黃輝，安文紅，劉歡，范思思，華威，劉玨，肖濤，郭美英

急診分診是指對急診患者進(jìn)行快速評估，根據(jù)其急危重程度進(jìn)行優(yōu)先順序的分級與分流[1]。急診分診是急診患者就醫(yī)的首要環(huán)節(jié)，快速、準(zhǔn)確的分診可有效保障患者的安全和急診醫(yī)療資源的合理使用。為實現(xiàn)有效、合理的分診，需要使用信效度良好的分診標(biāo)準(zhǔn)作為分診工具[1-2]。分診標(biāo)準(zhǔn)是一種以患者病情急危重程度而制定的等級標(biāo)準(zhǔn)，亦是輔助分診人員分診的工具[1]。調(diào)查顯示，目前國內(nèi)使用分診標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分診的三甲醫(yī)院僅有59.8%，其他大多數(shù)醫(yī)院的急診分診多停留在依賴分診護(hù)士或醫(yī)生主觀判斷來決定分診等級，記錄方式主要以手工登記為主[3]。此種形式的分診容易受到分診護(hù)士或醫(yī)生的執(zhí)業(yè)能力、臨床經(jīng)驗、就診患者流量等因素的影響，準(zhǔn)確度和效率較低。當(dāng)前應(yīng)用最廣泛的是《醫(yī)院急診科規(guī)范化流程》中提出的實行四級分診，但未明確指出實施細(xì)則和衡量患者病情危重程度的指標(biāo)，因此，其臨床可操作性較低[4]；研究發(fā)現(xiàn)其評定者間信度為0.676，準(zhǔn)確度低于五級成人急診分診標(biāo)準(zhǔn)[5]。臺灣五級檢傷與急迫度量表(Taiwan Triage and Acuity Scale，TTAS)[6]包含豐富的癥狀庫，能應(yīng)對復(fù)雜的就診主訴，每一癥狀均有準(zhǔn)確的分級判定依據(jù)且信效度良好，適合發(fā)展為信息系統(tǒng)[6]。本研究對該量表進(jìn)行調(diào)適并構(gòu)建基于此標(biāo)準(zhǔn)的分診信息系統(tǒng)，同時對其信效度進(jìn)行了驗證。

1 對象與方法

1.1對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：到急診科就診的成人患者(年齡≥18歲)。排除標(biāo)準(zhǔn)：分診資料記錄不完整；分診后在就診前自行離院。樣本含量估計：根據(jù)問卷設(shè)計原則和測量學(xué)原理，進(jìn)行量表信效度檢驗時的樣本量需為條目數(shù)的5～10倍。本研究所使用的研究工具包含177項條目，按照條目的10倍計算，初步確定樣本量為1 770例。綜合考慮研究精力及無效樣本等多方面因素，最后確定樣本例數(shù)至少為2 000例，最終調(diào)查2 063例。將湖南省某三級甲等醫(yī)院2017年8～11月就診的急診患者按照就診序號進(jìn)行編號，使用隨機(jī)數(shù)字生成軟件隨機(jī)抽取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的急診患者進(jìn)行回顧性分析。

1.2研究工具

1.2.1患者一般資料和就診信息調(diào)查表 包括患者性別、年齡、就診時間段、就診編號、就診方式、主訴、分診等級、就診科室、就診后去向、急診科滯留時間、醫(yī)療資源使用數(shù)量、醫(yī)療費(fèi)用。其中醫(yī)療資源使用數(shù)量計算參考《醫(yī)院急診科規(guī)范化流程》中關(guān)于急診科醫(yī)療資源使用數(shù)量的計算方法，包括實驗室檢查(血和尿)、心電圖、X線、CT、MRI、超聲、血管造影、建立靜脈通路、靜脈注射、肌內(nèi)注射、霧化治療、專科會診、簡單操作(如導(dǎo)尿或撕裂傷修補(bǔ))、復(fù)雜操作(如鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛)共14類醫(yī)療資源，其中復(fù)雜操作算作2項醫(yī)療資源[7]。

