余業(yè)文

【摘要】 目的：觀察顯微再植術(shù)在手指鈍性離斷傷治療中的臨床效果。方法：回顧性分析2018年1月-2019年8月在筆者所在醫(yī)院接受顯微再植手術(shù)治療的78例手指鈍性離斷傷患者的臨床資料。觀察手術(shù)效果、再植成功率及治療滿意度。結(jié)果：78例患者手術(shù)優(yōu)良率為78.21%，再植成功率為97.44%，遠(yuǎn)端壞死率為0，術(shù)后感染率為2.56%;治療總滿意度為97.44%。結(jié)論：在手指鈍性離斷傷治療中，顯微再植術(shù)治療的滿意度高，手術(shù)效果好，再植成功率高，值得臨床推廣及應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 顯微再植術(shù) 手指鈍性離斷傷 臨床效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.15.008 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）15-00-03

Observation on the Clinical Effect of Microscopic Replantation Surgery in the Treatment of Blunt Amputation Injury of Finger/YU Yewen. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（15）： -21

[Abstract] Objective： To observe the clinical effect of microscopic replantation surgery in the treatment of blunt amputation injury of finger. Method： A retrospective analysis was performed on the clinical data of 78 patients with blunt amputation injury of finger who underwent microscopic replantation surgery in our hospital from January 2018 to August 2019. The effect of operation， success rate of replantation and treatment satisfaction were observed. Result： The excellent and good rate of operation of 78 patients was 78.21%， the success rate of replantation was 97.44%， the rate of distal necrosis was 0， and the postoperative infection rate was 2.56%， and the treatment satisfaction was 97.44%. Conclusion： In the treatment of blunt amputation injury of finger， the satisfaction of microscopic replantation surgery is high， the operation effect is good and the success rate of replantation is high， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Microscopic replantation surgery Blunt amputation injury of finger Clinical effect

First-authors address： Xiaolan Peoples Hospital of Zhongshan City， Zhongshan 528415， China

手指鈍性離斷傷是手指由于受到絞傷、鋸傷或機(jī)械性擠壓等外力因素造成手指離斷性損傷，離斷發(fā)生后，由于手指末梢神經(jīng)豐富，會產(chǎn)生劇烈疼痛;因手部廣泛的動(dòng)脈網(wǎng)，出血多，手指局部會因失血過多而造成壞死，患者若不能及時(shí)接受有效治療，會造成斷指再植難度增大，術(shù)后遠(yuǎn)端壞死風(fēng)險(xiǎn)增加，必要時(shí)需要再次手術(shù)截指而致殘，將會嚴(yán)重影響患者日后日常生活及工作[1-2]。斷指再植手術(shù)治療是目前臨床針對此類患者較為理想的治療方法[3-4]，且隨著我國近年來醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，二甲醫(yī)院對顯微外科的重視，顯微外科技術(shù)在二甲醫(yī)院得到普及，顯微外科技術(shù)在臨床中得到廣泛應(yīng)用，對斷指再植手術(shù)的成功率有極大進(jìn)步和提高，可有效接回?cái)嘀福档椭職埪?，并對斷指部位的功能恢?fù)起到有效促進(jìn)作用[5-6]。為觀察在手指鈍性離斷傷治療中，顯微再植手術(shù)治療的臨床效果，回顧性分析2018年1月-2019年8月筆者所在醫(yī)院接受顯微再植手術(shù)治療的78例手指鈍性離斷傷患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月-2019年8月在筆者所在醫(yī)院接受顯微再植手術(shù)治療的78例手指鈍性離端傷患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）離斷時(shí)間短于8 h;（2）遠(yuǎn)端肢體較完整，傷口相對整齊。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在凝血功能障礙者;（2）精神病病史患者;（3）合并其他嚴(yán)重?fù)p傷，生命體征不平穩(wěn)，甚至危及生命。其中，男62例，女16例;年齡16～65歲，平均（36.95±6.53）歲;手指離斷時(shí)間0.5～2 h，平均（1.00±0.45）h;電鋸鋸傷55例，機(jī)器、皮帶絞傷4例，擠壓切割19例。

1.2 方法

入院后，立即對患者離斷傷口創(chuàng)面進(jìn)行常規(guī)消毒，同時(shí)為避免失血過多，在快速檢查傷口并準(zhǔn)確判斷傷情后，對傷口進(jìn)行加壓包扎處理。為防止血管損傷，不應(yīng)用局部止血帶捆扎止血。急診完善血常規(guī)、凝血功能、心電圖檢查，術(shù)前導(dǎo)尿，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，保護(hù)好離斷手指。

