黃德華 鄭伊穎 黃曉渝

【摘要】 目的 探討簡化三維標測指導(dǎo)下射頻消融（RFCA）治療在陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）的應(yīng)用價值。方法 47例經(jīng)心電圖證實的陣發(fā)性室上性心動過速患者， 根據(jù)患者本人及家屬的意愿分為觀察組（25例）和對照組（22例）。觀察組采用Ensite-NavX簡化三維標測技術(shù)射頻消融治療， 對照組采用傳統(tǒng)X線指導(dǎo)下射頻消融治療。比較兩組患者X線曝光劑量、放電時間、手術(shù)時間、手術(shù)耗材費用以及手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 觀察組X線曝光劑量（91.08±61.26）mGy低于對照組的（227.18±34.81）mGy， 放電時間（136.80±55.51）s短于對照組的（169.09±38.16）s， 手術(shù)時間（95.84±16.30）min長于對照組的（87.55±9.12）min， 手術(shù)耗材費用（41116.88±2310.85）元高于對照組的（33076.59±2304.63）元， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組手術(shù)成功率為92.00%與對照組的100.00%比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率4.00%與對照組的4.55%比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 簡化三維標測指導(dǎo)下射頻消融治療陣發(fā)性室上性心動過速安全有效， 可明顯減少X線曝光量和放電時間， 未來將更廣泛的用于臨床對陣發(fā)性室上性心動過速患者的射頻消融治療。

【關(guān)鍵詞】 陣發(fā)性室上性心動過速;射頻消融;簡化三維標測

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.17.020

陣發(fā)性室上性心動過速是臨床常見的心律失常， 主要包括房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）和房室折返性心動過速（AVRT）。不同性別和年齡均可發(fā)生， 臨床主要表現(xiàn)為心悸， 嚴重者可出現(xiàn)暈厥、心絞痛甚至心力衰竭。多數(shù)患者會反復(fù)發(fā)作， 嚴重影響正常工作生活。傳統(tǒng)的治療方法包括迷走神經(jīng)刺激、抗心律失常藥物、直流電復(fù)律等， 但上述方法只能終止室上性心動過速的發(fā)作， 無法達到根治的效果。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融是目前根治室上性心動過速的主要手段， 成功率高達96%以上， 復(fù)發(fā)率3%～7%。傳統(tǒng)的射頻消融治療是在X線引導(dǎo)下置入電極導(dǎo)管， 直接記錄多導(dǎo)腔內(nèi)心電圖， 根據(jù)局部電位的特征對心動過速進行分析并確定消融靶點， 然后通過射頻能量對局部心臟組織造成不可逆損傷， 從而終止心動過速發(fā)作。目前臨床廣泛采用的是在傳統(tǒng)消融治療基礎(chǔ)上發(fā)展起來的三維標測系統(tǒng)指導(dǎo)下射頻消融治療。常用的三維標測系統(tǒng)有EnSite-NavX三維標測系統(tǒng)（美國圣猶達醫(yī)療） 和CARTO三維標測系統(tǒng)（美國強生醫(yī)療）。本研究采用的是EnSite-NavX三維標測系統(tǒng)。EnSite-NavX三維標測系統(tǒng)是通過在患者體表貼三對電極片， 每對電極片之間通過低能電流， 形成三維正交電場， 據(jù)此感知和定位電場內(nèi)電極和導(dǎo)管的位置和移動， 幫助建立心臟各腔室的三維模型。本研究采用簡化的三維標測方法指導(dǎo)下對PSVT患者進行射頻消融治療， 和傳統(tǒng)的X線指導(dǎo)下射頻消融進行比較分析， 評價該方法的療效和安全性。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年1月～2019年12月本院心內(nèi)科收治的47例經(jīng)心電圖證實的陣發(fā)性室上性心動過速患者， 其中男23例， 女24例;平均年齡（43.15±13.33）歲;其中術(shù)中證實AVNRT患者14例， AVRT患者33例（左側(cè)旁路16例、右側(cè)旁路17例）。根據(jù)患者本人及家屬的意愿分為觀察組（25例）和對照組（22例）。

