杜蓉冰，呂素珍，潘紅英

糖尿病視網(wǎng)膜病變(Diabetic Retinopathy，DR)是糖尿病患者常見的慢性并發(fā)癥，也是導致成人失明的主要原因之一[1-2]。在我國，DR的發(fā)病率高達38%～90%[3]。其主要危險因素包括糖尿病病程、高血糖、高血壓和血脂紊亂[2]。隨著病程延長，DR發(fā)病率明顯升高。多學科糖尿病照護團隊(Multidisciplinary Diabetes Care Team，MDCT)管理是有效的糖尿病管理模式，其已被證實能夠降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的治療依從性并增加患者的滿意度[4-5]。DR是可控可防的，為了延緩病變進展、減少視力喪失，近年來我院開始對DR患者實施MDCT協(xié)同延續(xù)護理方式，取得一定成效。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院入院后確診DR患者為研究對象，以2017年1～5月入院的患者作為對照組，2017年6～10月入院的患者作為觀察組。納入標準：符合2型糖尿病診斷標準；符合DRⅠ期、Ⅱ期或Ⅲ期診斷標準。排除標準：已經(jīng)有DR增殖期表現(xiàn)；合并黃斑水腫；合并其他眼??；妊娠糖尿??；存在精神障礙。兩組一般資料比較，見表1。

1.2方法

1.2.1實施方法

對照組按常規(guī)DR管理模式，醫(yī)生和護士各自執(zhí)行工作流程。內(nèi)分泌科醫(yī)生負責調(diào)整血糖，根據(jù)視網(wǎng)膜病變情況保守治療或轉(zhuǎn)眼科手術治療；內(nèi)分泌科護士給患者進行相關糖尿病健康宣教，講解口服降糖藥及胰島素注射注意事項，出院后交代相關注意事項。出院1周主管醫(yī)生進行電話隨訪，提醒患者按時復診。觀察組采用MDCT協(xié)同延續(xù)護理，具體如下。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2.1.1成立MDCT小組 包括內(nèi)分泌科醫(yī)護人員、眼科醫(yī)生、眼科護士、營養(yǎng)師、糖尿病?？谱o士等人員，組長由內(nèi)分泌科主任和內(nèi)分泌科護士長擔任，負責MDCT的統(tǒng)籌工作，負責制定成員職責和工作流程。各學科職責明確，分工協(xié)作。①內(nèi)分泌科主管醫(yī)生負責DR危險因素如血糖、血壓及每季度血脂的評估與控制；患者出院當日協(xié)助預約復診時間，出院第1次復診時間為出院半個月，之后每季度復診。②內(nèi)分泌科責任護士根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測血糖、血壓、血脂變化。③糖尿病?？谱o士對患者進行個體化健康教育指導，包括飲食、運動、血糖自我監(jiān)測，進行DR防治知識宣教，包括向患者介紹DR的病程，視網(wǎng)膜病變的過程。發(fā)放糖尿病視網(wǎng)膜病變防治知識問卷，評估患者防治知識掌握情況，對掌握不佳的患者反復宣教直到患者掌握?；颊叱鲈簳r為患者建檔；確定患者眼底復診時間，協(xié)助患者預約檢查時間和醫(yī)生。④眼科醫(yī)生負責對糖尿病患者進行視網(wǎng)膜病變分期及篩查，根據(jù)患者情況進行眼部手術治療。⑤眼科護士負責術前術后護理及相關健康教育。⑥營養(yǎng)師負責結(jié)合患者血糖、血壓、血脂等情況制定飲食，告知患者飲食控制對血糖控制的必要性，并指導患者回家后如何飲食。

1.2.1.2延續(xù)護理 患者出院后，通過3種方式對患者進行追蹤，了解患者飲食、血糖、血脂、血壓等情況。①告知患者每周三上午有多學科聯(lián)合門診，由內(nèi)分泌科主任、糖尿病專科護士、眼科醫(yī)生、營養(yǎng)科醫(yī)生共同于內(nèi)分泌科門診坐診，就診患者資料由糖尿病?？谱o士收集。②糖尿病?？谱o士及內(nèi)分泌科護士長提供網(wǎng)絡咨詢，患者在網(wǎng)上在線咨詢。③其余患者由主管醫(yī)生每月電話隨訪了解患者情況。糖尿病?？谱o士每月匯總患者信息及存在的問題，分別提交各個小組成員繼續(xù)隨訪干預，一對一聯(lián)系，如飲食問題交由營養(yǎng)師繼續(xù)干預，眼科相關問題交由眼科醫(yī)生必要時安排手術治療，血糖波動問題交由內(nèi)分泌科主管醫(yī)生干預等。

