陳秀琍 劉魯 華駱妍

[摘要] 目的 探討多角度肢體功能位固定器在腦卒中康復(fù)患者中的應(yīng)用效果。 方法 選取在某醫(yī)院康復(fù)科2017年12月～2018年12月收治的經(jīng)CT或MRI證實(shí)的腦卒中偏癱患者60例為研究對象。患者發(fā)病時(shí)間<24 h，均有一側(cè)肢體功能障礙但無嚴(yán)重意識障礙，隨機(jī)分為兩組，每組30例;實(shí)驗(yàn)組采用多角度肢體功能位固定器，對照組采用常規(guī)康復(fù)輔助用具，比較兩組患者的日常生活能力評分、運(yùn)動功能評定、舒適度及滿意度。 結(jié)果 治療后6周后實(shí)驗(yàn)組的Barthel指數(shù)顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），實(shí)驗(yàn)組的Ashworth分級明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），實(shí)驗(yàn)組的Clonus分級法評分明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。兩組患者Brunnstrom分期運(yùn)動功能治療后6周分別較治療前顯著改善，且實(shí)驗(yàn)組與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對照組患者舒適度及滿意度評分均低于實(shí)驗(yàn)組（P<0.05）。 結(jié)論 多角度肢體功能位固定器可改善腦卒中患者的日常生活能力，有效預(yù)防膝過伸、足下垂等并發(fā)癥，增加了患者的生活質(zhì)量和護(hù)理工作滿意度。

[關(guān)鍵詞] 腦卒中;多角度肢體功能位固定器;康復(fù)護(hù)理;足下垂

[中圖分類號] R743.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）13-0084-05

[Abstract] Objective To explore the application effect of multi-angle limb functional fixator in stroke rehabilitation patients. Methods 60 stroke patients with hemiplegia confirmed by CT or MRI admitted to the rehabilitation department of a hospital from December 2017 to December 2018 were selected as the study subjects. The time of onset was less than 24 h; all patients had one side of limb dysfunction but no serious disturbance of consciousness. They were randomly divided into two groups， with 30 cases in each group. The study group used multi-angle limb function fixator， and the control group used conventional rehabilitation aids. The daily life ability score， motor function， comfort and satisfaction degree of the two groups was compared. Results The Barthel index， Ashworth score and Clonus score of the study group were significantly better than those of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Brunnstrom stage motor function after six weeks of the two groups were significantly improved as compared with that before treatment， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The comfort and satisfaction scores of the control group were lower than those of the study group（P<0.05）. Conclusion Multi-angle limb functional fixator can improve the ability of daily life of stroke patients， effectively prevent knee hyperextension， foot drop and other complications， and enhance the quality of life and nursing satisfaction of patients.

[Key words] Stroke; Multi-angle limb function fixator; Rehabilitation nursing; Foot drop

