徐瑛 王春芝 羅昭林

患者女，76歲，臨床診斷為冠心病。冠狀動脈造影：左冠前降支開口次全閉塞，回旋支近端管狀狹窄50%，右冠未見明顯狹窄。常規(guī)同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖(圖1)顯示：竇性心律，心率75次/min，P-R間期130 ms，QRS波群形態(tài)寬大畸形，時限120 ms，V1～V4導(dǎo)聯(lián)呈QS型，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈“M”形，V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈R型，多導(dǎo)聯(lián)QRS波群起始部緩慢，尤以V1、V2、V5、V6導(dǎo)聯(lián)最明顯，酷似心室預(yù)激“δ波”樣切跡(圖1心電圖“↓”所示)。心電圖診斷：竇性心律，完全性左束支阻滯(CLBBB)伴陳舊性前壁心肌梗死，ST-T改變。采用Frank導(dǎo)聯(lián)連接方式，記錄心電向量圖，其心電向量圖(圖1)顯示：空間QRS向量環(huán)起始向量、環(huán)體和最大向量均指向左后下，終末向量指向右前上，QRS環(huán)總時限120 ms。在3個面上均顯示為起始10 ms向量淚點較稀疏(運行速度快)，在10 ms時出現(xiàn)一個朝向左后下的凹陷，即“蝕缺”(圖1心電向量圖“↓”所示)，此處淚點變得密集(向量運行速度緩慢)，其后離心支的淚點均顯示較為稀疏，歸心支向量，尤其是終末40 ms向量的淚點較明顯的密集。心電向量圖診斷：CLBBB伴陳舊性前壁心肌梗死。典型CLBBB和心室預(yù)激如圖2和圖3。

同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖 心電向量圖

圖1 完全性左束支阻滯伴心肌梗死

A： 心電向量圖 B： 同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖圖2 典型完全性左束支阻滯的向量圖和同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖

圖2心電向量圖顯示空間起始向量指向左前下，環(huán)體及最大向量指向左后上，離心支向量運行快速，從最大向量稍前開始及整個回心支運行明顯緩慢，QRS環(huán)總時限160 ms，其心電向量圖特征投影在心電圖上，其QRS波群寬大畸形，V1～V4導(dǎo)聯(lián)呈rS型，Ⅰ、aVL、V5～V6導(dǎo)聯(lián)呈R型。

圖3心電向量圖顯示空間起始向量指向左上稍向前，環(huán)體及最大向量指向左后上，起始25 ms左右向量運行明顯緩慢，其后所有向量運行均快速，其心電向量圖特征投影在心電圖上QRS波群起始緩慢即“δ波”。

討論正常情況下，室上性激動經(jīng)過房室結(jié)到左右束支后，由于左束支分支早，分出的間隔支在心室內(nèi)最早使室間隔自左向右除極，隨后室間隔右側(cè)面同時除極，由于左室壁的厚度是右室壁的3倍，因此，心室間隔最早除極的這個綜合向量(稱間隔向量或起始向量)其方向從左后指向右前，背向左側(cè)Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)，在這些導(dǎo)聯(lián)首先出現(xiàn)q波，也可能會在下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q波[1-2]。隨后左右心室游離壁除極，由于左心室的除極向量占明顯優(yōu)勢，因此，兩側(cè)心室除極所形成的最大綜合向量指向左后上或下，該向量投影在Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)正側(cè)，其QRS波群在這些導(dǎo)聯(lián)形成正向的R波，呈qR、qRs或Rs型，而背向V1、V2導(dǎo)聯(lián)，在這兩個導(dǎo)聯(lián)則形成負向S波，呈rS型，少數(shù)也可呈QS型。

在解剖學(xué)上，由于左束支主干粗短并有雙重血供，因此不易發(fā)生阻滯。當左束支阻滯時，室上性激動便先經(jīng)右束支下傳引起右心室先除極，最先激動是從室間隔右側(cè)面開始，使得正常的從左后向右前的起始向量消失，隨后激動再引起右心室游離壁除極，在這同時激動便緩慢穿過室間隔(耗時約40 ms)進入左心室引起左心室除極，此時右室已除極完畢(或幾乎完畢)，左心室在除極時因沒有右室除極向右前向量的抵消，使心室除極的最大綜合向量更向左后。因此，CLBBB時主要表現(xiàn)在橫面QRS向量環(huán)起始向量從右前指向左前或左后，整個QRS向量環(huán)的環(huán)體幾乎全位于左后方，環(huán)體大部分呈“8”字形運行，少數(shù)呈順時針運行，從環(huán)的中段至末段(即回心支)運行緩慢(圖2A)[1]。其向量投影在心電圖上(圖2B)則表現(xiàn)為① QRS波群時限≥120 ms；② 右胸導(dǎo)聯(lián)呈QS型或rS型，Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈R型，R波前無q波，少數(shù)aVL導(dǎo)聯(lián)可呈qR型；③ 伴有繼發(fā)性ST-T改變[3]。