顯微再植手術(shù)治療：臂叢神經(jīng)阻滯或氣管插管全麻滿意后，應(yīng)用雙氧水、碘伏鹽水、鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)周及創(chuàng)面，沖洗干凈后，消毒鋪巾，再次對窗口進(jìn)行清創(chuàng)，雙氧水、鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，清創(chuàng)壞死及失活組織，清除污染，修建創(chuàng)緣，清創(chuàng)滿意后在顯微鏡下對傷口及斷指再次進(jìn)行地毯式清創(chuàng)，同時(shí)探查神經(jīng)、血管損傷情況，并用10-0無損傷縫線標(biāo)記備用。為方便術(shù)后縫合及保證血管再植能有效吻合，需根據(jù)斷指具體情況，咬除其受損骨質(zhì)，盡量確保其血管的正常長度能夠直接縫合;骨折端予解剖復(fù)位后，快速用二枚克氏針交叉內(nèi)固定。為保障指關(guān)節(jié)的穩(wěn)定恢復(fù)，如能修復(fù)關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)韌帶則予盡量修復(fù)。然后用4-0無損傷縫線修復(fù)伸肌腱，調(diào)整指張力，再用4-0無損傷縫線Kessler法加強(qiáng)縫合法修復(fù)屈肌腱。顯微鏡下操作，對要吻合的血管進(jìn)行外膜修剪、管腔0.9%氯化鈉注射液（山東齊都制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37020766），肝素鈉注射液（天津生物化學(xué)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020505）沖洗（0.9%氯化鈉注射液500 ml+肝素鈉注射液2 ml 1.25萬單位），用10-0無損傷縫線精準(zhǔn)吻合指背靜脈及指掌側(cè)固有動(dòng)脈，動(dòng)、靜脈吻合比例一般1∶2或2∶3。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)靜脈或動(dòng)脈損傷范圍較廣，清創(chuàng)后不能直接吻合修復(fù)血管，則需在前臂取相應(yīng)長度的表淺靜脈倒置后游離移植修復(fù)。術(shù)中根據(jù)情況盡量多吻合手指血管，以保證再植成功。最后將雙側(cè)指固有神經(jīng)斷端清創(chuàng)、良好對位后，用9-0無損傷縫線外膜縫合法予修復(fù)雙側(cè)指固有神經(jīng)。

術(shù)后臥床休息5～7 d，要求室溫保持23 ℃～25 ℃。病房內(nèi)禁止吸煙，保持空氣流通。予常規(guī)應(yīng)用抗感染、抗凝、抗血管痙攣、補(bǔ)充血容量、止痛等治療。術(shù)后患肢抬高，稍高于心臟水平，不可受壓。術(shù)后密切觀察再植指血運(yùn)變化，預(yù)防再植指出現(xiàn)血管危象。觀察再植指指端皮膚顏色、指腹張力大小、毛細(xì)血管反應(yīng)、皮溫變化等，綜合判斷再植指血運(yùn)是否正常。術(shù)后3 d內(nèi)每2 h觀察一次，在觀察時(shí)應(yīng)在自然光線下，以免影響觀察效果?？耸厢樣谛g(shù)后8～10周拆除，同時(shí)對患者開展指功能恢復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)效果：隨訪3個(gè)月評價(jià)效果，其中術(shù)后壞死在3 d后就可以表現(xiàn)出來，其他的功能需要術(shù)后4周進(jìn)行鍛煉后才能進(jìn)行評估。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：斷指吻合后壞死、吻合后感染需要再次行截指+殘端修整手術(shù)為差;斷指部位發(fā)生經(jīng)常性痙攣疼痛，外觀斷指萎縮，可進(jìn)行正?；顒?dòng)，不能正常配合其他手指完成抓握捏動(dòng)作為可;斷指部位偶爾疼痛，外觀無萎縮，能正?；顒?dòng)，能正常配合其他手指完成抓握捏動(dòng)作，但力量差于正常為良;斷指部位無疼痛，外觀無萎縮，能正常活動(dòng)，抓握捏功能正常為優(yōu)。手術(shù)優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。（2）記錄患者再植成功率（再植成功標(biāo)準(zhǔn)：吻合的斷指無壞死，無感染，無須再次行截指+殘端修整手術(shù)）、遠(yuǎn)端壞死率及術(shù)后感染率。（3）治療滿意度：采用自擬問卷，對患者治療滿意度進(jìn)行評價(jià)。問卷內(nèi)容包括斷指部位血液循環(huán)狀態(tài)、痙攣情況、功能恢復(fù)及外觀恢復(fù)等。其中評分<70分為不滿意;評分70～90分為滿意;評分>90分為非常滿意。治療總滿意度=（滿意+非常滿意）/總例數(shù)×100%[7]。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果

