余 梅 趙士琴 何士銀 王勝琴 戴 玲

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，近年來我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率已躍居惡性腫瘤發(fā)病率第3位[1]。腸造口術(shù)是低位直腸惡性腫瘤的常見手術(shù)方式，腸造口所致的并發(fā)癥及負性心理，給患者身心帶來極大的損害，直接影響患者住院治療效果和術(shù)后生活質(zhì)量[2]。國外報道腸造口并發(fā)癥發(fā)生率為11.0%～60.0%[3]，我國報道的發(fā)生率為16.3%～53.8%[2]。腸造口的負性心理主要體現(xiàn)在病恥感、焦慮等，直接影響患者正常的社會交往能力及主動解決生活和工作問題的動力[4-5]。

近年來，腸造口護理研究主題呈多樣化[6]，占比例較高的內(nèi)容是其心理問題和健康教育內(nèi)容[7]，而針對腸造口患者常見問題，早期、全面、精準的預(yù)防性的護理干預(yù)方案研究較少。精準護理是在精準醫(yī)療概念的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，一般指護理人員對患者進行精確表型分析或表型深分析，在適當(dāng)?shù)臅r間針對合適的患者進行準確的護理實踐，即給患者正確、所需要的服務(wù)[8]。針對腸造口患者術(shù)后并發(fā)癥及自我護理能力等主要護理問題，基于為腸造口圍手術(shù)期患者提供質(zhì)量高、成本低的護理[9]，并為臨床護士特別是年輕護士建立一個可參照的標準化腸造口圍手術(shù)期護理方案，2016年1月本研究在循證基礎(chǔ)上，構(gòu)建“腸造口圍手術(shù)期精準護理方案”，明確腸造口圍手術(shù)期有哪些重點環(huán)節(jié)，如何護理，主要護理技術(shù)點由什么資質(zhì)的護士主導(dǎo)護理等，并觀察患者主要護理結(jié)局指標來評價精準護理方案的實踐結(jié)果?，F(xiàn)將研究方法及臨床實踐結(jié)果匯報如下。

1 基于循證的腸造口圍手術(shù)期重點環(huán)節(jié)精準護理方案構(gòu)建

圍繞主題，按循證護理方案構(gòu)建的主要步驟即“根據(jù)臨床問題-文獻證據(jù)-判斷證據(jù)合理性-臨床實踐”來確立精準護理方案的設(shè)計思路。

1.1 針對問題，查閱文獻，設(shè)定腸造口圍手術(shù)期重點環(huán)節(jié)精準護理方案內(nèi)容框架 檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方中文數(shù)據(jù)庫、英文Pubmed數(shù)據(jù)庫，以“腸造口護理”或“腸造口圍手術(shù)期護理” [外文“enterostomy care”or“stoma care”or“perioperative nursing of enterostomy(Stoma)”]為檢索詞，檢索近5年中國科技核心護理期刊共119篇相關(guān)文獻、近2年相關(guān)英文文獻共294篇，通過標題及摘要排除兒童造口、延續(xù)護理、患者家屬教育和中醫(yī)護理方法等文獻，最終將72篇作為有效文獻，閱讀全文，統(tǒng)計文中關(guān)于圍手術(shù)期護理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)以及關(guān)鍵環(huán)節(jié)的護理措施，最終梳理及歸納出7個重點環(huán)節(jié)及36項護理干預(yù)條目。7個重點環(huán)節(jié)分別為“患者被告知行腸造口術(shù)時”、“手術(shù)前1～2天”、“手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后第1天”、“第1次腸造口開放護理”、“護理人員第1次示范腸造口護理”、“患者或家屬第1次護理腸造口”、“患者出院前1～2天”。每個重點環(huán)節(jié)包涵3～6個護理條目。腸造口圍手術(shù)期重點環(huán)節(jié)精準護理方案的初步設(shè)計來自于相關(guān)文獻報道的類似研究證據(jù)。

