蔡楚東， 陳錦鴻， 方喜

（汕頭市中心醫(yī)院 普外二科， 廣東 汕頭515031）

腹股溝疝又稱 “疝氣”， 是指腹腔內(nèi)臟器從缺損的腹股溝區(qū)突出體表生成的包塊［1］。 腹股溝疝患者多為男性， 會導(dǎo)致其腹股溝處有包塊， 且站立時自行突出， 影響患者的生活質(zhì)量。目前， 多采用無張力疝修補術(shù)來治療腹股溝疝。 以往的開放式手術(shù)對患者創(chuàng)傷較大， 術(shù)后恢復(fù)較慢， 而隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展， 腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)因創(chuàng)傷小、 術(shù)后恢復(fù)快、 感染率低等優(yōu)勢受到廣泛青睞。 經(jīng)腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù) （TEP） 與經(jīng)腹腔腹膜前腹股溝疝修補術(shù) （TAPP） 是治療腹股溝疝常用的兩種術(shù)式， 因其進(jìn)入腹膜前間隙的路徑不同， 各有優(yōu)缺點， 對患者預(yù)后的影響也不相同［2］。 因此， 本研究旨在探討TEP 與TAPP對腹股溝疝患者并發(fā)癥的影響， 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016 年1 月至2018 年12 月于我院就診的腹股溝疝患者60 例， 按隨機數(shù)字表法分為兩組， 各30 例。 對照組男24 例， 女6 例； 年齡37 ～68 歲， 平均年齡 （45.50 ±6.55） 歲； 身體質(zhì)量指數(shù) （BMI） 為22.40 ～25.62 kg／m2， 平均BMI 為 （23.55 ± 0.40） kg／m2。 觀察組男25 例， 女5 例； 年齡35 ～68 歲， 平 均 年 齡 （44.38 ± 6.42） 歲； BMI 為22.14 ～25.80 kg／m2， 平均BMI 為 （23.25 ± 0.54） kg／m2。 兩組的一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）， 有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合 《成人腹股溝疝診斷和治療指南 （2018 年版）》［3］的診斷標(biāo)準(zhǔn)； ②經(jīng)B 超確診為腹股溝疝； ③患者已簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①難復(fù)性疝、 嵌頓疝、 缺損較大者； ②存在下腹部手術(shù)史、 盆腔放療史者； ③合并凝血功能障礙者； ④合并心肝腎嚴(yán)重疾病者； ⑤精神疾病者； ⑥極度不配合者。

1.3 方法①對照組行TAPP 治療， 具體如下： 患者取頭低腳高位， 氣管插管全麻， 在臍部作一10 mm 的弧形觀察孔， 建立二氧化碳 （CO2） 氣腹， 氣腹壓力穩(wěn)定在12 mm Hg， 分別于左右兩側(cè)腹直肌外側(cè)臍水平作5 mm 操作孔。 在疝環(huán)上方2 cm 處作切口切開腹膜， 按由外至內(nèi)的原則解剖， 對臍外側(cè)韌帶、 臍中韌帶進(jìn)行觀察， 將中間腹膜切開， 對腹膜前間隙進(jìn)行游離處理， 將疝囊剝離后再向內(nèi)分離進(jìn)入恥骨膀胱間隙， 使恥骨梳韌帶暴露， 外側(cè)分離腹膜前間隙， 待精索成分腹壁化， 將補片平鋪， 使其可完全覆蓋恥骨肌孔， 固定補片后， 縫合腹膜， 關(guān)閉切口。 ②觀察組行TEP 治療， 具體如下： 患者取頭低腳高位，氣管插管全麻， 于臍下5 mm 作一1 cm 弧形切口， 至皮下后轉(zhuǎn)為縱行將腹白線切開至腹膜前脂肪組織， 待兩側(cè)腹直肌暴露后用拉鉤拉開至兩側(cè)， 鈍性分離間隙使其擴大， 將10 mm 穿刺套管置于腹膜前間隙， 建立CO2氣腹， 氣腹壓力為10 mm Hg。之后在恥骨、 臍部與正中連線的上、 下1／3 處各作一5 mm 操作孔， 游離腹膜外間隙， 包括Cooper 韌帶、 恥骨結(jié)節(jié)、 輸精管、 腹壁下血管、 腹股溝韌帶等， 再鈍性剝離疝囊， 將腹膜前間隙分離后平鋪補片， 使其可以覆蓋恥骨肌孔， 再用分離鉗對補片下緣進(jìn)行按壓處理， 使CO2氣體緩慢排出， 結(jié)束手術(shù)。