1.2.2TTAS[6]2006年，由我國臺灣急診醫(yī)師協(xié)會基于加拿大檢傷及急迫度量表(Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale，CTAS)制定，2015年進(jìn)行了第1次修訂。修訂后的TTAS將患者主訴分為非外傷和外傷兩大類，按病情嚴(yán)重程度依次分為5個等級：1級為病情危及生命；2級為病情危害生命，程度較1級輕；3級為病情緊急；4級為次緊急；5級為非急診。其中非外傷類主訴包含14類共計136項(含11項環(huán)境類主訴)，外傷類主訴包含14類共計41項，每項主訴下還包含判定分診等級的依據(jù)，共計2 000余項。評定分診級數(shù)遵循以下條件：①現(xiàn)存主訴，產(chǎn)生最低限度級數(shù)。②首要判定依據(jù)。生命征象、疼痛程度與受傷機(jī)制，按照其程度不同而變更級數(shù)。生命征象包括評估患者呼吸窘迫程度、血流動力學(xué)是否穩(wěn)定、意識、體溫變化，這些指標(biāo)異常都可改變級數(shù)。疼痛嚴(yán)重度分周圍性疼痛和中樞性疼痛。分診等級以上述變量中最嚴(yán)重的項目作為基準(zhǔn)，如患者有正常生命征象，依據(jù)現(xiàn)存主訴可能歸為三、四或五級，若有嚴(yán)重性中樞系統(tǒng)疼痛則依據(jù)疼痛量表修改為二級。受傷機(jī)制用于所有創(chuàng)傷患者，若有高危險的受傷機(jī)制為檢傷二級或以上。③次要判定依據(jù)。針對某些特別主訴，無法用首要判定依據(jù)加以界定時，必須由次要判定依據(jù)決定。TTAS評定者間一致性百分比為100%，重測信度為1.0，說明該標(biāo)準(zhǔn)信度良好；專家內(nèi)容效度為0.8～1.0，分診護(hù)士使用TTAS判定分診級數(shù)的一致性為87.6%，評定者間信度為0.87，同時也能很好地預(yù)測患者的醫(yī)療費(fèi)用、住院時間及醫(yī)療資源的使用數(shù)量等指標(biāo)，證明TTAS具有良好的預(yù)測效度。

1.3簡體中文版五級檢傷與急迫度量表(Triage and Acuity Scale，TAS)信息化系統(tǒng)的構(gòu)建 我國臺灣地區(qū)漢語書面語使用古漢字，大陸地區(qū)使用簡體漢字，兩地口語表達(dá)也有所不同，臺灣地區(qū)所用量表在大陸地區(qū)應(yīng)用也有必要進(jìn)行調(diào)適[8-9]。因此，本研究采用正向翻譯法結(jié)合專家小組審議的形式將繁體中文版TTAS轉(zhuǎn)換成簡體中文版TAS。由研究者和工程師共同合作完成基于簡體中文版TAS的分診信息系統(tǒng)的構(gòu)建，按照系統(tǒng)開發(fā)的一般程序依次進(jìn)行系統(tǒng)需求分析、系統(tǒng)設(shè)計與實現(xiàn)、系統(tǒng)測試，構(gòu)建基于簡體中文版TAS的分診信息系統(tǒng)[10]。為滿足臨床實際需求，分診信息系統(tǒng)共設(shè)置為4個模塊：①分診模塊。是本系統(tǒng)核心部分，能實現(xiàn)急診患者建檔、分診信息獲取和錄入、生命體征采集、自動生成分診等級、打印分診條等功能。②患者信息管理模塊?？筛鶕?jù)患者姓名、就診時間、就診卡號等字段查詢，并生成表格。③查詢統(tǒng)計模塊?？筛鶕?jù)用戶需求對分診數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計和呈現(xiàn)的功能，如生成月就診量報表、季度報表等。④系統(tǒng)設(shè)置模塊。為增加系統(tǒng)靈活性而構(gòu)建，如設(shè)置不同分診等級的圖標(biāo)顏色，新增主訴和判定依據(jù)等，簡體中文版TAS的信息化通過此模塊實現(xiàn)。

1.4預(yù)調(diào)查 在長沙市某三級醫(yī)院隨機(jī)選取233例符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的患者，由2名培訓(xùn)合格且具有5年以上急診科工作經(jīng)歷的分診護(hù)士分別使用簡體中文版TAS預(yù)調(diào)查版分診信息系統(tǒng)對來診患者進(jìn)行分診，計算評定者間信度。