1.2 通過Delphi專家咨詢法及患者問卷調(diào)查結(jié)果，判斷證據(jù)合理性，確定精準護理方案具體內(nèi)容 根據(jù)上述文獻檢索結(jié)果，整理形成“腸造口圍手術(shù)期重點環(huán)節(jié)護理咨詢問卷”，首次為7個重點環(huán)節(jié)36個干預(yù)條目。以座談及郵件形式發(fā)放咨詢問卷，收集了21位專家意見，專家組成員包括國際造口師、省級傷口造口護理?？谱o士、專科護士長及胃腸外科醫(yī)生。進行2輪意見收集，有效回收率均為100%。其中第1輪有6位專家提出了7條文字修改意見，第2輪將36個干預(yù)條目減少至32，專家咨詢權(quán)威程度系數(shù)(Cr)為0.90，其結(jié)果可信。2輪意見協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.39和0.34，P均<0.05，一致性程度較高。根據(jù)專家意見，確立了7個重點環(huán)節(jié)32個干預(yù)條目。

在專家咨詢問卷調(diào)查結(jié)果的基礎(chǔ)上，制訂“腸造口圍手術(shù)期重點環(huán)節(jié)護理患者問卷調(diào)查表”，為單維量表，內(nèi)容包括7個環(huán)節(jié)，共32個條目，各條按照5級評分法，不同級別代表不同程度：“非常需要”為5分，“需要”為4分，“一般”3分，“不需要”2分，“非常不需要”為1分。問卷調(diào)査80例腸造口患者，包括20例住院腸造口患者及60例門診或出院腸造口患者，了解其對護理干預(yù)內(nèi)容的實際需求和接受程度，按均數(shù)加標準誤，去除均數(shù)最低的2條，合并2條，結(jié)合研究組成員意見，完善條目內(nèi)容的描述，最終確定7個重點環(huán)節(jié)、29個條目(包括4個重點護理技術(shù)點)為護理方案具體內(nèi)容。見表1。

表1 腸造口圍手術(shù)期重點環(huán)節(jié)精準護理方案

續(xù)表1

1.3 確定重點護理技術(shù)點的干預(yù)者資質(zhì)要求 按循證與專家咨詢結(jié)果，將“術(shù)前腸造口定位”、第1次腸造口開放護理的“精準操作”、患者或家屬第1次護理腸造口時“護士床旁指導(dǎo)”、患者出院前的“對患者缺失/模糊的知識點進行宣教與示范”的4個干預(yù)條目(帶“*”號)列為重點護理技術(shù)點，要求具有腸造口護理經(jīng)驗的護士進行操作與指導(dǎo)，資質(zhì)符合以下條件之一：造口師或傷口造口?？谱o士；腸造口臨床護理經(jīng)驗≥3年者、經(jīng)過造口護理培訓(xùn)且考核合格的院內(nèi)造口專業(yè)小組核心成員。

2 基于循證的腸造口圍手術(shù)期重點環(huán)節(jié)精準護理方案臨床實踐

2.1 對象與方法

2.1.1 研究對象 將2016年1月至2019年6月合肥市第一人民醫(yī)院醫(yī)院胃腸外科82例腸造口患者納入觀察對象。納入標準：①首次行腸造口術(shù)患者；②年齡≥18歲；③無意識障礙；④知情同意。排出標準：①有視覺聽覺缺陷；②有精神病史；③晚期腫瘤伴多臟器功能衰竭者。將2016年1月至2019年6月合肥市第一人民醫(yī)院醫(yī)院胃腸外科82例腸造口患者納入觀察對象，其中2016年1月至2018年1月的41例患者作為對照組執(zhí)行常規(guī)護理，2018年2月至2019年6月的41例患者作為試驗組按精準護理方案進行護理。兩組患者性別、年齡、婚姻狀態(tài)、文化程度及生活自理能力的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者一般資料比較(例)