78例患者中，優(yōu)44例，良17例，可15例，差2例，手術(shù)優(yōu)良率為78.21%（61/78）。

2.2 再植成功率、遠(yuǎn)端壞死率、術(shù)后感染率

78例患者中，76例再植成功，無遠(yuǎn)端壞死發(fā)生，術(shù)后感染2例，再植成功率為97.44%（76/78），遠(yuǎn)端壞死率為0，術(shù)后感染率為2.56%（2/78）。

2.3 治療滿意度

78例患者中，非常滿意50例，滿意26例，不滿意2例，治療總滿意度為97.44%（76/78）。

3 討論

我國現(xiàn)階段交通技術(shù)、工業(yè)的迅猛發(fā)展使得人們的生活水平不斷提升，但也使手指鈍性離斷傷的發(fā)生率增加。絞傷、鋸傷或機(jī)械性擠壓等外力因素是導(dǎo)致手指鈍性離斷傷的主要原因[8]?；颊咛弁磩×?，手指功能造成障礙，損傷手指正常解剖結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞，給治療帶來巨大挑戰(zhàn)[9]。傳統(tǒng)手術(shù)常規(guī)予以殘端修整，術(shù)后帶來痛性神經(jīng)瘤、幻指痛等諸多并發(fā)癥，而且致殘。術(shù)后美觀度影響也較大，給患者精神、心理帶來極大負(fù)面影響，給生產(chǎn)生活也帶來極大不便。

隨著顯微修復(fù)技術(shù)水平的不斷提高，患者對術(shù)后手指功能、美觀等要求越來越高，提升斷指再植手術(shù)成功率是手外科醫(yī)生的重大責(zé)任，顯微技術(shù)修復(fù)水平是斷指再植成功的關(guān)鍵。作為一種組織修復(fù)技術(shù)，斷指再植手術(shù)以顯微鏡下操作作為基礎(chǔ)，操作精細(xì)，手術(shù)視野開闊。但手指鈍性離斷傷后通過顯微修復(fù)技術(shù)修復(fù)后仍可能出現(xiàn)吻合斷端痙攣攣縮，對術(shù)指美觀度仍有影響，因需保證血管長度，需截除部分骨質(zhì)而出現(xiàn)不同程度的手指短縮。同時(shí)術(shù)后血管痙攣，出現(xiàn)血管危象而出現(xiàn)手指遠(yuǎn)端壞死，若清創(chuàng)不徹底，術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增加，并發(fā)骨髓炎需再次截指。以上并發(fā)癥對患者斷指再植成活率造成嚴(yán)重影響[10-11]。隨著我國近年來醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及完善，顯微手術(shù)在臨床中被廣泛應(yīng)用，其對斷指再植手術(shù)的成功率及安全性有進(jìn)一步的提高，由于其創(chuàng)口清理、縫合等相關(guān)操作均在顯微鏡輔助下完成，能夠在清創(chuàng)時(shí)識別健全組織，可有效避免手部健全組織在清創(chuàng)中損傷，可避免或減輕患者術(shù)后出現(xiàn)手指縮短及手部關(guān)鍵肌肉軟組織痙攣等不良情況的發(fā)生，從而提高術(shù)后患部美觀度[12-15]。顯微鏡下清創(chuàng)，可保證清創(chuàng)徹底，從而降低術(shù)后感染率;顯微鏡下清創(chuàng)血管并吻合，血管吻合質(zhì)量高，可明顯降低術(shù)后血管危象的發(fā)生。同時(shí)注重術(shù)后管理和護(hù)理，術(shù)后成活率進(jìn)一步提高。根據(jù)回顧性分析患者手術(shù)效果表明，手術(shù)優(yōu)良率為78.21%;再植成功率為97.44%，無遠(yuǎn)端壞死發(fā)生，術(shù)后感染發(fā)生率為2.56%;患者治療總滿意度為97.44%。表明顯微再植手術(shù)治療手指鈍性離端傷，具有較高的手術(shù)優(yōu)良率、再植成功率及治療滿意度。

綜上，采用顯微再植手術(shù)對手指鈍性離端傷患者進(jìn)行治療，手術(shù)效果好，成功率高，患者治療滿意度高，值得臨床推廣及使用。

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（收稿日期：2020-01-18） （本文編輯：桑茹南）