黃輝，安文紅，劉歡，范思思，華威，劉玨，肖濤，郭美英

急診分診是指對(duì)急診患者進(jìn)行快速評(píng)估，根據(jù)其急危重程度進(jìn)行優(yōu)先順序的分級(jí)與分流[1]。急診分診是急診患者就醫(yī)的首要環(huán)節(jié)，快速、準(zhǔn)確的分診可有效保障患者的安全和急診醫(yī)療資源的合理使用。為實(shí)現(xiàn)有效、合理的分診，需要使用信效度良好的分診標(biāo)準(zhǔn)作為分診工具[1-2]。分診標(biāo)準(zhǔn)是一種以患者病情急危重程度而制定的等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，亦是輔助分診人員分診的工具[1]。調(diào)查顯示，目前國(guó)內(nèi)使用分診標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分診的三甲醫(yī)院僅有59.8%，其他大多數(shù)醫(yī)院的急診分診多停留在依賴分診護(hù)士或醫(yī)生主觀判斷來決定分診等級(jí)，記錄方式主要以手工登記為主[3]。此種形式的分診容易受到分診護(hù)士或醫(yī)生的執(zhí)業(yè)能力、臨床經(jīng)驗(yàn)、就診患者流量等因素的影響，準(zhǔn)確度和效率較低。當(dāng)前應(yīng)用最廣泛的是《醫(yī)院急診科規(guī)范化流程》中提出的實(shí)行四級(jí)分診，但未明確指出實(shí)施細(xì)則和衡量患者病情危重程度的指標(biāo)，因此，其臨床可操作性較低[4]；研究發(fā)現(xiàn)其評(píng)定者間信度為0.676，準(zhǔn)確度低于五級(jí)成人急診分診標(biāo)準(zhǔn)[5]。臺(tái)灣五級(jí)檢傷與急迫度量表(Taiwan Triage and Acuity Scale，TTAS)[6]包含豐富的癥狀庫(kù)，能應(yīng)對(duì)復(fù)雜的就診主訴，每一癥狀均有準(zhǔn)確的分級(jí)判定依據(jù)且信效度良好，適合發(fā)展為信息系統(tǒng)[6]。本研究對(duì)該量表進(jìn)行調(diào)適并構(gòu)建基于此標(biāo)準(zhǔn)的分診信息系統(tǒng)，同時(shí)對(duì)其信效度進(jìn)行了驗(yàn)證。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：到急診科就診的成人患者(年齡≥18歲)。排除標(biāo)準(zhǔn)：分診資料記錄不完整；分診后在就診前自行離院。樣本含量估計(jì)：根據(jù)問卷設(shè)計(jì)原則和測(cè)量學(xué)原理，進(jìn)行量表信效度檢驗(yàn)時(shí)的樣本量需為條目數(shù)的5～10倍。本研究所使用的研究工具包含177項(xiàng)條目，按照條目的10倍計(jì)算，初步確定樣本量為1 770例。綜合考慮研究精力及無效樣本等多方面因素，最后確定樣本例數(shù)至少為2 000例，最終調(diào)查2 063例。將湖南省某三級(jí)甲等醫(yī)院2017年8～11月就診的急診患者按照就診序號(hào)進(jìn)行編號(hào)，使用隨機(jī)數(shù)字生成軟件隨機(jī)抽取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的急診患者進(jìn)行回顧性分析。

1.2研究工具

1.2.1患者一般資料和就診信息調(diào)查表 包括患者性別、年齡、就診時(shí)間段、就診編號(hào)、就診方式、主訴、分診等級(jí)、就診科室、就診后去向、急診科滯留時(shí)間、醫(yī)療資源使用數(shù)量、醫(yī)療費(fèi)用。其中醫(yī)療資源使用數(shù)量計(jì)算參考《醫(yī)院急診科規(guī)范化流程》中關(guān)于急診科醫(yī)療資源使用數(shù)量的計(jì)算方法，包括實(shí)驗(yàn)室檢查(血和尿)、心電圖、X線、CT、MRI、超聲、血管造影、建立靜脈通路、靜脈注射、肌內(nèi)注射、霧化治療、?？茣?huì)診、簡(jiǎn)單操作(如導(dǎo)尿或撕裂傷修補(bǔ))、復(fù)雜操作(如鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛)共14類醫(yī)療資源，其中復(fù)雜操作算作2項(xiàng)醫(yī)療資源[7]。

