湯喜紅 杜小娟

患者男，76歲，主訴“反復(fù)咳嗽、咳痰、氣短10余年，加重伴喘息1月”。1月前，患者因受涼后，再次出現(xiàn)上述癥狀并加重伴喘息，夜間不能平臥，當(dāng)?shù)刂委熜Ч患?，?lái)我院以慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并雙下肺重度感染、呼吸衰竭收住院。既往有高血壓、慢性阻塞性肺疾病10余年。查體：體溫36.4℃，脈搏89次/min，呼吸24次/min，血壓100/60 mmHg。雙肺呼吸音低，聞及散在喘鳴音。輔助檢查：血?dú)夥治?pH 7.07，二氧化碳分壓72 mmHg，氧分壓48 mmHg，血氧飽和度66.2%)；心臟超聲：心包少量積液，肺動(dòng)脈收縮壓高，左室收縮功能正常；深靜脈超聲：右側(cè)腘靜脈血流淤滯；心電圖(圖1)：竇性心動(dòng)過(guò)速，頻率102次/min，心電軸右偏，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，完全性右束支阻滯，順鐘向轉(zhuǎn)位，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1～V6導(dǎo)聯(lián)T波低平、倒置，心房分離，極緩慢房性逸搏心律，頻率32次/min(↓處)。

臨床醫(yī)生給予全天無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，抗感染、祛痰、平喘、抗凝及預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等治療，第12天復(fù)查心電圖(圖2)：竇性心動(dòng)過(guò)速，頻率102次/min，心電軸右偏，完全性右束支阻滯，順鐘向轉(zhuǎn)位，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1～V6導(dǎo)聯(lián)T波低平、倒置；心房分離，極緩慢房性逸搏心律伴不齊，頻率27～32次/min(圖2↓處)。

圖1 入院第1天使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)前心電圖

入院第13天，患者突然出現(xiàn)大汗，繼而呼之不應(yīng)，心電監(jiān)護(hù)儀示：血壓78/45 mmHg，心室率44次/min，急查心電圖(圖3)：交界性逸搏伴竇性?shī)Z獲二聯(lián)律，完全性右束支阻滯，順鐘向轉(zhuǎn)位，T波改變，心房分離，極緩慢房性逸搏心律不齊，頻率33～37次/min(↓處)。

本患者最終因呼吸衰竭、低氧高碳酸血癥，搶救無(wú)效死亡。

圖2 入院第12天心電圖(使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī))

圖3 入院第13天突發(fā)呼之不應(yīng)時(shí)心電圖

討論本例患者3次心電圖中均可見(jiàn)2種形態(tài)P波，一種為竇性P波，PR間期固定，竇性激動(dòng)下傳心室；另一種是窄、小而尖的P′波，頻率較慢伴不齊，27～37次/min，P′波與QRS波無(wú)關(guān)，P′波出現(xiàn)在QRS波前、后，與T波重疊或落在竇性P波上。圖1記錄時(shí)，并未使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，讓患者多次屏氣后，P′波仍然緩慢地、規(guī)律地出現(xiàn)，且較呼吸頻率快(此時(shí)呼吸頻率24次/min)，P′波與隨后使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)復(fù)查的2次心電圖出現(xiàn)的P′波形態(tài)一致，考慮發(fā)生了心房分離。

心房分離的心電圖特征是在基本節(jié)律(竇性或異位節(jié)律)的基礎(chǔ)上還同時(shí)獨(dú)立存在一個(gè)局限性的異位房性節(jié)律，具有雙向阻滯圈，它不能通過(guò)房室交界區(qū)下傳心室。異位房性節(jié)律通常是緩慢的，偶爾也可能是房性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)。據(jù)此，可分為以下4型：① 單側(cè)緩慢的異位房性節(jié)律，是心房分離中最常見(jiàn)的類(lèi)型，2組獨(dú)立出現(xiàn)的P波中，一種一般為竇性節(jié)律，也可以是異位節(jié)律，能下傳心室形成QRS波。另一種P′波形態(tài)窄小，頻率常在30～50次/min，P′P′間期可略有不齊，其后絕對(duì)沒(méi)有相關(guān)的QRS波。2種形態(tài)的P波各按自身節(jié)律出現(xiàn)，互不干擾。② 單側(cè)心房顫動(dòng)型，竇性P波與心房顫動(dòng)波同時(shí)存在。竇性P波與其后的QRS波不受心房顫動(dòng)波的影響。③ 單側(cè)心房撲動(dòng)型，少見(jiàn)，基本節(jié)律常為竇性，異位心律為局限性心房撲動(dòng)，但F波較一般心房撲動(dòng)的F波要小。④ 單側(cè)房性心動(dòng)過(guò)速型，更少見(jiàn)，基本節(jié)律常為竇性，局

限性異位心律為房性心動(dòng)過(guò)速。心電圖醫(yī)生在診斷房室分離時(shí)，首先一定要排除心外干擾因素：如輔助呼吸機(jī)所致的偽P′波(為一系列與呼吸周期一致的規(guī)則波，但這種波后常有一小陣高頻顫動(dòng)波，偽P′波在屏氣后可消失)，及肌顫所引起頻率不同的偽P′波等；其次，排除房性并行心律、房性早搏未下傳。房性并行心律時(shí)P′波與竇性P波差不多大，可見(jiàn)奪獲、融合波，且P′波可下傳心室，而心房分離波時(shí)P′波窄、小，絕對(duì)不能下傳心室或出現(xiàn)奪獲、融合波；房性早搏未下傳時(shí)P′P間期固定，而心房分離時(shí)，P′與QRS波無(wú)關(guān)[1-2]。

心房分離多見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病，在病?；蚺R終前出現(xiàn)[2]，是一種少見(jiàn)的房性心律失常，一旦出現(xiàn)，預(yù)后不良，應(yīng)引起臨床醫(yī)生高度重視。