肖力，溫賢秀，張娟，徐嫚，高放，夏琪，王玨嵐

新型冠狀病毒肺炎(下稱新冠肺炎)傳染性極強，嚴重威脅人類的健康。在新冠肺炎疫情暴發(fā)期間，前線醫(yī)務(wù)工作者感染的風險顯著增加[1]。醫(yī)務(wù)人員如何有效預(yù)防自身感染的問題，已引起政府部門和社會公眾的高度關(guān)注，各類感染防控相關(guān)規(guī)章制度、隔離技術(shù)規(guī)范、標準防護指南等相繼頒發(fā)[2-4]，以預(yù)防和減少醫(yī)務(wù)人員感染。然而醫(yī)務(wù)人員在救治新冠肺炎患者過程中，會進行各種診療護理操作，其所致醫(yī)務(wù)人員感染的風險程度尚不清楚，針對醫(yī)務(wù)人員感染的危險因素進行有效防護，是新冠肺炎疫情中醫(yī)務(wù)人員感染控制的重點。

新冠肺炎由2019新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)引起，其為繼嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒(Severe Acute Respiratory Syndrome-Corona Virus，SARS-CoV)、中東呼吸綜合征冠狀病毒(Middle East Respiratory Syndrome-Corona Virus，MERS-CoV)之后，第三種可引起人類致死的冠狀病毒。上述3種冠狀病毒均具有人群普遍易感性，會引起嚴重呼吸系統(tǒng)傳染性疾病，并經(jīng)人際傳播[5]。研究顯示，為呼吸道傳染性疾病患者行正壓通氣、氣管插管、氣道抽吸、無創(chuàng)呼吸機通氣、氣管切開、胸部理療、霧化治療、吸痰和支氣管鏡檢查等醫(yī)療活動會導致飛沫和(或)氣溶膠產(chǎn)生[6-7]。世界衛(wèi)生組織將以上醫(yī)療活動定義為高風險程序(High-Risk Procedures，HRPs)[8]，并指出HRPs醫(yī)療活動會刺激患者并促進氣溶膠和飛沫的產(chǎn)生，對呼吸道感染患者實施HRPs增加了醫(yī)務(wù)人員感染的風險[9]。但目前尚不清楚HRPs相關(guān)醫(yī)療活動是否具有更高的病毒傳播風險，以及進行HRPs的醫(yī)務(wù)人員是否更易感染。因此，本研究系統(tǒng)地回顧既往冠狀病毒感染(即MERS、SARS)疫情中實施HRPs相關(guān)醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員感染風險的文獻，以明確何種醫(yī)療活動是醫(yī)務(wù)人員呼吸道感染的危險因素，為廣大臨床一線醫(yī)務(wù)工作者提供基于循證依據(jù)的預(yù)防冠狀病毒感染的防護指導，以減少冠狀病毒疫情中醫(yī)務(wù)人員感染的發(fā)生。

1 資料與方法

1.文獻篩選

1.1.1納入標準 ①研究對象：服務(wù)于確診MERS、SARS肺炎患者的醫(yī)務(wù)人員，且與患者有明確的接觸史。②危險因素：HRPs醫(yī)療活動，包括正壓通氣、氣管插管、氣道抽吸、無創(chuàng)呼吸機通氣、氣管切開、胸部理療、霧化治療、吸痰和支氣管鏡檢查等。③結(jié)局指標：MERS-CoV或SARS-CoV感染從患者傳染給醫(yī)務(wù)人員的風險。④研究類型：橫斷面研究、現(xiàn)況研究、相關(guān)性研究、分析性研究、隊列研究、病例對照研究。

1.1.2排除標準 ①非中、英文文獻；②研究數(shù)據(jù)不完整或數(shù)據(jù)缺失；③無法獲取原文文獻；④重復發(fā)表文獻。

1.2文獻檢索

1.2.1檢索詞 英文檢索詞為：health personnel，heath care workers，severe acute respiratory syndrome，SARS，middle east respiratory syndrome，MERS，high-risk procedures，HRPs，aerosol，airborne droplets，infection，risk factor等。中文檢索詞為：醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)護，嚴重急性呼吸綜合征，中東呼吸綜合征，高風險操作，氣溶膠，飛沫，危險因素，相關(guān)因素等。