1.2.2TTAS[6]2006年，由我國(guó)臺(tái)灣急診醫(yī)師協(xié)會(huì)基于加拿大檢傷及急迫度量表(Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale，CTAS)制定，2015年進(jìn)行了第1次修訂。修訂后的TTAS將患者主訴分為非外傷和外傷兩大類，按病情嚴(yán)重程度依次分為5個(gè)等級(jí)：1級(jí)為病情危及生命；2級(jí)為病情危害生命，程度較1級(jí)輕；3級(jí)為病情緊急；4級(jí)為次緊急；5級(jí)為非急診。其中非外傷類主訴包含14類共計(jì)136項(xiàng)(含11項(xiàng)環(huán)境類主訴)，外傷類主訴包含14類共計(jì)41項(xiàng)，每項(xiàng)主訴下還包含判定分診等級(jí)的依據(jù)，共計(jì)2 000余項(xiàng)。評(píng)定分診級(jí)數(shù)遵循以下條件：①現(xiàn)存主訴，產(chǎn)生最低限度級(jí)數(shù)。②首要判定依據(jù)。生命征象、疼痛程度與受傷機(jī)制，按照其程度不同而變更級(jí)數(shù)。生命征象包括評(píng)估患者呼吸窘迫程度、血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定、意識(shí)、體溫變化，這些指標(biāo)異常都可改變級(jí)數(shù)。疼痛嚴(yán)重度分周圍性疼痛和中樞性疼痛。分診等級(jí)以上述變量中最嚴(yán)重的項(xiàng)目作為基準(zhǔn)，如患者有正常生命征象，依據(jù)現(xiàn)存主訴可能歸為三、四或五級(jí)，若有嚴(yán)重性中樞系統(tǒng)疼痛則依據(jù)疼痛量表修改為二級(jí)。受傷機(jī)制用于所有創(chuàng)傷患者，若有高危險(xiǎn)的受傷機(jī)制為檢傷二級(jí)或以上。③次要判定依據(jù)。針對(duì)某些特別主訴，無法用首要判定依據(jù)加以界定時(shí)，必須由次要判定依據(jù)決定。TTAS評(píng)定者間一致性百分比為100%，重測(cè)信度為1.0，說明該標(biāo)準(zhǔn)信度良好；專家內(nèi)容效度為0.8～1.0，分診護(hù)士使用TTAS判定分診級(jí)數(shù)的一致性為87.6%，評(píng)定者間信度為0.87，同時(shí)也能很好地預(yù)測(cè)患者的醫(yī)療費(fèi)用、住院時(shí)間及醫(yī)療資源的使用數(shù)量等指標(biāo)，證明TTAS具有良好的預(yù)測(cè)效度。

