朱瑜珣 宋飛翔 徐劍波

隨著生物材料的不斷發(fā)展，推動(dòng)了口腔種植技術(shù)的日漸成熟，人們對(duì)種植義齒的要求逐漸由功能的恢復(fù)和長期的穩(wěn)定性更多的向美學(xué)效果過渡。良好的軟組織封閉、充足的骨量是種植后美學(xué)恢復(fù)的基礎(chǔ)[1]，然而由于各種原因?qū)е碌纳项M前牙缺失多伴有骨量的不足，在種植前常常需要進(jìn)行骨增量，這就與術(shù)后嚴(yán)密的軟組織封閉產(chǎn)生了矛盾。為了解決骨增量后軟組織封閉不足的問題，國內(nèi)外學(xué)者在研究過程中運(yùn)用了許多種方法，如帶蒂軟組織瓣、游離軟組織瓣、誘導(dǎo)軟組織增量等[2]，雖然取得了一定的軟組織封閉效果，但同時(shí)存在需要開辟第二術(shù)區(qū)，擴(kuò)大創(chuàng)傷范圍，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等問題[3]。本研究通過黏膜-骨膜雙瓣法在種植手術(shù)的運(yùn)用，取得了良好的軟組織封閉效果，減輕了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月-2019年7月至本醫(yī)院口腔科就診因上頜前牙缺失要求種植義齒修復(fù)患者48例（共56個(gè)位點(diǎn)），其中男性28例，女性20例。年齡19～56歲。所有患者無局部及全身種植術(shù)禁忌，并且種植術(shù)區(qū)牙槽骨高度大于10 mm，寬度大于3 mm。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn), 患者均簽署知情同意書。56例位點(diǎn)根據(jù)隨機(jī)原則在手術(shù)中因軟組織松解方法的不同分成MPDF組28例位點(diǎn)（黏膜-骨膜雙瓣法）和PRI組28例位點(diǎn)（骨膜松解法）。

1.2 材料 海奧生物膜、海奧骨粉（煙臺(tái)正海生物科技股份有限公司），ITI種植體、ITI種植系統(tǒng)（Straumann公司，瑞士）。

1.3 臨床過程

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 拍攝CBCT，測量種植區(qū)牙槽骨骨量，擬定種植體植入道。術(shù)前30 min口服抗生素，術(shù)前10 min口含復(fù)方氯己定含漱液5 min。

1.3.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)口內(nèi)外0.5%碘伏消毒，鋪無菌巾。以復(fù)方鹽酸阿替卡因腎上腺素術(shù)區(qū)浸潤麻醉，麻醉顯效后。①M(fèi)PDF組：于牙槽嵴頂偏腭側(cè)2 mm取橫行切口深達(dá)骨膜上，術(shù)區(qū)兩側(cè)取縱形切口形成頂小蒂寬梯形，將黏膜從骨膜剝離。而后于牙齦瓣切口切開骨膜至牙槽骨骨面，將骨膜從牙槽骨表面剝離，此時(shí)便形成黏膜-骨膜雙重組織瓣，為增加牙槽嵴寬度，其中有11例位點(diǎn)采用了骨劈開技術(shù)，如果唇側(cè)骨壁厚度小于1 mm，則在唇側(cè)骨缺損區(qū)充填Bio-oss骨粉，表面覆蓋口腔修復(fù)膜。5-0可吸收縫線縫合骨膜，使用口腔修復(fù)膜輔助完成骨膜層的封閉，松解黏膜瓣，在無張力情況下嚴(yán)密縫合將骨膜及充填物完全封閉。②PRI組：采取傳統(tǒng)的骨膜松解法，將黏膜骨膜一同從骨面剝離，形成黏骨膜一體的軟組織瓣，其中8例位點(diǎn)采用了骨劈開技術(shù)，封閉術(shù)區(qū)時(shí)將骨膜蒂部切開達(dá)到松解切口的目的。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理 兩組患者術(shù)后均口服抗生素3天，含漱復(fù)方氯己定含漱液1周預(yù)防感染。10～14天拆除術(shù)區(qū)縫線，并觀察軟組織形態(tài)及并發(fā)癥情況。

