(yī)療情況：就我們走訪的東流村、后庫(kù)村、小沙西村等鄉(xiāng)村來(lái)看，這些鄉(xiāng)村的醫(yī)療情況不是很好，鄉(xiāng)村的醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施很是簡(jiǎn)陋。在這些鄉(xiāng)村里，基本上沒(méi)有什么正規(guī)的醫(yī)院，有的只是一些很簡(jiǎn)陋的小診所。比如：東流村只有一個(gè)小小的衛(wèi)生所。而這個(gè)衛(wèi)生所僅僅是由一個(gè)小院子和一棟二層小樓房組成，衛(wèi)生所牌子已經(jīng)模糊不清了。據(jù)當(dāng)?shù)鼐用穹从?，這個(gè)衛(wèi)生所僅僅能治療感冒等小癥狀，而重大疾病在這個(gè)小診所里面是沒(méi)有辦法檢查和治療的。而且里面的醫(yī)療設(shè)備也很簡(jiǎn)陋。然而，后庫(kù)村連一家小診所都沒(méi)有。后庫(kù)村的村民告訴我們，最近的醫(yī)院距離這里有10多公里。

（三）對(duì)重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)的了解情況：我們第一季度主要走訪的是南京市區(qū)的一些小區(qū)，這些小區(qū)的居民有各個(gè)年齡段的人，其中青年人和中年人居多。他們對(duì)重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)（如投保條件）有一定的認(rèn)識(shí)，由我們第一階段的調(diào)查問(wèn)卷得出的數(shù)據(jù)顯示，他們對(duì)重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)了解的程度能達(dá)到百分之三十。而我們中期調(diào)研主要走訪是南京的鄉(xiāng)村，村里面基本上都是老年人，年輕人卻很少見(jiàn)。因此，在我們?cè)儐?wèn)他們重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)知識(shí)時(shí)，他們基本上都不了解，由我們走訪幾個(gè)鄉(xiāng)村得出的數(shù)據(jù)匯總來(lái)看，他們的了解程度只有百分之十左右。這一數(shù)據(jù)與走訪市區(qū)居民得出的數(shù)據(jù)差別很大。

（四）家庭年均醫(yī)藥費(fèi)花費(fèi)：在詢問(wèn)了當(dāng)?shù)卮迕褚荒赆t(yī)藥費(fèi)花費(fèi)金額后，我們發(fā)現(xiàn)因?yàn)猷l(xiāng)村幾乎沒(méi)有什么診所，得病后當(dāng)?shù)卮迕褚话愣紩?huì)去附近市區(qū)的醫(yī)院就醫(yī)。所以，他們家庭一年的醫(yī)藥費(fèi)花費(fèi)和城鎮(zhèn)居民的醫(yī)藥費(fèi)花費(fèi)基本上相差無(wú)幾，他們一年的醫(yī)藥費(fèi)花費(fèi)幾乎都分布在500-4000這個(gè)區(qū)間。

（五）涉及的重大疾病：雖然當(dāng)?shù)鼐用駥?duì)重大疾病有哪些種類并不是很了解。但是，當(dāng)我們?cè)儐?wèn)他們有什么疾病屬于重大疾病時(shí)，當(dāng)?shù)卮迕駸嵝牡慕o我們列舉了一些生活中的大病。其中，被提及次數(shù)較多的大病有：癌癥、心臟病、尿毒癥、白血病等等。受訪村民們覺(jué)得這些重大疾病的醫(yī)藥費(fèi)花費(fèi)是他們負(fù)擔(dān)不起的。而當(dāng)我們?cè)儐?wèn)他們是否知道有哪些保險(xiǎn)可以報(bào)銷這些重大疾病的醫(yī)藥花費(fèi)，他們表示不是很了解。

根據(jù)我們第一季度對(duì)市區(qū)居民問(wèn)卷調(diào)查和第二季度對(duì)鄉(xiāng)村村民的走訪調(diào)查，我們團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)無(wú)論是市區(qū)居民還是鄉(xiāng)村居民們對(duì)重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)都只有一個(gè)模糊的印象。因此，團(tuán)隊(duì)決定對(duì)六大重大疾病知識(shí)做一個(gè)系統(tǒng)完善的整理。在南京棲霞區(qū)政務(wù)大廳，我們對(duì)這六大重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)做了詳細(xì)的咨詢。

根據(jù)得到的解答以及對(duì)一些相關(guān)資料的查詢，我們整理了出了惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風(fēng)后遺癥、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、重大器官移植手術(shù)或造血干細(xì)胞移植手術(shù)、終末期腎病的相關(guān)知識(shí)。

三、以下是六種重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)的具體內(nèi)容：

（一）惡性腫瘤

CT、伽馬刀、核磁共振等治療項(xiàng)目為社保不報(bào)銷或部分報(bào)銷項(xiàng)目，同時(shí)80%以上進(jìn)口特效藥不在社保醫(yī)療報(bào)銷范圍內(nèi);此外，如果是在外地就醫(yī)，有的地區(qū)是可以報(bào)銷的。患者遇到這種情況，建議最好到當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保部門去進(jìn)行咨詢，了解所在地的具體報(bào)銷情況和比例。

（二）急性心肌梗塞

急性心肌梗塞是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。

一些治療藥物不屬于醫(yī)保范疇。

（三）腦中風(fēng)后遺癥

腦中風(fēng)后遺癥的診斷首先要確定腦中風(fēng)，再根據(jù)病史、主訴、臨床體征來(lái)判定腦中風(fēng)后遺癥。一些治療藥物不屬于醫(yī)保范疇。

（四）冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)

冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的重疾險(xiǎn)理賠條款要求是很詳細(xì)的，滿足條款理賠的要求需達(dá)到以下幾點(diǎn)：

1.因?yàn)楣谛牟?shí)施了搭橋術(shù)，但如果在其他器官做了類似的手術(shù)則不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍;

2.該手術(shù)必須為開(kāi)胸手術(shù)，也就是說(shuō)，它對(duì)手術(shù)方式做了限制，用其他的治療方法也是不會(huì)賠付的;

3.冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)、激光射頻技術(shù)以及其他非開(kāi)胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。簡(jiǎn)單來(lái)講，所有針對(duì)冠心病的非開(kāi)胸手術(shù)都不屬于保險(xiǎn)責(zé)任。

實(shí)際上，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，冠心病的治療方法也在不斷的進(jìn)步，有的可能不需要開(kāi)胸，運(yùn)用更加安全的方法就可以治愈。這時(shí)就會(huì)按照輕癥或者中癥賠付。

（五）重大器官移植手術(shù)或造血干細(xì)胞移植手術(shù)

注意：其他器官，肢體，五官，部分不能得到保障理賠。

（六）終末期腎病

在治療和等待過(guò)程中，病人必須接受90天的規(guī)律性透析才能獲得理賠。

希望我們的項(xiàng)目成果能對(duì)社會(huì)產(chǎn)生實(shí)際價(jià)值，通過(guò)對(duì)重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)的探究，我們可以讓更多的人了解重大疾病的醫(yī)療保險(xiǎn)，便于他們對(duì)重大疾病的醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種的選擇。我們可以通過(guò)這個(gè)項(xiàng)目探索提高重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)制度突破口，利用金融類學(xué)科的知識(shí)為保險(xiǎn)業(yè)在此方面的發(fā)展提出建議。（作者單位：南京財(cái)經(jīng)大學(xué)）

南京財(cái)經(jīng)大學(xué)大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計(jì)劃項(xiàng)目資助，項(xiàng)目編號(hào)201910327023Z。