1.3簡(jiǎn)體中文版五級(jí)檢傷與急迫度量表(Triage and Acuity Scale，TAS)信息化系統(tǒng)的構(gòu)建 我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)漢語(yǔ)書面語(yǔ)使用古漢字，大陸地區(qū)使用簡(jiǎn)體漢字，兩地口語(yǔ)表達(dá)也有所不同，臺(tái)灣地區(qū)所用量表在大陸地區(qū)應(yīng)用也有必要進(jìn)行調(diào)適[8-9]。因此，本研究采用正向翻譯法結(jié)合專家小組審議的形式將繁體中文版TTAS轉(zhuǎn)換成簡(jiǎn)體中文版TAS。由研究者和工程師共同合作完成基于簡(jiǎn)體中文版TAS的分診信息系統(tǒng)的構(gòu)建，按照系統(tǒng)開發(fā)的一般程序依次進(jìn)行系統(tǒng)需求分析、系統(tǒng)設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)、系統(tǒng)測(cè)試，構(gòu)建基于簡(jiǎn)體中文版TAS的分診信息系統(tǒng)[10]。為滿足臨床實(shí)際需求，分診信息系統(tǒng)共設(shè)置為4個(gè)模塊：①分診模塊。是本系統(tǒng)核心部分，能實(shí)現(xiàn)急診患者建檔、分診信息獲取和錄入、生命體征采集、自動(dòng)生成分診等級(jí)、打印分診條等功能。②患者信息管理模塊?？筛鶕?jù)患者姓名、就診時(shí)間、就診卡號(hào)等字段查詢，并生成表格。③查詢統(tǒng)計(jì)模塊?？筛鶕?jù)用戶需求對(duì)分診數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和呈現(xiàn)的功能，如生成月就診量報(bào)表、季度報(bào)表等。④系統(tǒng)設(shè)置模塊。為增加系統(tǒng)靈活性而構(gòu)建，如設(shè)置不同分診等級(jí)的圖標(biāo)顏色，新增主訴和判定依據(jù)等，簡(jiǎn)體中文版TAS的信息化通過此模塊實(shí)現(xiàn)。

1.4預(yù)調(diào)查 在長(zhǎng)沙市某三級(jí)醫(yī)院隨機(jī)選取233例符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的患者，由2名培訓(xùn)合格且具有5年以上急診科工作經(jīng)歷的分診護(hù)士分別使用簡(jiǎn)體中文版TAS預(yù)調(diào)查版分診信息系統(tǒng)對(duì)來診患者進(jìn)行分診，計(jì)算評(píng)定者間信度。

1.5信效度檢驗(yàn)方法 標(biāo)準(zhǔn)化的量表是以評(píng)分形式來衡量研究對(duì)象的態(tài)度或行為，而本量表是以分級(jí)的形式對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，因此其信效度評(píng)價(jià)方式也與標(biāo)準(zhǔn)化量表的信效度評(píng)價(jià)方法有所不同。目前國(guó)際上普遍使用評(píng)定者間信度、內(nèi)容效度和預(yù)測(cè)效度作為分診標(biāo)準(zhǔn)信效度評(píng)價(jià)的指標(biāo)，其中多采用住院率、醫(yī)療資源使用數(shù)量、醫(yī)療費(fèi)用、急診科滯留時(shí)間等指標(biāo)作為評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)效度的效標(biāo)[7]。因此，本研究選用此類效標(biāo)為信效度評(píng)價(jià)指標(biāo)。此外，由于分診信息系統(tǒng)自身的穩(wěn)定性、易操作程度等因素也會(huì)影響分診標(biāo)準(zhǔn)的效度，所以本研究將首先評(píng)定簡(jiǎn)體中文版TAS內(nèi)容效度，然后構(gòu)建基于此分診標(biāo)準(zhǔn)的分診信息系統(tǒng)，最后實(shí)施評(píng)定者間信度和預(yù)測(cè)效度評(píng)價(jià)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究使用Epidata建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用雙人錄入法錄入數(shù)據(jù)，用SPSS軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。評(píng)定者間信度分析采用加權(quán)Kappa值；計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布則組間比較采用方差分析，非正態(tài)布計(jì)量資料組間比較使用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較使用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1量表的文化調(diào)適與修訂 經(jīng)專家小組討論決定將原量表中關(guān)于意識(shí)的評(píng)分方法由格拉斯哥昏迷評(píng)分法改為AVPU評(píng)分法，4個(gè)字母分別代表4種不同的意識(shí)水平。A:清醒(Alert)；V:對(duì)聲音刺激有反應(yīng)(Verbal response)；P:對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)(response to Pain)；U:無任何反應(yīng)(Unresponsive)。格拉斯哥評(píng)分法用于急診分診過于繁瑣，不利于提高分診效率，而AVPU評(píng)分法可以便捷迅速地判斷患者意識(shí)，適合應(yīng)用于分診情境。另外，修改了部分不符合大陸臨床實(shí)際的主訴分級(jí)判定依據(jù)指定的分診等級(jí)，共修改23項(xiàng)，修改后包括非外傷類主訴136項(xiàng)，外傷類主訴41項(xiàng)，共177項(xiàng)，主訴分級(jí)判定依據(jù)2 182項(xiàng)。