腦卒中是一種發(fā)病機(jī)制復(fù)雜的腦血管疾病，具有較高的病死率和致殘率[1]。腦卒中后患者常發(fā)生偏癱肢體肌張力增高和肌肉協(xié)調(diào)運(yùn)動異常，約65%的偏癱患者會出現(xiàn)不同程度的肢體痙攣，偏癱側(cè)下肢主表現(xiàn)為足下垂[2]。臨床中預(yù)防足下垂常見的方法是做康復(fù)理療活動踝關(guān)節(jié)，足部不活動時(shí)用固定墊、丁字鞋或防旋鞋，使足部保持背屈位，但常規(guī)康復(fù)器具易滑脫、膝關(guān)節(jié)不能維持功能位，造成膝關(guān)節(jié)過伸，肌張力高時(shí)踝關(guān)節(jié)功能位無法根據(jù)張力調(diào)節(jié)角度、足跟易形成壓瘡等。針對臨床工作中的不足，設(shè)計(jì)制作了一款多角度肢體功能位固定器，應(yīng)用于臨床腦卒中后患者康復(fù)鍛煉，對改善患者的生活質(zhì)量[3]、減少并發(fā)癥的發(fā)生等有重要意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年12月～2018年12月在醫(yī)院住院的60例腦卒中患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次發(fā)病符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];（2）患病6周以上;（3）患者無認(rèn)知障礙，能理解并遵照執(zhí)行;（4）自愿參加并簽署知情同意書;（5）年齡50～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病;（2）中途退組;（3）生活自理能力（Barthel指數(shù)）評分為40分以下。采取隨機(jī)數(shù)字法將患者分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組30例。實(shí)驗(yàn)組：男16例，女14例;年齡50～70歲;平均（60.66±5.96）歲，平均病程（2.3±0.3）年，對照組：男18例，女12例;年齡50～70歲;平均（61.50±5.47）歲，平均病程（2.3±0.4）年，兩組患者在年齡、性別及病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 多角度肢體功能位固定器的制作? 制作簡介見圖1～3所示，本實(shí)例一種多角度肢體功能位固定器，包括支撐板1、膝關(guān)節(jié)調(diào)節(jié)桿4、足部調(diào)節(jié)桿5和腳套2，腳套2可拆卸的設(shè)置在支撐板1的尾端，方便拆卸清洗，增加患者的舒適度，減輕醫(yī)護(hù)人員和家屬的護(hù)理負(fù)擔(dān)，腳套2上設(shè)置調(diào)節(jié)搖桿3可以根據(jù)患者肌力調(diào)整合適角度-30°～50°，滿足不同腳型的患者都可以使用，支撐板1包括正面和背面，支撐板1的正面放置軟墊8，患者的下肢放在軟墊8上，滿足舒適的需求，支撐板1的背面設(shè)置魔術(shù)貼，膝關(guān)節(jié)調(diào)節(jié)桿4設(shè)置于支撐板1前端，足部調(diào)節(jié)桿5設(shè)置于支撐板1的尾端，膝關(guān)節(jié)調(diào)節(jié)桿4的頂部與支撐板1固定連接，足部調(diào)節(jié)桿5的頂部與支撐板1固定連接，通過調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)調(diào)節(jié)桿4和足部調(diào)節(jié)桿5，使患者的下肢調(diào)節(jié)角度在-90°～90°，實(shí)現(xiàn)多角度調(diào)節(jié)，可以讓長期臥床肌力差的患者膝關(guān)節(jié)保持功能位。

支撐板1為抽拉式結(jié)構(gòu)，支撐板1包括固定部11和伸長部12，滿足不同下肢長度的患者使用，固定部11內(nèi)部為空心結(jié)構(gòu)，不需要使用伸長部12時(shí)，伸長部12收縮入固定部11內(nèi)部，當(dāng)固定部11的長度不能滿足患者的使用需求時(shí)，伸長部12從固定部11內(nèi)伸出，軟墊8的尺寸與固定部尺寸一致。

具體還包括保護(hù)襯布6，保護(hù)襯布6為彈性材料，保護(hù)襯布6的一端與固定部11的背面固定連接，可以通過粘合、釘合或者卡扣等方式將保護(hù)襯布的一端固定在支撐板1的背面，保護(hù)襯布6的另一端設(shè)置魔術(shù)貼，可以與支撐板1背部的魔術(shù)貼配合，通過設(shè)置保護(hù)襯布保證在任意的調(diào)節(jié)角度下肢體不移動。支撐板1的四個(gè)角都是圓弧形狀，有效地避免了患者皮膚的壓瘡。

軟墊8的中間設(shè)置與人體下肢匹配的弧形凹陷81，弧形凹陷81內(nèi)部設(shè)置自動按摩器，自動按摩器可以為滾珠式按摩器或者擠壓式按摩器，避免下肢僵硬，護(hù)理效果好。腳套2底端設(shè)置腳板，腳板為硬板，當(dāng)腳放進(jìn)腳套中時(shí)，平踩腳套2底端的硬板，這樣既能保暖又可以防止足下垂，對患者足部進(jìn)行有效地護(hù)理。

膝關(guān)節(jié)調(diào)節(jié)桿4包括第一伸縮桿41、第二伸縮桿42和第一固定桿43，第一伸縮桿41、第二伸縮桿42分別設(shè)置于支撐板1兩側(cè)，第一固定桿43垂直于第一伸縮桿41和第二伸縮桿42，第一伸縮桿41與第二伸縮桿42平行設(shè)置。足部調(diào)節(jié)桿5包括第三伸縮桿51、第四伸縮桿52和第二固定桿53，第三伸縮桿51、第四伸縮桿52分別設(shè)置于支撐板兩側(cè)，第三伸縮桿51與第四伸縮桿52平行設(shè)置，第二固定桿53垂直于第三伸縮桿51和第四伸縮桿52。膝關(guān)節(jié)調(diào)節(jié)桿4和足部調(diào)節(jié)桿5的底部設(shè)置滑軌，第一伸縮桿41與第三伸縮桿51在第一滑軌71內(nèi)滑動，第二伸縮桿42與第四伸縮桿52在第二滑軌72內(nèi)滑動，使得整個(gè)固定器可以滿足橫向伸縮調(diào)節(jié)長度，縱向伸縮調(diào)節(jié)角度，滿足對不同患者的護(hù)理需求。