1.5信效度檢驗方法 標(biāo)準(zhǔn)化的量表是以評分形式來衡量研究對象的態(tài)度或行為，而本量表是以分級的形式對患者病情進(jìn)行評估，因此其信效度評價方式也與標(biāo)準(zhǔn)化量表的信效度評價方法有所不同。目前國際上普遍使用評定者間信度、內(nèi)容效度和預(yù)測效度作為分診標(biāo)準(zhǔn)信效度評價的指標(biāo)，其中多采用住院率、醫(yī)療資源使用數(shù)量、醫(yī)療費(fèi)用、急診科滯留時間等指標(biāo)作為評價預(yù)測效度的效標(biāo)[7]。因此，本研究選用此類效標(biāo)為信效度評價指標(biāo)。此外，由于分診信息系統(tǒng)自身的穩(wěn)定性、易操作程度等因素也會影響分診標(biāo)準(zhǔn)的效度，所以本研究將首先評定簡體中文版TAS內(nèi)容效度，然后構(gòu)建基于此分診標(biāo)準(zhǔn)的分診信息系統(tǒng)，最后實施評定者間信度和預(yù)測效度評價。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 本研究使用Epidata建立數(shù)據(jù)庫，采用雙人錄入法錄入數(shù)據(jù)，用SPSS軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。評定者間信度分析采用加權(quán)Kappa值；計量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布則組間比較采用方差分析，非正態(tài)布計量資料組間比較使用Kruskal-WallisH檢驗；計數(shù)資料組間比較使用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1量表的文化調(diào)適與修訂 經(jīng)專家小組討論決定將原量表中關(guān)于意識的評分方法由格拉斯哥昏迷評分法改為AVPU評分法，4個字母分別代表4種不同的意識水平。A:清醒(Alert)；V:對聲音刺激有反應(yīng)(Verbal response)；P:對疼痛刺激有反應(yīng)(response to Pain)；U:無任何反應(yīng)(Unresponsive)。格拉斯哥評分法用于急診分診過于繁瑣，不利于提高分診效率，而AVPU評分法可以便捷迅速地判斷患者意識，適合應(yīng)用于分診情境。另外，修改了部分不符合大陸臨床實際的主訴分級判定依據(jù)指定的分診等級，共修改23項，修改后包括非外傷類主訴136項，外傷類主訴41項，共177項，主訴分級判定依據(jù)2 182項。

2.2內(nèi)容效度 本研究經(jīng)過專家小組多次討論、調(diào)適后邀請2名急診醫(yī)學(xué)專家和4名急診護(hù)理學(xué)專家評定各個條目與相應(yīng)主訴項目的相關(guān)性，計算各個條目水平的內(nèi)容效度(I-CVI)和總體量表水平的內(nèi)容效度(S-CVI)。經(jīng)過計算6名專家對各條目的評分得出I-CVI為0.832～1.000，S-CVI為0.982。

2.3評定者間信度 2名護(hù)士在本研究預(yù)調(diào)查階段，采用簡單隨機(jī)抽樣法抽取233例急診患者進(jìn)行評定，結(jié)果顯示，Kappa值為0.822，說明簡體中文版TAS有較高的評定者間信度。

2.4預(yù)測效度 共有效抽取2 058例患者。男1 055例、女1 003例；年齡18～99(44.04±17.41)歲。分級為1、2、3、4、5級的患者分別為37例(1.8%)、177例(8.6%)、805例(39.1%)、741例(36.0%)、298例(14.5%)。不同分診等級間的留院觀察率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，呈逐漸下降趨勢。Kruskal-WallisH檢驗結(jié)果顯示：不同分診等級間醫(yī)療資源使用數(shù)量、醫(yī)療費(fèi)用、急診科滯留時間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)，呈逐漸下降趨勢。見表1。兩兩比較結(jié)果顯示：除了分級1和分級2之間四項指標(biāo)沒有差異外(P>0.05)，其余各分診等級間四項指標(biāo)兩兩比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。說明基于簡體中文版TAS的分診信息系統(tǒng)具備良好的預(yù)測效度。

表1 不同分診等級的各項指標(biāo)統(tǒng)計數(shù)據(jù)比較

3 討論

3.1量表的調(diào)適及應(yīng)用于分診信息系統(tǒng)的必要性 本研究按照量表調(diào)適的一般步驟對TTAS進(jìn)行調(diào)適，調(diào)適后的量表經(jīng)預(yù)調(diào)查和實際應(yīng)用，證明符合大陸地區(qū)文化和臨床實際的分診標(biāo)準(zhǔn)。調(diào)適后的量表中包含177項主訴及2 182項分級判定依據(jù)，其優(yōu)點(diǎn)在于基本包含急診常見主訴且可以在臨床應(yīng)用中不斷補(bǔ)充完善；不足之處是內(nèi)容如此眾多的分診標(biāo)準(zhǔn)，若單靠分診護(hù)士記憶來實施分診勢必增加其工作負(fù)擔(dān)，影響工作效率。所以，實現(xiàn)該量表信息化可以在彌補(bǔ)其不足的同時充分發(fā)揮其優(yōu)勢，借此可滿足復(fù)雜的臨床實際需求，從而緩解急診擁擠現(xiàn)象，提高分診護(hù)士工作效率和縮短患者就診等候時間，同時為臨床數(shù)據(jù)的信息化管理提供有力保障。