2.2內(nèi)容效度 本研究經(jīng)過專家小組多次討論、調(diào)適后邀請(qǐng)2名急診醫(yī)學(xué)專家和4名急診護(hù)理學(xué)專家評(píng)定各個(gè)條目與相應(yīng)主訴項(xiàng)目的相關(guān)性，計(jì)算各個(gè)條目水平的內(nèi)容效度(I-CVI)和總體量表水平的內(nèi)容效度(S-CVI)。經(jīng)過計(jì)算6名專家對(duì)各條目的評(píng)分得出I-CVI為0.832～1.000，S-CVI為0.982。

2.3評(píng)定者間信度 2名護(hù)士在本研究預(yù)調(diào)查階段，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法抽取233例急診患者進(jìn)行評(píng)定，結(jié)果顯示，Kappa值為0.822，說明簡(jiǎn)體中文版TAS有較高的評(píng)定者間信度。

2.4預(yù)測(cè)效度 共有效抽取2 058例患者。男1 055例、女1 003例；年齡18～99(44.04±17.41)歲。分級(jí)為1、2、3、4、5級(jí)的患者分別為37例(1.8%)、177例(8.6%)、805例(39.1%)、741例(36.0%)、298例(14.5%)。不同分診等級(jí)間的留院觀察率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，呈逐漸下降趨勢(shì)。Kruskal-WallisH檢驗(yàn)結(jié)果顯示：不同分診等級(jí)間醫(yī)療資源使用數(shù)量、醫(yī)療費(fèi)用、急診科滯留時(shí)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，呈逐漸下降趨勢(shì)。見表1。兩兩比較結(jié)果顯示：除了分級(jí)1和分級(jí)2之間四項(xiàng)指標(biāo)沒有差異外(P>0.05)，其余各分診等級(jí)間四項(xiàng)指標(biāo)兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。說明基于簡(jiǎn)體中文版TAS的分診信息系統(tǒng)具備良好的預(yù)測(cè)效度。

表1 不同分診等級(jí)的各項(xiàng)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)比較

3 討論

3.1量表的調(diào)適及應(yīng)用于分診信息系統(tǒng)的必要性 本研究按照量表調(diào)適的一般步驟對(duì)TTAS進(jìn)行調(diào)適，調(diào)適后的量表經(jīng)預(yù)調(diào)查和實(shí)際應(yīng)用，證明符合大陸地區(qū)文化和臨床實(shí)際的分診標(biāo)準(zhǔn)。調(diào)適后的量表中包含177項(xiàng)主訴及2 182項(xiàng)分級(jí)判定依據(jù)，其優(yōu)點(diǎn)在于基本包含急診常見主訴且可以在臨床應(yīng)用中不斷補(bǔ)充完善；不足之處是內(nèi)容如此眾多的分診標(biāo)準(zhǔn)，若單靠分診護(hù)士記憶來實(shí)施分診勢(shì)必增加其工作負(fù)擔(dān)，影響工作效率。所以，實(shí)現(xiàn)該量表信息化可以在彌補(bǔ)其不足的同時(shí)充分發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，借此可滿足復(fù)雜的臨床實(shí)際需求，從而緩解急診擁擠現(xiàn)象，提高分診護(hù)士工作效率和縮短患者就診等候時(shí)間，同時(shí)為臨床數(shù)據(jù)的信息化管理提供有力保障。

3.2簡(jiǎn)體中文版TAS的分診信息系統(tǒng)有較高的信效度

3.2.1內(nèi)容效度 國(guó)內(nèi)外學(xué)者指出在專家人數(shù)為5人或更少時(shí)I-CVI值必須為1.00，當(dāng)專家人數(shù)大于6人時(shí)I-CVI值不低于0.78，S-CVI應(yīng)達(dá)到0.90以上[11-12]。本研究中各I-CVI為0.832～1.000，S-CVI為0.982，說明簡(jiǎn)體中文版TAS內(nèi)容效度較優(yōu)。