2.1.2 干預(yù)方法 試驗組干預(yù)方法：按腸造口圍手術(shù)期重點環(huán)節(jié)精準護理方案實施護理，即在圍手術(shù)期的7個重點環(huán)節(jié)按29個條目(包括4個重點護理技術(shù)點)的要求進行精準護理(見表1)。將“腸造口圍手術(shù)期重點環(huán)節(jié)精準護理方案”表單放入腸造口患者護理病例中，臨床護士參照方案逐條完成，4個重點護理技術(shù)點由符合資質(zhì)要求的護士承擔(dān)護理，各護理條目項完成后實時記錄(打勾)并簽名。

對照組護理方法：對照組按常規(guī)護理，即進行術(shù)前腸道、皮膚及心理準備等和術(shù)后生命體征觀察、并發(fā)癥護理、遵醫(yī)囑抗感染及營養(yǎng)支持等，無需按7個重點環(huán)節(jié)29個條目4個重點護理技術(shù)點的要求進行精準護理及記錄。

2.2 觀察指標及研究工具 針對腸造口患者圍手術(shù)期存在的常見護理問題，將患者術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率、自我護理能力、住院滿意度列為觀察指標，作為評價兩組患者住院護理結(jié)局的依據(jù)。

2.2.1 患者術(shù)后早期并發(fā)癥 自行設(shè)計的記錄單，記錄并比較兩組患者住院期間腸造口并發(fā)癥發(fā)生類型及例數(shù)和患者出院后2周新增腸造口并發(fā)癥發(fā)生類型及例數(shù)(出院后2周可通過電話、微信、門診復(fù)診等方式)。

2.2.2 患者自我護理能力 采用自我護理能力測定量表( exercise of self-care agency scale，ESCA)[10]評定造口患者的自我護理能力。該量表由自護技能(12個條目)、自護責(zé)任感(8個條目)、自我概念(9個條目)和健康知識(14個條目)4個因子組成，共有43個有效條目，172分，得分越高，表明自我護理能力越好?；颊叱鲈呵皽y量。

2.2.3 患者住院滿意度 采用自行設(shè)計的患者住院滿意度調(diào)査問卷，包括護理技術(shù)、服務(wù)態(tài)度及住院環(huán)境等11個條目，采用1～4分評分，總分11～44分。在患者出院前測量。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者腸造口早期并發(fā)癥發(fā)生率比較 試驗組及對照組患者住院期間腸造口術(shù)后出血、皮膚黏膜分離、造口狹窄、周圍皮膚損害并發(fā)癥總發(fā)生率分別為29.27%、65.85%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.000，P=0.001)，見表3；試驗組及對照組患者出院后2周內(nèi)發(fā)生新增的腸造口出血、造口狹窄、周圍皮膚損害總并發(fā)癥發(fā)生率分別為9.75%、34.14%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.110，P=0.008)。見表4。

表3 兩組患者住院期間造口并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3.2 兩組患者出院前自我護理能力比較 兩組患者出院前ESCA評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，試驗組在自我護理技能、自我責(zé)任感、自我概念、健康知識水平等方面優(yōu)于對照組。見表5。

表5 兩組患者出院前ESCA評分比較分)

3.3 兩組患者住院滿意度比較 試驗組患者滿意度為(40.12±2.04)分，對照組患者滿意度為(36.92±5.12)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.791,P=0.013)。

4 討論

4.1 基于循證的重點環(huán)節(jié)的精準護理改善了患者住院護理結(jié)局

4.1.1 降低腸造口并發(fā)癥 腸造口術(shù)后早期并發(fā)癥主要為出血、壞死、周圍皮膚損傷等，預(yù)防是治療可能出現(xiàn)并發(fā)癥的最好方法。從術(shù)后造口開放到患者或家屬第1次護理的黃金時間，精準預(yù)防非常重要。在4個重點護理技術(shù)點(見表1注*號)安排有造口護理經(jīng)驗的護士進行操作與指導(dǎo)，使操作和健康教育精準有效，保證護理措施的正確性與一致性，并提高患者的自我護理能力，從而能預(yù)防和及時處理早期并發(fā)癥[11-13]；從表3及表4中可得出，試驗組患者在住院期間及出院后2周內(nèi)的早期造口并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。