A： 心電向量圖 B： 同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖

圖3 Mahaim型心室預(yù)激的心電向量圖和同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖[1]

由于CLBBB和心肌梗死時，心室除極順序都不同于正常，也都會造成心室除極的起始向量發(fā)生改變，而影響到QRS向量環(huán)起始40 ms向量，因此，當CLBBB合并心肌梗死時，心肌梗死的壞死性圖形會被CLBBB圖形所掩蓋。在心肌梗死的急性期，結(jié)合ST-T改變，可以得到診斷；當合并陳舊性心肌梗死診斷則比較困難[4-5]。在本例患者中，心電圖(圖1)顯示基礎(chǔ)心律為竇性，P-R間期130 ms，QRS波群寬大畸形，時限120 ms，V1～V4導(dǎo)聯(lián)呈QS型，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈“M”形，V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈R型，多導(dǎo)聯(lián)QRS波群起始部緩慢，尤以V1、V2、V5、V6導(dǎo)聯(lián)最明顯。其QRS波群的形態(tài)特征既不像典型CLBBB圖形，更不像心肌梗死的圖形，給人感覺符合變異型心室預(yù)激，即Mahaim型心室預(yù)激。如僅憑心電圖，在以上3種心電圖診斷中很難做出鑒別，或就圖論圖，根據(jù)其QRS波群起始部酷似“δ波”樣的特征，就會診斷為變異型心室預(yù)激(Mahaim型)。

為進一步明確和鑒別診斷，給患者進行了心電向量圖檢查，心電向量圖(圖1B)顯示：空間QRS向量環(huán)起始向量、環(huán)體和最大向量均指向左后下，終末向量指向右前上。3個面上的QRS環(huán)均顯示起始向量和離心支向量的淚點稀疏，僅在10 ms處出現(xiàn)蝕缺時有10 ms向量淚點密集(“↓”所示)。眾所周知，心室預(yù)激時竇性激動優(yōu)先沿旁路(房室旁路、結(jié)室或束室旁路)下傳心室，這部分激動在心室內(nèi)則是沿普通心室肌緩慢傳導(dǎo)，故心室預(yù)激的心電向量圖特異性表現(xiàn)為心室除極時所形成的QRS環(huán)起始向量從一開始就顯示向量的淚點明顯密集[6](圖3A“↓”所示)。因此，該患者的心電向量圖表現(xiàn)完全可排除Mahaim型心室預(yù)激。在3個面上QRS向量環(huán)的歸心支向量，尤其是終末30～40 ms的向量淚點較密集，整個QRS向量環(huán)特征符合CLBBB的心電向量圖改變。

在3個面上的QRS向量環(huán)起始10 ms處均顯示有一個朝向左前下的“蝕缺”(尤其在橫面和右側(cè)面明顯)，該向量投影在心電圖上的V5、V6導(dǎo)聯(lián)正側(cè)端，在這兩個導(dǎo)聯(lián)的QRS波群的R波起始部就形成了一個向上的切跡，此向量則背離V1導(dǎo)聯(lián)，在V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群的起始部形成了一個向下的切跡，這個切跡酷似心室預(yù)激“δ波”樣改變。結(jié)合患者的臨床和冠狀動脈造影結(jié)果來分析，患者存在有前壁心肌梗死。心電圖上QRS波群起始部的這個“δ波”樣切跡，就是由于前壁心肌梗死后心電向量圖上QRS向量環(huán)的這個“蝕缺”在相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)上投影的結(jié)果，這一特征符合CLBBB合并前壁心肌梗死后所形成的Chapman征[7]。

眾所周知，心電圖和心電向量圖兩者都是反映心肌的電活動，但心電圖記錄的是心臟電活動產(chǎn)生的心電向量在某一導(dǎo)聯(lián)軸上投影的時間及電壓總和的曲線變化，所反映的只是心電向量改變的一個綜合計量關(guān)系。而心電向量圖則是以環(huán)狀圖形從空間立體表達在額面、橫面和側(cè)面三個平面上的一個心動周期內(nèi)心電活動的心電向量變化，能有效反映心臟電激動的順序及心電活動各瞬間及綜合向量的方位、運行軌跡、速度及各方位向量的大小[8]。因此，心電向量圖更能客觀反映心室除極異常情況下的心電活動，對一些在心電圖上表現(xiàn)不典型的心肌梗死，尤其是陳舊性心肌梗死以及CLBBB合并心肌梗死的病例，心電向量圖在診斷和鑒別上比心電圖具有明顯的優(yōu)勢。因此在分析一些不典型心肌梗死的病例時，我們不能只單純看心電圖的圖形，需密切結(jié)合臨床及相關(guān)檢查，必要時加做心電向量圖，從向量的角度去分析和理解這種異常QRS波群的形成，對鑒別診斷有很大的幫助。