3.2.2評(píng)定者間信度 研究表明，Kappa值0.6～0.8可認(rèn)為研究工具信度良好，大于0.8可認(rèn)為信度很好[13-14]。本研究在預(yù)試驗(yàn)階段結(jié)果顯示，分診一致率為87.6%，Kappa值為0.822，原量表評(píng)定者間信度為0.87，二者基本一致，說明簡(jiǎn)體中文版TAS的分診一致率和評(píng)定者間信度較好。

3.2.3預(yù)測(cè)效度評(píng)價(jià) 本研究結(jié)果顯示，2 058例患者中性別分布較為均勻，男女性分別占51.3%和48.7%。此結(jié)果與國(guó)內(nèi)其他學(xué)者相關(guān)研究結(jié)果[15-16]基本一致，說明本研究所選取的樣本能反映急診患者總體特征。且不同分診等級(jí)之間留院觀察率、醫(yī)療資源使用數(shù)量、醫(yī)療費(fèi)用、急診科滯留時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明簡(jiǎn)體中文版TAS的分診信息系統(tǒng)具備良好的預(yù)測(cè)效度。進(jìn)一步兩兩比較顯示，1級(jí)和2級(jí)在以上4個(gè)指標(biāo)中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而在一項(xiàng)關(guān)于TTAS有效性的多中心研究中指出，1級(jí)和2級(jí)之間在醫(yī)療資源使用數(shù)量和住院率方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該研究樣本量為10 533例，1級(jí)406(3.9%)，2級(jí)1 813(17.2%)[6]，本研究中1級(jí)37例(1.8%)、2級(jí)177例(8.6%)。因此，研究者認(rèn)為本研究中1級(jí)和2級(jí)間比較差異不顯著的原因可能是研究樣本量不足所致。其余級(jí)別組間4個(gè)指標(biāo)兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究者所在急診科布局由流水區(qū)、搶救區(qū)、留觀區(qū)和急診ICU組成，分診信息系統(tǒng)能有效區(qū)分患者是否需要進(jìn)入搶救區(qū)救治，為危急(2級(jí))或緊急(3級(jí))患者的就診安全和醫(yī)療資源的有效利用提供了客觀依據(jù)；3級(jí)為緊急，4級(jí)為次緊急，安全等待時(shí)間分別為30、40 min，因此3級(jí)和4級(jí)患者需要區(qū)分治療，分診信息系統(tǒng)能區(qū)分病情緊急程度。5級(jí)為非緊急患者，安全等待時(shí)間為120 min，本研究中5級(jí)患者298例(14.5%)。相關(guān)研究表明，大量非緊急患者涌入急診科就診容易導(dǎo)致危重患者診療延遲、病死率增加、醫(yī)療差錯(cuò)事件和并發(fā)癥發(fā)生率增加、患者滿意度降低等一系列問題[17-18]，分診信息系統(tǒng)能進(jìn)一步輔助提高分診準(zhǔn)確度和效率[19]。本研究結(jié)果顯示，簡(jiǎn)體中文版TAS分診信息系統(tǒng)能有效區(qū)分急診和非急診患者。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果表明，信息化的簡(jiǎn)體中文版TAS具有良好的評(píng)定者間信度、內(nèi)容效度和預(yù)測(cè)效度，說明信息化的簡(jiǎn)體中文版TAS能區(qū)分患者病情輕重緩急，可應(yīng)用于臨床。但本研究有存在以下不足：①由于時(shí)間和精力所限，本研究?jī)H在一所醫(yī)院選取2 058例患者作為研究對(duì)象，相比國(guó)外其他大樣本，多中心研究存在一定的不足。這可能是導(dǎo)致1級(jí)和2級(jí)之間差異不顯著的重要原因。②本研究只對(duì)該量表的成人版進(jìn)行了驗(yàn)證，未納入兒童版。因此今后的研究可進(jìn)一步擴(kuò)大成人樣本量試驗(yàn)，同時(shí)進(jìn)一步驗(yàn)證和開發(fā)兒童版分診信息系統(tǒng)。