1.2.2 分組? 實(shí)驗(yàn)組將患者雙下肢放在支撐板的軟墊上，足部伸入腳套內(nèi)伸長下肢，調(diào)節(jié)抽拉式支撐板和底部的滑軌，保持患者的下肢與支撐板的長度適宜;調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)調(diào)節(jié)桿和足部調(diào)節(jié)桿，實(shí)現(xiàn)患者膝關(guān)節(jié)多角度功能位擺放;足部的調(diào)節(jié)搖桿根據(jù)患者踝關(guān)節(jié)活動度角度的測量值調(diào)整搖桿角度，實(shí)現(xiàn)對患者踝關(guān)節(jié)多角度功能位擺放，預(yù)防足下垂;足跟部鏤空的設(shè)計(jì)能夠預(yù)防壓瘡的發(fā)生;軟墊調(diào)高時(shí)，可用外側(cè)的保護(hù)襯布包住腿部防止滑動，可開啟自動按摩功能，預(yù)防下肢靜脈血栓及肌肉萎縮。對照組患者使用常規(guī)康復(fù)輔助用具維持功能位。

1.3 評價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

比較住院后生命體征平穩(wěn)腦卒中患者的日常生活能力、肌張力、運(yùn)動功能評定、壓瘡分期評定指南及彩超監(jiān)測下肢血栓。

1.3.1日常生活能力（ADL）Barthel[4]指數(shù)? 包括進(jìn)食、沐浴、如廁、修飾、穿衣、轉(zhuǎn)移、活動等10項(xiàng)內(nèi)容。總分100分，60～99分為輕度依賴，41～59分為中度依賴，0～40分為完全依賴，得分越低，說明患者生活自理能力越低，需要幫助的程度越高，Barthel指數(shù)評定表是目前國際上應(yīng)用較為廣泛的ADL評價(jià)量表，已被證實(shí)具有良好的信度和效度。

1.3.2 改良Ashwonh量表[5]（modined Ashworth scale，MAs）是目前臨床使用最為廣泛的肌張力檢查量表之一：MAS評分標(biāo)準(zhǔn)[5]：0級：正常肌張力;1級：受累部分被動屈伸時(shí)，在關(guān)節(jié)活動范圍之末時(shí)呈現(xiàn)最小的阻力，或出現(xiàn)突然卡住和突然釋放;1+級：在關(guān)節(jié)活動后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在關(guān)節(jié)活動范圍后50%均呈現(xiàn)最小阻力;2級：通過關(guān)節(jié)活動范圍的大部分時(shí)，肌張力均較明顯增加，但受累部分仍能較容易地被移動;3級：被動活動困難;4級：受累部分被動屈伸時(shí)呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動。

1.3.3 Clonus分級法評分標(biāo)準(zhǔn)? 0級：無踝陣攣;1級踝陣攣持續(xù)1～4 s;2級踝陣攣持續(xù)5～9 s;3級踝陣攣持續(xù)10～14 s;4級踝陣攣持續(xù)≥15 s。

1.3.4 Brunnstrom分期運(yùn)動功能評定標(biāo)準(zhǔn)[6]? Ⅰ期：松弛性癱瘓，無隨意活動;Ⅱ期：引出聯(lián)合反應(yīng)共同活動，并出現(xiàn)痙攣;Ⅲ期：肢體共同運(yùn)動時(shí)才出現(xiàn)主動運(yùn)動，痙攣增強(qiáng);Ⅳ期：共同運(yùn)動模式打破分離運(yùn)動出現(xiàn)，痙攣減輕;V期：肌張力逐漸恢復(fù)，有分離精細(xì)運(yùn)動;Ⅵ期：運(yùn)動恢復(fù)或接近正常水平。

1.3.5 自制多角度肢體功能位固定器? 使用舒適度表及患者住院滿意度調(diào)查表[7]，滿分為100分，于患者出院時(shí)進(jìn)行評價(jià)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，計(jì)量資料組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。等級資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者Barthel指數(shù)評分比較

治療前兩組患者的Barthel指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后6周分別較治療前明顯提高，且實(shí)驗(yàn)組的Barthel指數(shù)顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者改良Ashworth分級比較