1.2.2檢索策略 ①計算機檢索：通過主題詞與關(guān)鍵詞結(jié)合的檢索策略，檢索PubMed、EMBASE、The Cochrane library、web of science、CNKI、Wangfang Deta、VIP數(shù)據(jù)庫、CBM自2002年1月至2020年2月的文獻。②手工及其他檢索：用Baidu、Google、Yahoo等搜索引擎查找相關(guān)的文獻。③文獻追溯法作為輔助檢索。

1.3文獻質(zhì)量評價 由2名評價者(肖力、徐嫚)以雙盲的形式評價所有納入文獻的質(zhì)量。如存在分歧，則征求第3名研究者(張娟)意見后判斷。本研究以紐卡斯爾-渥太華(Newcastle-Ottawa-Scale，NOS)量表對納入研究進行質(zhì)量評價；評價內(nèi)容包括：研究人群選擇性、可比性、暴露評價或結(jié)局評價。除了可比性為2分外，其余項目每條標準均為1分，最高為9分，分數(shù)越高表示文獻質(zhì)量越高?！?分定義為高質(zhì)量文獻，4～6分定義為中等質(zhì)量文獻，<4分定義為低質(zhì)量文獻。

1.4資料提取 由2名研究員(肖力、高放)嚴格按照納入排除標準獨立篩選文獻，篩選時首先閱讀題名，剔除明顯不相關(guān)的文獻后，進一步閱讀文獻摘要及全文后確定是否納入。如有需要，通過郵件等方式聯(lián)系原始研究作者獲取所需信息。如資料提取內(nèi)容存在差異，則征求第三方(徐嫚)的意見。

1.5統(tǒng)計學方法 采用Stata12.0軟件對資料進行Meta分析。二分類變量以比值比(Odds Ratio，OR)為效應(yīng)分析統(tǒng)計量，采用Mantel-Haenszel或D-L統(tǒng)計方法，各效應(yīng)量均提供95%CI。納入研究異質(zhì)性分析采用I2定量[10]，若研究間異質(zhì)性中度以下則采用固定效應(yīng)模型，否則，應(yīng)用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析；如為嚴重異質(zhì)性，則僅做描述性分析。計算合并的OR和95%CI，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。敏感性分析采用同時計算固定效應(yīng)模型和隨機效應(yīng)模型的OR值和95%CI，并比較兩組結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1文獻篩選 經(jīng)系統(tǒng)檢索初步檢索出1 093篇文獻，由文獻管理器刪除重復文獻362篇，閱讀文題和摘要后排除明顯不相關(guān)文獻629篇，詳細閱讀全文后排除28篇文獻，其中研究對象不相符5篇，文獻綜述5篇，無法獲取完整信息2篇，結(jié)局指標不相符2篇，感染判斷標準不可信1篇，醫(yī)務(wù)人員暴露的危險因素不同13篇。最終納入11項研究。

2.2文獻基本特征與質(zhì)量評價 11項研究納入醫(yī)務(wù)人員4 795人，其中感染醫(yī)務(wù)人員590人，未感染醫(yī)務(wù)人員4 205人。研究類型包含隊列研究(5項)、病例對照研究(6項)。文獻基本特征見表1。采用NOS評估表對文獻進行質(zhì)量評價，中等質(zhì)量文獻5篇，高等質(zhì)量文獻6篇。