1.4 評價指標(biāo)①比較兩組患者的手術(shù)及住院時間、 術(shù)中出血量、 住院費用。 ②比較兩組患者的腸粘連、 尿潴留、 腸梗阻、慢性疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 18.0 軟件處理數(shù)據(jù)。 計量資料以±s 表示， 組間比較采用獨立樣本t 檢驗； 計數(shù)資料以百分比表示， 采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)兩組的住院時間、 術(shù)中出血量比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）； 觀察組的手術(shù)時間顯著長于對照組， 住院費用顯著低于對照組 （P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較 （±s）

住院費用（元）觀察組 30 63.41±6.45 10.33±1.50 5.17±0.36 9800.55±259.50對照組 30 45.87±5.76 9.87±1.35 5.25±0.32 11750.50±365.87 t 11.110 1.249 0.910 23.811 P 0.000 0.217 0.367 0.000組別 n 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）住院時間（d）

2.2 并發(fā)癥觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n （%）］

3 討論

腹股溝疝的發(fā)病與腹內(nèi)壓力上升、 腹壁薄弱密切相關(guān)［4］。該疾病會導(dǎo)致腹股溝處包塊突出， 如不及時治療， 會導(dǎo)致包塊增大， 腹腔內(nèi)容物突出， 并發(fā)腸梗阻等癥狀， 影響患者健康及生活。 因此， 需及早采取有效的治療方式， 腹腔鏡疝修補術(shù)則是臨床上治療腹股溝疝的常用術(shù)式。

本研究結(jié)果顯示， 兩組患者的術(shù)中出血量、 住院時間比較無顯著差異， 但觀察組的手術(shù)時間比對照組長， 住院費用比對照組低， 并發(fā)癥發(fā)生率比對照組低， 表明TEP 與TAPP 均可有效治療腹股溝疝， 其中TEP 的操作復(fù)雜， 手術(shù)時間較長， 但其住院費用較低， 且可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率。 TEP 與TAPP 兩種術(shù)式的區(qū)別在于： ①手術(shù)入路不同： TAPP 是經(jīng)腹腔進(jìn)入腹腔前間隙， TEP 是經(jīng)腹壁直接進(jìn)入腹膜前間隙； ②補片固定方法不同： TAPP 常需用疝固定器對補片進(jìn)行固定， 而TEP 則是用按壓方式固定補片， 通過緩慢釋放CO2氣體以確保腹膜覆蓋補片， 無需固定處理； ③腹膜處理不同： TAPP 在將補片固定后需要對腹膜進(jìn)行關(guān)閉處理， 避免腹腔內(nèi)的腸管接觸補片， 引發(fā)腸梗阻、 腸粘連等并發(fā)癥， 而TEP 是在腹膜前操作， 無需縫合腹膜［5-6］。 TAPP 具有解剖清晰、 操作空間大、 便于觀察疝內(nèi)容物及隱匿疝等優(yōu)勢， 且TAPP 可發(fā)現(xiàn)亞臨床對側(cè)隱匿疝， 檢查雙側(cè)腹股溝病變， 無需解剖腹股溝管， 可不破壞腹股溝區(qū)各層結(jié)構(gòu)， 減少對周圍神經(jīng)的損傷， 可有效減少疾病的復(fù)發(fā)， 避免二次手術(shù)。 但TAPP 術(shù)中使用疝固定器及可吸收縫線， 手術(shù)費用較高， 且術(shù)后并發(fā)癥較多。 TEP 直接于腹腔前間隙操作，無需進(jìn)入腹腔、 損害腹腔內(nèi)臟， 具有切口小、 術(shù)后恢復(fù)快、 費用低的優(yōu)勢， 是理想的腹股溝疝治療術(shù)式［7］。 而TEP 需人造手術(shù)空間， 且人造間隙狹窄， 增加了手術(shù)的操作難度， 延長手術(shù)時間， 但隨著醫(yī)生經(jīng)驗和熟練程度的增加， TEP 可免除學(xué)習(xí)曲線的影響， 減少手術(shù)耗時。 兩種術(shù)式的治療效果相當(dāng)， 因此， 手術(shù)醫(yī)師可根據(jù)臨床實際情況選擇合適術(shù)式， 如TEP 適合疝囊體積小、 發(fā)病時間短的患者， 而TAPP 適合隱匿性疝和補片修補術(shù)后再次復(fù)發(fā)者。 智永宏等［8］的研究也表明， TEP 更合理， 安全性更高， 可作為首選方式， 但其操作難度大； TAPP適用范圍廣， 更適合難復(fù)性疝、 嵌頓疝。

綜上所述， TEP 與TAPP 均可有效治療腹股溝疝， 各有優(yōu)劣； TEP 的操作較為復(fù)雜， 手術(shù)時間較長， 但其住院費用較低， 可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率。