兩組患者的Ashworth分級治療前無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療6周后分別較治療前顯著改善，且實(shí)驗(yàn)組的Ashworth分級與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組患者Clonus分級法評分比較

兩組患者Clonus分級法評分治療前無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后6周后較治療前明顯改善，且實(shí)驗(yàn)組的Clonus分級法評分與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=6.021，P=0.035<0.05），見表3。

2.4兩組患者Brunnstrom分期運(yùn)動功能評定比較

兩組患者Brunnstrom分期運(yùn)動功能評定治療前無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后6周分別較治療前顯著改善，且實(shí)驗(yàn)組與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.5 兩組患者舒適度和滿意度調(diào)查情況比較

對照組患者舒適度及滿意度評分均低于實(shí)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

3 討論

足下垂是影響患者步態(tài)、步行能力、下肢關(guān)節(jié)活動的重要因素，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)和生活質(zhì)量。多數(shù)研究采用改良式足下垂裝置[8]、足托板式[9]功能鞋[10-14]等預(yù)防足下垂，在足踝部的設(shè)計(jì)角度基本為90°且不可以調(diào)節(jié)，在現(xiàn)有的技術(shù)上我們設(shè)計(jì)腳套2上設(shè)置調(diào)節(jié)搖桿3可以根據(jù)患者肌力調(diào)整合適角度-30°～50°，而膝關(guān)節(jié)的設(shè)計(jì)在原有的傳統(tǒng)康復(fù)工具中幾乎沒有涉及，那患者在使用傳統(tǒng)的康復(fù)工具忽略的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動就會導(dǎo)致膝過伸率升高，而新型設(shè)計(jì)中通過調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)調(diào)節(jié)桿4和足部調(diào)節(jié)桿5，使患者的下肢調(diào)節(jié)角度在-90°～90°。而在本研究中讓患者在早期就能進(jìn)行多角度的足背、膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，兩組患者Barthel指數(shù)評分比較、改良的Ashworth分級、Clonus分級法評分標(biāo)準(zhǔn)、Brunnstrom分期運(yùn)動功能評定，從患者自理能力、肌張力、陣顫、主動能力在6周后均能很明顯的得到改善。

腦卒中患者繼發(fā)性VTE的發(fā)生率為30%～60%，VTE的危險(xiǎn)因素包括任何可以導(dǎo)致靜脈血液瘀滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素。多數(shù)研究顯示臨床上對重點(diǎn)高危人群，根據(jù)其危險(xiǎn)因素等來評估發(fā)生DVT的危險(xiǎn)性，給予相應(yīng)的預(yù)防措施，包括梯度加壓彈力襪、間歇充氣壓縮泵和靜脈足泵等[15]是常用的物理方法，而在本研究中，不斷完善設(shè)計(jì)，在臺面上添加可拆卸的充氣小腿腳套，每天對患者進(jìn)行2次的充放氣治療，預(yù)防下肢深靜脈血栓及肌肉萎縮?；⌒伟枷?1內(nèi)部設(shè)置自動按摩器，自動按摩器可以為滾珠式按摩器或者擠壓式按摩器，避免下肢僵硬，護(hù)理效果好。評估多角度肢體功能位固定器使用后，6周后無靜脈血栓和壓瘡的發(fā)生。

體現(xiàn)人為本的整體理念，多角度肢體功能位固定器的設(shè)計(jì)，它的優(yōu)點(diǎn)：根據(jù)患者不同的身高，設(shè)計(jì)縱截面可伸縮性，踝關(guān)節(jié)被控制之后，膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的直線型擺放，隨著時(shí)間延長，關(guān)節(jié)攣縮，本產(chǎn)品在橫截面上設(shè)計(jì)成可升降，滿足膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)不同角度的彎曲，腳套的設(shè)計(jì)是可以分開的，夏天可以分離腳套，冬天御寒可以帶上，也方便護(hù)士檢查足部的血液循環(huán)、有無壓瘡、足背動脈的監(jiān)測，提高患者的舒適度及住院滿意度。

綜上所述，多角度肢體功能位固定器裝置制作方法科學(xué)、簡單、護(hù)理人員操作簡便、費(fèi)用低、患者樂意依從，可改善住院發(fā)病<24 h腦卒中患者的日常生活能力，提高肌力恢復(fù)有效率，有效預(yù)防膝過伸、足下垂等并發(fā)癥，增加了患者的生活質(zhì)量和護(hù)理工作滿意度，減少住院時(shí)間，是值得在臨床推廣的康復(fù)護(hù)理用具。

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（收稿日期：2019-11-20）