劉 星 歐小勇 夏國志 付 波

腹股溝疝發(fā)病后如果未得到及時有效治療，極易導致疝嵌頓、穿孔甚至壞死等嚴重并發(fā)癥[1]。隨著疝外科學、微創(chuàng)外科學的發(fā)展，近年來腹腔鏡技術(shù)逐步延伸至各級醫(yī)院，腹腔鏡疝修補術(shù)在基層醫(yī)院也已成為腹股溝疝治療的主流。腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)(transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP)由于能更直觀觀察疝內(nèi)容物及疝環(huán)缺損情況，學習曲線短、手術(shù)療效顯著、患者術(shù)后恢復迅速，在臨床上得以廣泛應(yīng)用[2]。腹股溝疝療效評價的重要指標為術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率，術(shù)后并發(fā)癥以術(shù)后疼痛最為普遍，而TAPP治療中補片固定方式對疝術(shù)后并發(fā)癥，尤其是術(shù)后疼痛影響較大。本研究比較3種不同TAPP固定方式(鈦釘固定、縫線固定及醫(yī)用膠固定)對疝修補術(shù)后疼痛情況及圍術(shù)期指標等情況進行分析比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2019年8月行TAPP的108例腹股溝疝患者臨床資料。鈦釘固定組：男性32例，女性4例，年齡19～72歲，平均(46.8±6.9)歲；疝囊大小2～6 cm，平均疝環(huán)缺損直徑(3.1±0.6)cm；縫線固定組：男性33例，女性3例；年齡18～72歲，平均年齡(46.6±7.0)歲；疝囊大小2～5 cm，平均疝環(huán)缺損直徑約(3.0±0.6)cm；醫(yī)用膠固定組：男32例，女4例；年齡19～70歲，平均年齡(47.2±6.8)歲；疝囊大小2～5 cm，平均疝環(huán)缺損直徑(3.1±0.5)cm。3組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：①符合《成人腹股溝疝診療指南(2014年版)》[3]的診斷標準；②均經(jīng)體格檢查或超聲聯(lián)合檢查后確診；③均為單側(cè)，且疝內(nèi)容物可回納；④年齡≥19歲，≤74歲；ASA分級1～2級[4]。排除標準：①有盆腔疾病、盆腔放射史、手術(shù)史或腹膜透析者[5]；②復發(fā)疝；③凝血功能異常者；④不耐受氣管內(nèi)全麻、氣腹者；⑤合并嚴重心腦血管疾病者，ASA分級3～4級者；⑥患有急性感染、傳染性疾病者；⑦有精神病史、心理疾病史者；⑧妊娠期、哺乳期婦女。

1.2 治療方法 所有患者均行全身麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾。切開患者臍窩弧形皺褶處置入1.0 cm trocar作為進鏡孔，并在患側(cè)臍上、對側(cè)臍下腹直肌外緣分別置入0.5 cm trocar作為操作孔，操作孔與疝囊呈一“等腰三角形”。手術(shù)操作：首先探查患者腹腔，明確患者腹股溝疝的類型，測量疝環(huán)直徑。內(nèi)環(huán)口上約2 cm，“畫眉”樣弧形切開腹膜，游離上下緣腹膜瓣，進入恥骨膀胱前間隙(Retzius間隙)及外側(cè)腹股溝后間隙(Bogros間隙)，使疝囊得以分離、回納，并腹壁化精索；若患者腹股溝疝類型為直疝，則需將假疝囊固定于恥骨梳位置。然后，放置15 cm×15 cm疝修補平片，修剪后平鋪覆蓋肌恥骨孔，在恥骨梳韌帶、內(nèi)環(huán)口外上方、腹直肌外側(cè)緣以及補片下緣位置進行固定。3組患者僅補片固定方式存在差異，其中鈦釘固定組采用鈦釘4～6枚固定補片，縫線固定組采用可吸收縫合線(2-0普理靈縫線3～4根)間斷縫合固定補片，醫(yī)用膠固定組采用醫(yī)用膠1.5 mL(北京康派特醫(yī)療器械有限公司)多點噴涂固定補片。