表1 文獻資料提取表

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1氣管插管與醫(yī)務(wù)人員冠狀病毒感染的關(guān)系 9項研究[11-14，16-20]對氣管插管與醫(yī)務(wù)人員感染的相關(guān)性進行報道，其中5篇文獻[16-20]為病例對照研究，醫(yī)務(wù)人員3 409人，感染476人，未感染2 933人；研究異質(zhì)性大(I2=84.7%，P=0.000)，選用隨機效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：為患者實施氣管插管是醫(yī)務(wù)人員感染的危險因素(OR=4.231，95%CI=1.625～11.015，P=0.003)，見圖1。4篇文獻[11-14]為隊列研究，醫(yī)務(wù)人員847人，感染51人，未感染796人；各研究之間異質(zhì)性較小(I2=41.5%，P=0.163)，選用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：為患者實施氣管插管是醫(yī)務(wù)人員感染的危險因素，差異顯著(OR=4.680，95%CI=2.430～9.014，P=0.000)。

圖1 氣管插管與醫(yī)務(wù)人員感染相關(guān)性的Meta分析(病例對照)

2.3.2氣管切開與醫(yī)務(wù)人員冠狀病毒感染的關(guān)系 納入2項隊列研究[16，21]，醫(yī)務(wù)人員1 231人，感染137人，未感染1 094人；研究之間無異質(zhì)性(I2=0%，P=0.602)，選用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：為患者實施氣管切開是醫(yī)務(wù)人員感染的危險因素(OR=5.069，95%CI=2.437～10.543，P=0.000)。

2.3.3吸痰與醫(yī)務(wù)人員冠狀病毒感染的關(guān)系 納入2項隊列研究[11-12]，醫(yī)務(wù)人員656人，感染34人，未感染622人；各研究之間異質(zhì)性小(I2=0，P=0.970)，選用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：為患者實施吸痰術(shù)是醫(yī)務(wù)人員感染的危險因素(OR=1.672，95%CI=1.349～2.072，P=0.000)。

2.3.4無創(chuàng)通氣與醫(yī)務(wù)人員冠狀病毒感染的關(guān)系 納入2項隊列研究[12-13]，醫(yī)務(wù)人員656人，感染34人，未感染622人。各研究之間無異質(zhì)性(I2=0%，P=0.880)，選用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：為患者實施無創(chuàng)通氣是醫(yī)務(wù)人員感染的危險因素(OR=3.140，95%CI=1.439～6.851，P=0.004)。

2.3.5其他HPRs醫(yī)療活動與醫(yī)務(wù)人員呼吸道感染的關(guān)系 對實施霧化吸入、支氣管鏡檢、鼻胃管插入術(shù)、胸外按壓、除顫、胸部理療與醫(yī)務(wù)人員感染的關(guān)系進行Meta分析，結(jié)果顯示：為呼吸道傳染性肺炎患者行胸外按壓是醫(yī)務(wù)人員感染的危險因素(P=0.008)，而為呼吸道傳染性肺炎患者行霧化吸入、支氣管鏡檢、鼻胃管插入術(shù)、除顫、胸部理療不是醫(yī)務(wù)人員感染的危險因素(均P>0.05)。見表2。

表2 其他HPRs醫(yī)療活動與醫(yī)務(wù)人員感染關(guān)系的Meta分析

3 討論

在新冠肺炎疫情防控中，如何預(yù)防由其引發(fā)的呼吸道感染，尤其是預(yù)防醫(yī)務(wù)人員感染，已成為醫(yī)療救治持續(xù)發(fā)力、有效控制疫情繼續(xù)蔓延的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[22]。醫(yī)務(wù)人員的感染不僅造成其自身嚴重疾病乃至死亡，同時也增加了院內(nèi)感染暴發(fā)的風險，更使得新冠肺炎疫情中本就珍貴的醫(yī)療人力資源進一步減少。因此，明確醫(yī)務(wù)人員在呼吸道感染患者救治過程中造成自身感染的危險因素，正確識別感染危險因素并做好有效防護顯得尤為重要。