1.3.4 效果評(píng)價(jià) ①臨床觀察：無張力封閉軟組織時(shí)測量骨缺損區(qū)齦緣中點(diǎn)至達(dá)到軟組織瓣底緣距離，測量兩次，精確到毫米，取平均值。②并發(fā)癥情況：術(shù)后1周囑患者復(fù)診觀察并發(fā)癥情況：包括術(shù)后感染、創(chuàng)面開裂、疼痛及腫脹，采用VAS視覺模擬量表對(duì)術(shù)后腫脹及疼痛進(jìn)行定量。③疼痛：0～2分（無疼痛或基本舒適），3～4分（輕度疼痛），5～6分（中度疼痛，口服止疼藥可緩解），7～8分（重度疼痛，對(duì)日常生活稍有影響），9～10分（疼痛明顯，影響日常生活）；腫脹：0～2分（無不適，無明顯腫脹），3～4分（輕度腫脹，感覺無明顯異常），5～6分（中度腫脹，自覺有明顯腫脹感，不影響日常生活），7～8分（重度腫脹，外觀改變明顯，對(duì)日常生活稍有影響），9～10分（腫脹嚴(yán)重，影響日常生活）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者翻瓣范圍比較 兩組患者的翻瓣范圍差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者翻瓣范圍比較（x± s，mm）

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩種翻瓣方法術(shù)后所有患者均發(fā)生不同程度腫脹及炎癥反應(yīng)。MPDF組患者術(shù)后無1例發(fā)生創(chuàng)面開裂情況，而PRI組患者發(fā)生了2例不同程度創(chuàng)面開裂，后期通過從腭側(cè)取部分軟組織瓣進(jìn)行軟組織增量，達(dá)到軟組織封閉效果，隨訪后未見明顯術(shù)后不良反應(yīng)。

2.3 兩組患者術(shù)后腫脹及疼痛評(píng)分比較 差黏膜-骨膜雙瓣組疼痛及腫脹評(píng)分均小于骨膜松弛切口組，異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后腫脹及疼痛評(píng)分比較（x±s，分）

3 討 論

骨的修復(fù)再需要多種細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)和生長因子等的參與，良好的穩(wěn)定性有助于骨組織的再生[4]。GBR技術(shù)中膜的應(yīng)用主要為隔絕外界對(duì)骨缺損區(qū)成骨的干擾，形成一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的環(huán)境，限制周圍軟組織長入骨缺損區(qū)[5]。黏膜-骨膜雙瓣法中骨膜與基底部組織的連續(xù)性沒有遭到破壞，黏膜游離于骨膜。在口腔運(yùn)動(dòng)時(shí)，黏膜可以在骨膜表面滑動(dòng)，而且堅(jiān)韌的骨膜可以將下方的骨充填材料和血凝塊牢牢的固定在骨缺損區(qū)，形成“錨定”作用。種植術(shù)中對(duì)于骨質(zhì)吸收明顯，軟組織缺損較多的病例往往難以做到無張力縫合創(chuàng)面，此次研究中，我們通過量化評(píng)分，評(píng)估術(shù)后患者的疼痛，腫脹等并發(fā)癥發(fā)生情況，雙瓣法組較傳統(tǒng)骨膜松解組術(shù)后不良反應(yīng)程度明顯降低。我們分析其原因主要為：黏膜-骨膜雙瓣法在術(shù)中形成黏膜、骨膜兩個(gè)軟組織瓣，充分發(fā)揮了黏膜的延展性，分別對(duì)位兩層結(jié)構(gòu)，開辟一個(gè)術(shù)區(qū)即可達(dá)到良好的軟組織封閉效果，骨膜松弛切口僅僅在黏骨膜瓣做一松弛切口，上部牙齦瓣并沒有與骨膜分離，軟組織瓣能夠得到延展的范圍有限；相對(duì)于骨膜松弛切口，雙瓣法無需開辟第二術(shù)區(qū)，保留骨膜基底部血供的同時(shí)縮小翻瓣范圍，術(shù)后軟組織出血較少，有效的減輕軟組織張力，因此術(shù)后患者腫脹，疼痛以及感染的程度要明顯降低。

綜上所述，在上頜前牙區(qū)伴骨量不足的種植病例中，運(yùn)用黏膜-骨膜雙瓣法患者術(shù)后的腫脹及疼痛程度明顯降低。