3.2簡體中文版TAS的分診信息系統(tǒng)有較高的信效度

3.2.1內(nèi)容效度 國內(nèi)外學(xué)者指出在專家人數(shù)為5人或更少時I-CVI值必須為1.00，當(dāng)專家人數(shù)大于6人時I-CVI值不低于0.78，S-CVI應(yīng)達(dá)到0.90以上[11-12]。本研究中各I-CVI為0.832～1.000，S-CVI為0.982，說明簡體中文版TAS內(nèi)容效度較優(yōu)。

3.2.2評定者間信度 研究表明，Kappa值0.6～0.8可認(rèn)為研究工具信度良好，大于0.8可認(rèn)為信度很好[13-14]。本研究在預(yù)試驗階段結(jié)果顯示，分診一致率為87.6%，Kappa值為0.822，原量表評定者間信度為0.87，二者基本一致，說明簡體中文版TAS的分診一致率和評定者間信度較好。

3.2.3預(yù)測效度評價 本研究結(jié)果顯示，2 058例患者中性別分布較為均勻，男女性分別占51.3%和48.7%。此結(jié)果與國內(nèi)其他學(xué)者相關(guān)研究結(jié)果[15-16]基本一致，說明本研究所選取的樣本能反映急診患者總體特征。且不同分診等級之間留院觀察率、醫(yī)療資源使用數(shù)量、醫(yī)療費(fèi)用、急診科滯留時間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，說明簡體中文版TAS的分診信息系統(tǒng)具備良好的預(yù)測效度。進(jìn)一步兩兩比較顯示，1級和2級在以上4個指標(biāo)中差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而在一項關(guān)于TTAS有效性的多中心研究中指出，1級和2級之間在醫(yī)療資源使用數(shù)量和住院率方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義，該研究樣本量為10 533例，1級406(3.9%)，2級1 813(17.2%)[6]，本研究中1級37例(1.8%)、2級177例(8.6%)。因此，研究者認(rèn)為本研究中1級和2級間比較差異不顯著的原因可能是研究樣本量不足所致。其余級別組間4個指標(biāo)兩兩比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。研究者所在急診科布局由流水區(qū)、搶救區(qū)、留觀區(qū)和急診ICU組成，分診信息系統(tǒng)能有效區(qū)分患者是否需要進(jìn)入搶救區(qū)救治，為危急(2級)或緊急(3級)患者的就診安全和醫(yī)療資源的有效利用提供了客觀依據(jù)；3級為緊急，4級為次緊急，安全等待時間分別為30、40 min，因此3級和4級患者需要區(qū)分治療，分診信息系統(tǒng)能區(qū)分病情緊急程度。5級為非緊急患者，安全等待時間為120 min，本研究中5級患者298例(14.5%)。相關(guān)研究表明，大量非緊急患者涌入急診科就診容易導(dǎo)致危重患者診療延遲、病死率增加、醫(yī)療差錯事件和并發(fā)癥發(fā)生率增加、患者滿意度降低等一系列問題[17-18]，分診信息系統(tǒng)能進(jìn)一步輔助提高分診準(zhǔn)確度和效率[19]。本研究結(jié)果顯示，簡體中文版TAS分診信息系統(tǒng)能有效區(qū)分急診和非急診患者。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果表明，信息化的簡體中文版TAS具有良好的評定者間信度、內(nèi)容效度和預(yù)測效度，說明信息化的簡體中文版TAS能區(qū)分患者病情輕重緩急，可應(yīng)用于臨床。但本研究有存在以下不足：①由于時間和精力所限，本研究僅在一所醫(yī)院選取2 058例患者作為研究對象，相比國外其他大樣本，多中心研究存在一定的不足。這可能是導(dǎo)致1級和2級之間差異不顯著的重要原因。②本研究只對該量表的成人版進(jìn)行了驗證，未納入兒童版。因此今后的研究可進(jìn)一步擴(kuò)大成人樣本量試驗，同時進(jìn)一步驗證和開發(fā)兒童版分診信息系統(tǒng)。