4.1.2 提升患者自我護理能力 良好的造口自我護理能力是患者維持自尊，改善生存質(zhì)量及重新回歸社會的關(guān)鍵[14]，患者自我護理能力與健康指導(dǎo)密切相關(guān)。在本研究中，從患者手術(shù)前1～2天的腸造口術(shù)前定位，增加造口位置的適宜性[15]，連續(xù)到患者出院前的宣教與示范的幾個環(huán)節(jié)中，試驗組患者由于在關(guān)鍵環(huán)節(jié)受到良好示范及持續(xù)的教育，所以能夠較快適應(yīng)腸造口,提高了自我護理能力[16]。如表5所示，試驗組自我護理能力得分高于對照組。

4.1.3 提高住院患者滿意度 住院患者的滿意度與住院服務(wù)體驗相關(guān)。干預(yù)量表設(shè)計不但關(guān)注人的生理、心理，而且關(guān)注精神與社會等人文因素，特別在關(guān)鍵護理環(huán)節(jié)上安排造口師、?？谱o士等高水平的護士進行精準護理，其熟練的技術(shù)、充分的健康教育、良好的語言溝通以及愛心耐心使患者獲得技術(shù)上、心理上有利支持[17]，不但能及時預(yù)防與解決問題，而且能促進護患溝通，增加患者的信任感，提高患者滿意度。

4.2 重點環(huán)節(jié)精準護理方案有利于指導(dǎo)臨床護士專科實踐 “腸造口圍手術(shù)期重點環(huán)節(jié)精準護理方案” 以患者圍手術(shù)期造口護理過程為主線，在循證及結(jié)合臨床的基礎(chǔ)上，針對易出現(xiàn)健康問題的7個重點環(huán)節(jié)擬定護理計劃。29條干預(yù)條目中，綜合了環(huán)境、心理社會、生理和健康相關(guān)行為等方面的護理，體現(xiàn)了護理整體性及個體適宜性；4個重點護理技術(shù)點強調(diào)護理主導(dǎo)者的資質(zhì)要求，體現(xiàn)層級對應(yīng)；護理方案充分體現(xiàn)了腸造口圍手術(shù)期的精準時間點內(nèi)的精準干預(yù)，符合現(xiàn)代臨床護理實踐的科學(xué)決策思維；方案單在形式上結(jié)構(gòu)清晰、便于參照及記錄。精準護理方案的臨床應(yīng)用不但強化了護士(特別是年輕護士)的現(xiàn)代科學(xué)護理觀，而且深化了專科護理指引，易于臨床專科實踐的指導(dǎo)及推廣應(yīng)用。

本研究是通過循證實踐模式來確立腸造口圍手術(shù)期重點環(huán)節(jié)精準護理方案及臨床實踐研究，其核心內(nèi)容是在圍手術(shù)期的7個重點環(huán)節(jié)、4個重點護理技術(shù)點進行精準預(yù)防。研究結(jié)果顯示，其精準方案的應(yīng)用降低腸造口早期并發(fā)癥、提升患者自我護理能力和提高住院患者滿意度，改善了患者住院護理結(jié)局；同時也為臨床護士建立了基于循證和實踐結(jié)果的標準化的腸造口圍手術(shù)期護理干預(yù)方案，體現(xiàn)了腸造口護理從傳統(tǒng)經(jīng)驗式向科學(xué)化決策及專業(yè)化實踐發(fā)展，值得應(yīng)用與推廣。