董德懷， 程海生

（茂名市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科， 廣東 茂名525000）

急性冠脈綜合征 （acute coronary syndromes， ACS） 為冠狀動脈粥樣硬化斑塊出現(xiàn)破裂、 繼發(fā)完全或不完全的閉塞性血栓形成的臨床綜合征。 抗血小板治療為臨床治療ACS 的基礎(chǔ)［1］。而抗血小板治療會導(dǎo)致患者機(jī)體出現(xiàn)出血風(fēng)險， 特別是腎功能不全等疾病患者， 這些疾病本身為缺血的高危因素， 也是出血的危險因素［2］。 消化道出血為ACS 進(jìn)行抗血小板治療的常見并發(fā)癥， 消化道出血的發(fā)生也會導(dǎo)致心臟供血能力降低， 加重患者的心臟負(fù)擔(dān)， 從而加重ACS 病情［3］。 因此臨床中需及時予以ACS 合并消化道出血患者相關(guān)治療。 本研究探討抗栓治療對急性冠脈綜合征合并消化道出血患者的療效， 現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2015 年7 月至2018 年3 月在我院進(jìn)行治療的ACS 合并消化道出血患者共60 例為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)： 臨床診斷符合中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會關(guān)于ACS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］； 合并消化道出血； 患者自愿簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 臨床資料不完善者； 血小板計數(shù)＜70 × 109／L 者； 對本研究所用藥物具有禁忌證者。 60 例患者中男28 例， 女32 例； 年齡45 ～75歲， 平均年齡 （61.02 ± 5.41） 歲； 病程0.5 ～2 年， 平均病程（1.25 ± 0.35） 年。

1.2 治療方法

在患者入院時給予雙聯(lián)抗血小板治療： 阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司， 國藥準(zhǔn)字J20130078）， 首次劑量為300 mg／次， 后以100 mg／次進(jìn)行維持治療， 3 次／d； 硫酸氫氯吡格雷片 （深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司， 國藥準(zhǔn)字H20000542）， 3 片／次， 1 次／d。 若患者的消 化道出血較為嚴(yán)重， 則停用阿司匹林， 采用西洛他唑膠囊進(jìn)行治療， 100 mg／次， 3 次／d， 并給予奧美拉唑鈉注射， 40 mg／次， 3 次／d。 用藥期間多次復(fù)查大便常規(guī)及血紅蛋白 （Hgb）。

1.3 觀察指標(biāo)

臨床療效參考相關(guān)文獻(xiàn)［5］進(jìn)行判定， 治愈： 消化道出血癥狀及體征消失， 胸痛癥狀消失， 血壓恢復(fù)， 血清酶學(xué)檢測正常， 心電圖穩(wěn)定； 好轉(zhuǎn)： 消化道出血癥狀及體征改善， 胸痛癥狀改善， 心電圖穩(wěn)定； 無效： 消化道出血癥狀及體征、 胸痛癥狀、 血壓、 血清酶學(xué)檢測和心電圖未出現(xiàn)改善甚至加重。 在治療前及治療后檢測患者的血清血紅蛋白 （Hgb）、 肌酸激酶（CK）、 肌酸激酶同工酶 （CK-MB） 水平。 采用SF-36 評價患者治療前后的生活質(zhì)量， 分?jǐn)?shù)越高則表明生活質(zhì)量越高［6］。 對患者進(jìn)行隨訪， 截止時間為2019 年3 月， 觀察患者治療1 年后的終點(diǎn)事件發(fā)生率， 包括出血、 心梗、 心衰及全因死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

60 例患者治愈30 例 （50.00%）， 好轉(zhuǎn)19 例 （31.67%），無效11 例 （18.33%）， 治療總有效率為81.67%。

2.2 血清Hgb、 CK、 CK-MB 水平

患者經(jīng)治療后， 血清Hgb 水平較治療前未出現(xiàn)顯著變化（P＞0.05）， 而CK、 CK-MB 水平較治療前明顯下降， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。 見表1。