1.3 觀察指標 圍術(shù)期指標：記錄3組患者手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量、住院時間以及醫(yī)療費用。疼痛情況：采用疼痛數(shù)字評分法(numerical rating scale，NRS)[6]評價3組患者術(shù)后24、48、72小時疼痛情況，總分10分，得分越高，患者疼痛越嚴重，分值≤5分不予處理，得分>5分則需對患者進行鎮(zhèn)痛處理。

2 結(jié)果

2.1 3組患者圍術(shù)期指標對比 3組患者術(shù)中出血量及住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。醫(yī)用膠固定組手術(shù)時間短于縫線固定組及鈦釘固定組，醫(yī)療費用低于鈦釘固定組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者圍術(shù)期指標對比

2.2 3組患者不同時間點疼痛情況對比 球形檢驗P=0.001，采用校正的結(jié)果。各時間點間疼痛評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，不同固定方法間疼痛評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，二者之間存在交互作用(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者不同時間點疼痛情況對比分)

3 討論

在國際腹股溝疝指南中，開放式Lichtenstein疝修補術(shù)和腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)被推薦為修補原發(fā)性單側(cè)腹股溝疝的最佳選擇[5]。章由賢等[7]研究表明，TAPP治療成人腹股溝疝，具有創(chuàng)傷小、恢復快且不增加術(shù)后并發(fā)癥等優(yōu)點。

研究[8]表明，TAPP補片固定與否，以及固定方式的不同對患者手術(shù)修補效果及預后存在一定影響。疝術(shù)后復發(fā)及慢性疼痛仍然為評估腹股溝疝手術(shù)效果的重要指標，補片固定可有效減少補片移位，降低術(shù)后疝復發(fā)；術(shù)中對生殖股神經(jīng)及股皮神經(jīng)叢的保護，以及補片不同固定方式的選擇，均為減少術(shù)后慢性疼痛的主要方式。目前，臨床上補片固定方式主要有縫線固定、鈦釘固定以及醫(yī)用膠固定，另外近年來自固定補片可避免補片卷曲移位，有效降低術(shù)后復發(fā)率，減少術(shù)后疼痛，但自固定補片價格較高，不適宜在基層醫(yī)院廣泛使用。鈦釘固定能顯著減少患者術(shù)后補片移位風險，但可能會對患者組織、神經(jīng)造成一定損傷，引起患者術(shù)后疼痛明顯，且鈦釘使用價格相對昂貴。李曉平等[9]研究發(fā)現(xiàn)，縫線固定補片在腹腔鏡疝修補術(shù)中安全可靠，經(jīng)濟實惠，并且患者疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率較鈦釘固定低，但縫線固定操作比較困難，耗時較長；另縫合技術(shù)對術(shù)者要求較高，恥骨梳區(qū)操作空間狹小，縫合過程縫針容易誤傷閉孔血管及“死亡冠”，手術(shù)中恥骨梳韌帶處、內(nèi)環(huán)口補片上緣處縫合固定時難度較大，學習曲線較長。醫(yī)用膠具有栓塞、止血、封閉、黏合等作用，并且能夠避免對血管、組織、神經(jīng)造成損傷，費用不高，近年來廣泛應(yīng)用于補片固定[10-11]。本研究結(jié)果顯示，醫(yī)用膠固定組手術(shù)時間短于縫線固定組及鈦釘固定組，醫(yī)療費用低于鈦釘固定組及縫線固定組；醫(yī)用膠固定組術(shù)后疼痛評分均明顯低于鈦釘固定組及縫線固定組。相對于鈦釘固定、縫線固定，醫(yī)用膠固定補片更加安全有效，對患者影響更小，而且醫(yī)用膠固定為無創(chuàng)性補片固定，能有效止血，患者無明顯異物感，操作便捷，有效減少患者術(shù)后慢性疼痛，還能減少遠端疝囊局部血腫情況，療效佳。

綜上所述，在TAPP治療腹股溝疝過程中，醫(yī)用膠固定方式效果較好，且更簡便、費用更低，患者術(shù)后疼痛不明顯，在臨床上的應(yīng)用價值更高。