1.2.2評價方法 ①統(tǒng)計兩組住院期間眼科手術，出院后1年內(nèi)再入院行眼科手術或調(diào)節(jié)血糖的例數(shù)。②患者DR防治知識知曉率[6-7]。自制DR防治知識知曉率問卷查檢表，干預1年后調(diào)查兩組患者防治知識知曉情況。內(nèi)容主要包括對DR基本防治知識的認知狀況，包括病因、危害、防治方法、定期眼科檢查、相應的激光知識5個內(nèi)容。MDCT小組成員制定知曉標準，如病變病因，能回答病程、血壓、血脂、血糖即為知曉，定期眼科檢查患者根據(jù)自己視網(wǎng)膜病變情況說出復查時間即為知曉。③患者低視力者生活質(zhì)量量表[8]。包括25個與視力下降有關的條目，調(diào)節(jié)能力4個條目，遠視力、移動和光感12個條目，閱讀和精細動作5個條目，日常生活4個條目。每個條目分值0～5分，滿分125分，得分越高生活質(zhì)量越好。量表信效度較好[9]。④患者院外遵醫(yī)行為。1年后采用自制院外遵醫(yī)行為評分表評估并比較兩組院外遵醫(yī)行為，主要指標包括糖尿病知識掌握、自我照顧意識、病情監(jiān)測、按時服藥及復查5個條目，每項指標為25分。做不到或不知曉5分，偶爾做到10分，經(jīng)常做到15分，基本做到20分，完全做到25分?？偡?25分。得分越高表示患者遵醫(yī)行為越好。⑤糖尿病自我管理行為量表。量表由Toobert等[10]修訂，萬巧琴等[11]進行翻譯。共11個條目，分別反映飲食控制、規(guī)律運動、合理用藥、血糖監(jiān)測和足部護理5個方面，每個條目按照0～7分計分，滿分77分。得分越高，說明自我管理行為越好。量表總體Cronbach′s α系數(shù)為0.84，重測信度為0.71。⑥對兩組患者干預前、干預后6個月、干預后1年的空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白進行比較。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗及秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組住院期間眼科手術，再入院行眼科手術或調(diào)節(jié)血糖情況比較 見表2。

表2 兩組住院期間眼科手術，再入院行眼科手術或調(diào)節(jié)血糖情況比較 例

2.2兩組干預1年后DR防治知識知曉率比較 見表3。

2.3兩組干預前及干預1年后低視力者生活質(zhì)量比較 見表4。

2.4兩組干預后遵醫(yī)行為比較 見表5。

2.5兩組干預后糖尿病自我管理行為比較 見表6。

2.6兩組干預前后血糖比較 見表7。

表3 兩組干預后DR防治知識知曉率比較 例(%)

表4 兩組干預前后低視力者生活質(zhì)量比較 分，

表5 兩組干預后遵醫(yī)行為比較 分，

表6 兩組干預后糖尿病自我管理行為比較 分，

表7 兩組干預前后血糖比較

3 討論

3.1MDCT協(xié)同延續(xù)護理有助于提高DR患者視網(wǎng)膜病變防治知識知曉率 隨著糖尿病發(fā)病率增長，DR發(fā)病率隨之增長，導致將來我國眼病致盲原因流行病學改變，DR將來有可能取代白內(nèi)障成為致盲主要原因[12]。國外已有研究證實，通過早期診斷、控制危險因素、適時治療等方式，幾乎可以完全預防由糖尿病引起的失明[13]。延緩視網(wǎng)膜病變發(fā)展首要任務就是患者掌握防治知識，應用MDCT協(xié)同延續(xù)護理后發(fā)現(xiàn)，觀察組患者DR危害、防治方法、定期眼科檢查、相應的激光知識知曉率較對照組顯著提高。兩組DR病因知曉率差異無統(tǒng)計學意義，可能與病因復雜有關。

3.2MDCT協(xié)同延續(xù)護理有助于提高DR患者生活質(zhì)量，延緩病變進展 MDCT主要目標是培養(yǎng)糖尿病患者獨立自我照顧的能力，幫助患者血糖達標，減少并發(fā)癥的風險[14]。觀察組干預后低視力者生活質(zhì)量得分顯著高于對照組(P<0.01)。本研究結(jié)合患者視網(wǎng)膜病變分期，MDCT討論并確定治療方案、眼底復診時間，對糖尿病患者從血糖、飲食、眼部等方面進行全方位管理，實時追蹤患者DR高危因素控制情況，提升患者自我照護的意識和能力，延緩患者視力下降，觀察組再次入院行眼科手術或調(diào)整血糖人數(shù)較對照組顯著下降(均P<0.05)。本研究結(jié)果表示MDCT協(xié)同延續(xù)護理模式對患者生活質(zhì)量的提高及延緩DR進展有積極的作用，與國內(nèi)相關研究結(jié)果[15]一致。

3.3MDCT協(xié)同延續(xù)護理有助于提高DR患者自我管理能力和遵醫(yī)行為 國外MDCT成員更多地是對糖尿病患者進行指導和協(xié)助，而我國MDCT更多關注糖尿病患者的院內(nèi)治療及護理，不重視患者的主動參與性，缺乏對患者家庭及社會支持情況的評估，對患者出院后的延伸照顧不夠[16]。本次研究讓患者積極參與，動態(tài)了解患者的病情，積極督促患者從而增強其依從性，結(jié)果顯示，觀察組干預后糖尿病自我管理行為，在飲食控制、血糖監(jiān)測、正確服藥和總體自我管理方面有明顯提高(P<0.05，P<0.01)，與鄭曉萌等[17]研究一致。在運動管理及足部護理方面兩組差異不顯著，經(jīng)討論與MDCT小組及患者重點關注在DR，而在這兩個方面關注較少有關。觀察組干預后遵醫(yī)行為中糖尿病知識掌握、自我照顧意識、病情監(jiān)測、按時服藥、按時復查顯著高于對照組(P<0.05，P<0.01)，與既往研究[9]基本相符。

3.4MDCT協(xié)同延續(xù)護理可有效控制血糖 MDCT協(xié)同延續(xù)護理模式在患者出院后對患者建檔，每月隨訪，調(diào)整患者不同時期的治療方案，實時了解DR危險因素如血糖、血脂及血壓的情況，根據(jù)患者情況實時調(diào)整飲食及運動治療等一系列的措施，研究結(jié)果表明觀察組能更有效地控制空腹血糖，與梁夢穎等[18]研究結(jié)果一致，這與患者的自我管理能力和遵醫(yī)行為提升有較大關系。

綜上所述，對DR患者實施MDCT協(xié)同延續(xù)護理模式，可更加有效地控制DR的危險因素，延緩病變進展，提高患者的生活質(zhì)量。