費靜靜 周瑋 徐美靈

[摘要] 目的 探討基于奧馬哈系統(tǒng)延續(xù)護理對經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）后肝硬化患者的生活質量及負性情緒的影響。 方法 選取我院2015年6月～2018年6月間收治入院行TIPS術的肝硬化患者共120例。應用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，對照組55例患者接受常規(guī)護理干預，觀察組65例患者在常規(guī)護理的基礎上出院后實施基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護理干預。評估護理干預后兩組患者的生活質量指數、焦慮及抑郁評分。結果 觀察組的生活質量指數均高于對照組（P<0.01）;兩組患者出院后1個月以及3個月觀察組的SAS和SDS總評分與對照組比較，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。 結論 基于奧馬哈系統(tǒng)延續(xù)性的護理干預能夠有效改善經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）后肝硬化患者出院后的生活質量，緩解焦慮、抑郁等不良情緒。

[關鍵詞] 奧馬哈系統(tǒng);延續(xù)護理;經頸靜脈肝內門體分流術;生活質量;負性情緒

[中圖分類號] R473.5? ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）13-0170-05

[Abstract] Objective To investigate the effects of continuous nursing based onOmaha system on quality of life and negative emotion in patients with cirrhosis after transjugular intrahepatic portosystemic shunt（TIPS）. Methods A total of 120 patients with cirrhosis admitted to our hospital from June 2015 to June 2018 who underwent TIPS were enrolled. The patients were divided into observation group and control group by random number table method. The control group（n=55） underwent routine nursing intervention. 65 patients in the observation group underwent continuous nursing intervention based on the Omaha systemafter discharge in addition to routine care. The quality of life index， anxiety， anddepression scores of the two groups after nursing intervention were evaluated. Results The quality of life index of the observation group was higher than that of the control group（P<0.01）. There were statistically significant differences in the scores of SAS and SDS between the observation group and the control group at 1 month and 3 months after discharge（P<0.01）. Conclusion The continuous nursing intervention based on the Omaha system can effectively improve the quality of life of patients with cirrhosis after jugular intrahepatic portosystemic shunt（TIPS）， and relieve anxiety and depression.

[Key words] Omaha system; Continuous nursing; Transjugular intrahepatic portosystemic shunt; Quality of life; Negative emotion

食管胃靜脈曲張出血（esophageal and gastric variceal bleeding，EGVB）是肝硬化門靜脈高壓所致的嚴重并發(fā)癥之一[1]，每年約5.0%～15.0%肝硬化靜脈曲張患者會發(fā)生EGVB[2]。首次出血后6周內病死率可達20%，特別是Child-Pugh C級患者的病死率甚至達30%～40%[3]。目前臨床有多種治療手段包括藥物治療及消化內鏡、三腔二囊管壓迫、血管介入、外科手術等，特別是近年來經頸靜脈肝內門體靜脈分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）因其具有創(chuàng)傷小、療效好、并發(fā)癥少的優(yōu)勢在臨床中廣泛應用，已成為治療EGVB最常用微創(chuàng)介入治療方法[4]。但術后部分患者特別是出院后患者由于缺乏護理持續(xù)性干預，飲食結構不合理、排便情況改變、支架堵塞等因素會發(fā)生再出血、肝功能異常甚至肝性腦病等并發(fā)癥，嚴重影響TIPS術后中遠期療效[5]，給患者造成焦慮、抑郁等負性情緒，嚴重影響患者的生活質量。本研究采用奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)性護理模式對TIPS術后肝硬化患者進行科學、有效地延續(xù)性護理干預，有效地減輕或消除負性情緒，有效地提高了患者的生活質量，取得了較好的護理效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月～2018年6月浙江大學湖州醫(yī)院（浙江省湖州市中心醫(yī)院）住院并行TIPS術的肝硬化患者共120例。納入標準：（1）符合中華醫(yī)學會消化病學分會消化介入學組所制訂的《經頸靜脈肝內門體靜脈分流術治療肝硬化門靜脈高壓共識意見》[6];（2）反復出現(xiàn)EGVB患者;（3）對TIPS手術耐受且術后病情穩(wěn)定;（4）具有一定的理解和溝通能力，認知功能正常，可進行正常語言交流，并能獨立閱讀或在研究者幫助下完成填寫所需問卷;（5）患者及親屬均知曉病情和研究方案，并自愿參加并簽訂知情同意書。排除標準：（1）嚴重腎功能或心肺功能不全者;（2）存在精神病病史和嚴重凝血功能障礙等疾病，無法耐受手術者;（3）合并肝細胞肝癌或轉移性肝臟腫瘤、門脈海綿樣變者;（4）曾行外科分流、肝葉切除、肝移植術等涉及肝臟的大手術者。應用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組。觀察組65例，男43例，女22例，平均年齡（58.4±11.7）歲。對照組55例，男35例，女20例，平均年齡（57.5±10.1）歲。經過統(tǒng)計學分析顯示：兩組患者的一般資料包括性別、年齡等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究經過本院倫理委員會審核批準。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組護理方案? 對照組接受常規(guī)護理干預，即術前耐心做好術前宣教，如禁食禁水、摘除假牙等，詳細講解手術流程及注意事項;完善血常規(guī)、電解質、凝血功能、肝腎功能等各項實驗室檢查;術后做好康復宣教以及及時做好并發(fā)癥預防及處理;患者出院后每月進行一次電話隨訪了解患者的服藥依從性、疾病康復情況以及是否有并發(fā)癥發(fā)生;囑患者肝病門診隨訪。