觀察組患者平均年齡（45.76±12.93）歲;男13例， 女12例。對照組平均年齡（40.18±13.45）歲;男13例， 女9例。兩組一般資料比較， 差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 對照組在X線透視下常規(guī)放置高位右房（HRA）、冠狀靜脈竇（CS）、希氏（His）束、右心室（RV）標測電極， 通過程序性刺激等方法行心內(nèi)電生理檢查明確室上性心動過速類型及射頻消融。觀察組先在X線輔助下， 將冠狀靜脈竇電極及右心室電極放置到位， 應(yīng)用Ensite-NavX三維標測系統(tǒng)建立冠狀靜脈竇圖像， 通過電生理檢查初步明確室上性心動過速類型， 用消融導(dǎo)管在三維標測系統(tǒng)輔助下確定希氏束位置并做好標記， 進一步電生理檢查確定心動過速類型和消融靶點， 然后按照《衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓教材心律失常分冊》、《心臟電生理及射頻消融》等技術(shù)規(guī)范要求進行消融治療。消融溫度為50～55℃、功率為30～35 W。AVNRT者消融慢徑路， AVRT中的右側(cè)旁路在三尖瓣環(huán)靶點處進行消融， 左側(cè)旁路常規(guī)全部采用穿刺房間隔的技術(shù)到達二尖瓣環(huán)靶點位置進行消融。

1. 3 觀察指標 記錄比較兩組患者X線曝光劑量、放電時間、手術(shù)時間、手術(shù)耗材費用以及手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者X線曝光劑量、放電時間、手術(shù)時間、手術(shù)耗材費用比較 觀察組X線曝光劑量（91.08±61.26）mGy低于對照組的（227.18±34.81）mGy， 放電時間（136.80±55.51）s短于對照組的（169.09±38.16）s， 手術(shù)時間（95.84±16.30）min長于對照組的（87.55±9.12）min，?手術(shù)耗材費用（41116.88±2310.85）元高于對照組的（33076.59±2304.63）元， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者手術(shù)成功率和并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組有2例消融不成功， 1例為左后間隔心外膜旁道， 在心內(nèi)膜消融未能成功， 為保證安全性需用冷鹽水消融導(dǎo)管在心外膜消融或外科處理， 因本院尚無冷鹽水消融導(dǎo)管故未作進一步嘗試;另1例為術(shù)中出現(xiàn)心包填塞并發(fā)癥中止手術(shù)。觀察組手術(shù)成功率92.00%與對照組的100.00%比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組中1例發(fā)生心包填塞， 經(jīng)心包穿刺引流等處理后患者病情平穩(wěn);對照組中1例發(fā)生穿刺部位血腫， 經(jīng)加壓包扎后血腫消退;觀察組并發(fā)癥發(fā)生率4.00%與對照組的4.55%比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

自20世紀80年代開始使用常規(guī)X線透視指導(dǎo)下經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療陣發(fā)性室上性心動過速， 經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)發(fā)展迅速， 特別是隨著CARTO和EnSite-NavX等三維標測系統(tǒng)的廣泛使用， 使消融靶點更加精準、X線輻射劑量大幅減少， 安全性與并發(fā)癥發(fā)生率優(yōu)于或至少不劣于傳統(tǒng)消融方法[1]， 目前已成為陣發(fā)性室上性心動過速的一線治療?！?019年歐洲室上性心動過速管理指南》[2]對癥狀性、復(fù)發(fā)性AVNRT和AVRT都建議首選射頻消融治療， 對于無明顯癥狀的初次發(fā)作患者如果不同意藥物治療或藥物治療無效者也推薦射頻消融治療。本研究中， 無論是傳統(tǒng)的X線指導(dǎo)下射頻消融還是三維標測指導(dǎo)下射頻消融都顯示出很高的成功率和很低的并發(fā)癥發(fā)生率， 表明本中心已熟練掌握該項技術(shù)。