鑒于SARS-CoV-2與SARS-CoV、MERS-CoV同屬β冠狀病毒屬，具有相同的病毒傳播途徑[23]，因此，本研究系統(tǒng)回顧了以往冠狀病毒造成醫(yī)務(wù)人員感染的危險因素。經(jīng)Meta分析發(fā)現(xiàn)：氣管插管、氣管切開、無創(chuàng)通氣、吸痰、胸外按壓是醫(yī)務(wù)人員呼吸道感染的危險因素，進行上述HRPs的醫(yī)務(wù)人員比未進行HRPs的醫(yī)務(wù)人員具有更大的呼吸道感染風險。其原因可能是氣管插管、氣管切開、無創(chuàng)通氣與吸痰術(shù)在實際診療護理時需要醫(yī)務(wù)人員長時間接近患者的氣道，且在操作過程中可能會導致患者呼吸道受刺激進而咳嗽咳痰，造成飛沫和氣溶膠在空氣中擴散，這種狀況下，醫(yī)務(wù)人員更易感染冠狀病毒。而醫(yī)務(wù)人員在行胸外按壓這一急救技術(shù)時雖未直接與患者氣道相接觸，但在搶救患者過程中，醫(yī)務(wù)人員操作時動作幅度大且持續(xù)時間長，可能會造成口罩、護目鏡等防護設(shè)備的移位，進而破壞了其防護嚴密性，從而造成醫(yī)務(wù)人員的感染。本次研究納入文獻質(zhì)量較高，同時應(yīng)用固定效應(yīng)模型和隨機效應(yīng)模型進行敏感性分析發(fā)現(xiàn)，兩種模型所計算的OR值相差不大，說明本研究Meta合并結(jié)果基本可靠。值得注意的是，本次Meta分析各研究所涉及的醫(yī)務(wù)人員均直接參與患者的救治，在為患者實施高危醫(yī)療活動時均佩戴個人防護裝備包括口罩、帽子、防護服、護目鏡等。因此，本次Meta分析提示的醫(yī)務(wù)人員冠狀病毒感染危險因素在新冠肺炎疫情中也同樣值得關(guān)注，從而有針對性地進行防控。

本次Meta分析提示的危險因素均屬于HRPs相關(guān)醫(yī)療活動，而HRPs相關(guān)醫(yī)療活動需醫(yī)務(wù)人員近距離(≤1 m)接觸患者且在實施過程中感染患者會產(chǎn)生飛沫和(或)氣溶膠[24]。WHO建議[25-27]，為減少醫(yī)務(wù)人員感染，HRPs應(yīng)盡可能減少，如必須實施，應(yīng)采取額外的感染控制措施并嚴格進行防護。①在充分通風的房間內(nèi)操作，即每單個患者的空氣流量至少為160 L/s的自然通風房間或至少換氣12次/h且使用機械通風時可以控制空氣流動方向的負壓房間。②使用防顆粒物呼吸器，其防護程度應(yīng)達到美國國家職業(yè)安全衛(wèi)生研究所認證的N95、歐盟FFP2標準或同等標準。進行操作前，必須再次確認呼吸器密閉性是否良好。③做好眼睛防護(使用護目鏡或防護面罩)；穿著無菌長袖防護服和佩戴手套、鞋套。④房間內(nèi)人數(shù)應(yīng)嚴格限制在患者護理和醫(yī)療所需的最低限度。醫(yī)務(wù)人員參與患者救治前，醫(yī)療衛(wèi)生部門應(yīng)制定培訓計劃，向廣大一線醫(yī)務(wù)人員強調(diào)引起感染的危險因素，使其能在具體診療過程中正確識別危險因素并掌握針對危險因素的有效防護措施?；颊呔戎芜^程中，應(yīng)正確評估患者病情，可避免的HRPs操作應(yīng)適當減少或替換，如必須進行，應(yīng)在特定的醫(yī)療場所開展并正確使用個人防護裝置。完成患者救治后，暴露于感染危險因素的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期進行感染篩查，以早發(fā)現(xiàn)、隔離并治療，減少對醫(yī)務(wù)人員的傷害。

4 小結(jié)

本次Meta分析結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員感染冠狀病毒的危險因素包含氣管插管、氣管切開、吸痰術(shù)、無創(chuàng)通氣及胸外按壓。然而，本次Meta分析中所涉及的危險因素并不全面，如采集咽拭子、接觸感染的風險因素在納入研究中并未涉及。目前，醫(yī)務(wù)人員感染SARS-CoV-2的風險尚待研究。