表1 患者治療前后的血清Hgb、 CK、 CK-MB 水平比較（n=60， ±s）

表1 患者治療前后的血清Hgb、 CK、 CK-MB 水平比較（n=60， ±s）

時間 Hgb （g/L）CK （mmol/L）CK-MB （mmol/L）治療前 6.41±0.40 315.01±21.07 75.64±15.10治療后 6.01±1.52 72.07±7.26 21.05±3.97 t 1.971 84.440 27.080 P 0.051 0.000 0.000

2.3 SF-36 評分

治療后患者的軀體功能、 生理功能、 軀體疼痛、 社會功能、 總體健康、 情感功能、 精神健康評分較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。 見表2。

表2 患者治療前后的SF-36 評分比較 （n=60； ±s， 分）

表2 患者治療前后的SF-36 評分比較 （n=60； ±s， 分）

項(xiàng)目 治療前 治療后 t P軀體功能 62.10±6.24 81.05±8.42 14.010 0.000生理功能 59.84±5.24 78.84±6.27 18.010 0.000軀體疼痛 70.01±5.41 86.24±5.41 16.430 0.000社會功能 75.41±5.67 83.24±6.74 6.886 0.000總體健康 65.24±6.24 78.94±7.08 11.240 0.000情感功能 67.41±5.41 75.64±6.01 7.884 0.000精神健康 82.10±8.42 91.42±8.46 6.048 0.000

2.4 終點(diǎn)事件

隨訪一年， 患者發(fā)生出血2 例， 心梗和心衰1 例， 全因死亡1 例， 終點(diǎn)事件發(fā)生率為6.67% （4／60）。

3 討論

ACS 合并消化道出血的病機(jī)較為復(fù)雜， ACS 患者因心血管結(jié)構(gòu)及生理功能出現(xiàn)變化， 血管管腔出現(xiàn)狹窄， 而消化道出血癥狀會導(dǎo)致血容量減少， 在管腔狹窄的基礎(chǔ)上加重ACS， 因此ACS 和消化道出血會相互導(dǎo)致疾病的加重。 阿司匹林為臨床中應(yīng)用廣泛的抗血小板藥物， 但阿司匹林的應(yīng)用會導(dǎo)致胃腸黏膜的損傷， 抑制前列腺素調(diào)控胃腸道血流及黏膜， 從而導(dǎo)致ACS患者出現(xiàn)消化道損傷。 氯吡格雷在使用過程中可抑制血小板衍生的生長因子， 導(dǎo)致新生血管形成和潰瘍愈合進(jìn)程減慢， 導(dǎo)致胃腸道黏膜損傷的出現(xiàn)。 2014 年歐洲心臟病學(xué)會建議ACS 患者應(yīng)盡量避免完全停用血小板藥物， ACS 患者經(jīng)雙聯(lián)抗血小板治療出現(xiàn)消化道出血時可暫時停用阿司匹林［7］。 在阿司匹林加重胃腸道黏膜損傷時， 本研究停用阿司匹林， 替換成對消化道影響較小的西洛他唑， 對凝血酶的影響較小。 相關(guān)研究［8］表明， 西洛他唑替代阿司匹林聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷片治療ACS 對胃腸道的影響較小， 臨床療效及安全性較高。 本研究結(jié)果顯示， 患者的總有效率為81.67%， 且血清CK、 CK-MB 水平較治療前出現(xiàn)明顯改善， 原因是經(jīng)治療有效促進(jìn)了胃黏膜的修復(fù)和血紅蛋白的形成， 從而使患者的生活質(zhì)量有明顯的改善。

綜上所述， 急性冠脈綜合征合并消化道出血患者進(jìn)行抗栓治療可有效提高臨床療效， 改善生活質(zhì)量， 值得臨床應(yīng)用。