常規(guī)的導(dǎo)管射頻消融是在全程在X線透視下進行操作的， 這必然對患者及醫(yī)生造成一定程度的X線輻射傷害， 而三維標測系統(tǒng)引導(dǎo)下進行消融能很好改善這種情況。一項隨機對照研究[3]顯示在對成人AVRT（右側(cè)旁路）患者行射頻消融中， Ensite-NavX三維標測系統(tǒng)與比常規(guī)X線下透視下消融相比較， 總透視時間（4.0±3.7）min短于對照組的（22.9±6.2）min， X線曝光劑量（8.8±6.7）mGy少于對照組的（53.8±7.6）mGy， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。此外， Casella等[4]一項大型前瞻性多中心隨機對照試驗將262例AVRT（右側(cè)旁路）患者隨機分為兩組， 分別于Ensite-NavX三維標測系統(tǒng)或常規(guī)X線透視下行射頻消融治療， 結(jié)果顯示Ensite-NavX三維標測系統(tǒng)通過減少X線曝光劑量， 可使患者、術(shù)者X線輻射風險降低96%， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。本研究結(jié)果顯示， 觀察組X線曝光劑量低于對照組， 放電時間短于對照組， 手術(shù)時間長于對照組， 手術(shù)耗材費用高于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組手術(shù)成功率92.00%與對照組的100.00%比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率4.00%與對照組的4.55%比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。這表明三維標測系統(tǒng)指導(dǎo)下導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療陣發(fā)性室上性心動過速具有成功率高、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低， 且能夠明顯減少患者及手術(shù)操作者的 X 線輻射劑量， 從而降低輻射相關(guān)損傷的優(yōu)點， 值得在陣發(fā)性室上性心動過速的治療中廣泛推廣運用。

目前在發(fā)達國家或我國的大城市， 三維標測指導(dǎo)下射頻消融已逐漸取代傳統(tǒng)的X線指導(dǎo)下射頻消融， 但標準的三維標測射頻手術(shù)4萬～5萬元的耗材費用， 對于經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)或相對貧困的人群來說還是不小的負擔。所以開始有中心嘗試一種新的、簡化的射頻消融策略用于臨床。德國的Stec等[5]此前進行的一項多中心、大樣本的前瞻性研究中， 在 EnSite-NavX三維標測引導(dǎo)下， 經(jīng)股動、靜脈入路送入2根電極導(dǎo)管進行建模、標測和消融治療。結(jié)果顯示， 同傳統(tǒng)X射線引導(dǎo)下射頻消融術(shù)相比， 簡化的2根導(dǎo)管消融策略同樣安全有效， 成功率與傳統(tǒng)射頻消融術(shù)相當， 并不延長手術(shù)時間， 也無嚴重相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。本研究采用了類似的簡化三維標測技術(shù)， 減少了2根電極的置入（高右房電極和希氏束電極）， 減少了約7000元的費用。雖然從電生理研究的角度可能存在不足， 但通過術(shù)前動態(tài)心電圖必要時食道調(diào)搏的評估可有效的發(fā)現(xiàn)除室上性心動過速以外的心電問題。此外， 如確有必要刺激高右房或希氏束， 可以采用消融導(dǎo)管代替從而彌補。而從臨床治療陣發(fā)性室上性心動過速的角度來所， 簡化的三維標測已能滿足臨床需求， 并沒有因為缺少2根電極而降低手術(shù)成功率和安全性。

本研究中， 觀察組手術(shù)時間較長， 這主要是消融前三維系統(tǒng)的連接調(diào)試、標測建模的時間比對照組要長， 而且和病變相對復(fù)雜、需要穿刺房間隔等操作步驟相關(guān)（觀察組有11例為左側(cè)旁路， 對照組只有5例為左側(cè)旁路）;手術(shù)耗材費也較高， 這主要是因為觀察組要用到體表電極， 但通過減少2根電極導(dǎo)管可以減少約7000元的費用， 相比標準三維標測手術(shù)費用已大為降低。雖然觀察組手術(shù)時間和手術(shù)耗材費用劣于對照組， 但作者認為， 三維標測技術(shù)作為一項新的消融技術(shù)， 在X線曝光量、消融時間、靶點定位精確方面優(yōu)勢明顯， 且消融成功率、并發(fā)癥方面與傳統(tǒng)方法相當。加上簡化手術(shù)策略減少手術(shù)費用， 術(shù)者掌握該技術(shù)要比傳統(tǒng)消融方法學習曲線更短。

綜上所述， 簡化三維標測指導(dǎo)下射頻消融治療陣發(fā)性室上性心動過速安全有效， 可明顯減少X線曝光量和放電時間， 未來將更廣泛的用于臨床對陣發(fā)性室上性心動過速患者的射頻消融治療。

參考文獻

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[5] Stec S， Janusz Sledz， Mazij M， et al. Feasibility of Implementation of a "Simplified， No-X-Ray， No-Lead Apron， Two-Catheter Approach" for Ablation of Supraventricular Arrhythmias in Children and Adults. Journal of Cardiovascular Electrophysiology， 2014， 25（8）：866-874.

[收稿日期：2020-03-03]