1.2.2 觀察組護理方案? 65例觀察組患者在常規(guī)護理的基礎上出院后接受基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護理干預，包括出院宣教、電話回訪、家庭訪視、康復聯(lián)誼等院外延續(xù)性護理服務，對生活方式、危險因素控制及康復措施、服藥依從性、心理狀態(tài)及生活質量等情況進行評估、干預和隨訪。奧馬哈系統(tǒng)由問題分類系統(tǒng)、護理干預系統(tǒng)及結局評價系統(tǒng)三個子系統(tǒng)組成[7]。問題分類系統(tǒng)包括環(huán)境、社會心理、生理和健康相關行為4大領域及各個領域內的42個護理問題。干預系統(tǒng)由干預類別和干預導向/目標組成，干預類別包括：①教育、指導和咨詢：通過提供信息和材料，鼓勵自我照顧的行為和責任，如肝硬化及EGVB發(fā)病機制、TIPS術后患者康復護理技巧及并發(fā)癥預防措施等;②治療和程序：為解決護理問題而采取的技術性活動，如指導患者用藥知識、康復訓練等;③個案管理：根據患者及照顧者能力制定短期可實現(xiàn)目標，執(zhí)行相應護理措施，并督促或協(xié)調安排復診;④監(jiān)測：評價患者的癥狀、危險因素和健康狀況的改善，此外還包括一些技術性的測量和篩檢[8]。具體基于奧馬哈系統(tǒng)的護理干預如下：

（1）建立TIPS延續(xù)醫(yī)護小組：主要由具有豐富臨床經驗的消化內科及感染科病區(qū)醫(yī)護人員組成，由科主任和護士長負責組織、管理。對小組成員進行專業(yè)化及系統(tǒng)化培訓，主要包括奧馬哈系統(tǒng)護理技能培訓、肝硬化疾病和EGVB發(fā)生機制相關知識、TIPS術后患者康復護理方法等，并對每位醫(yī)護小組成員進行培訓考核，要求具備良好的溝通交流技巧和延續(xù)性護理能力。按照奧馬哈的護理干預系統(tǒng)中的教育、指導和咨詢，組織消化內科及肝病專家及延續(xù)護理服務小組編寫一套健康宣教手冊，并制作一些愛心聯(lián)系卡，內容包括專科醫(yī)生簡介及坐診時間、病區(qū)醫(yī)生辦公室及護士站聯(lián)系電話等等以方便患者聯(lián)系、咨詢。出院前與患者和家屬共同制定出系統(tǒng)、全面和個性化的護理計劃。

（2）建立患者護理檔案：在TIPS術后患者出院前對患者姓名、性別、年齡、文化程度等一般情況以及出院時肝腎功能及凝血功能等指標進行收集、整理及記錄;參照奧馬哈系統(tǒng)標準，分別從環(huán)境、生理、健康、社會心理等相關行為4個領域共計42個問題進行問卷調查。資料收集時需要經過患者及家屬的同意，并對每位患者及其家屬的檔案指定專人記錄與保管。

（3）電話回訪及家庭訪視? ?根據電話隨訪標準[9]制定了電話回訪方案，在患者出院后第1個月內每周都進行1次電話回訪，以后根據患者情況安排回訪時間及次數，一般每半月回訪1次，持續(xù)6個月;出院后6個月內每月1次開展上門家庭訪視，回訪人員要求具有豐富臨床護理經驗和較強的語言溝通能力。主要工作是：①指導患者進行用藥管理，包括熟記藥物名稱、服用劑量、服用方法以及藥物引發(fā)的不良反應，向患者和家屬講解長期堅持正確用藥的重要性以及用藥目的。TIPS術后易發(fā)生支架的狹窄和閉塞等并發(fā)癥，應指導患者嚴格按照抗凝治療方案來服藥，在術后無明顯活動性出血情況下每天1次口服阿司匹林100 mg或口服華法林抗凝藥，并嚴格檢測其凝血功能指標來調整服藥劑量。若患者出現(xiàn)嘔血、惡心、腹痛等癥狀，必須及時就醫(yī)，以免耽誤病情;②了解患者飲食起居情況，根據患者的家庭收入和病情情況制定相應的飲食方案，要生活規(guī)律，戒除煙酒嗜好，注意休息，避免劇烈運動。多食新鮮水果蔬菜、粗纖維食物，保證低鹽低脂飲食，忌食質硬粗糙及高膽固醇、高脂肪食物，進食細嚼慢咽，術后3個月內忌食用肉、蛋、奶等高蛋白飲食，3個月后可適量食用，但要循序漸進。為了避免肝性腦病的發(fā)生，根據患者的血氨情況及時調整飲食結構，保持大便通暢，必要時進行灌腸處理;④積極做好心理干預工作，發(fā)現(xiàn)患者存在心理問題及時給予疏導，必要時聯(lián)系心理醫(yī)師進行干預。心理干預時態(tài)度要誠懇，語氣要舒緩。同時，與患者所在醫(yī)共體的醫(yī)護人員保持密切聯(lián)系，以便他們?yōu)樯鐓^(qū)內患者提供及時、有效的醫(yī)療服務，且為患者出現(xiàn)術后并發(fā)癥做好預防救治工作。

（4）建立肝硬化病友微信群及俱樂部：利用微信網絡平臺建立TIPS術后患者交流群，通過公眾號等宣傳平臺定期推送肝硬化、EGVB及TIPS術后治療與康復的相關知識宣教;組織延伸護理小組成員和消化內科等相關科室專家定期開展聯(lián)誼會，通過醫(yī)患溝通、預防保健，健康宣教等工作，讓患者及其他市民參與到心血管疾病的共同防治中，增進醫(yī)患信任，共同面對疾病，盡力減少痛苦。通過播放醫(yī)學人文視頻，詳細解讀患者的心理及生理感受。邀請院內外消化內科、感染科等相關學科的專家詳細講解肝硬化疾病的科普知識，讓患友了解肝硬化的起因、發(fā)展、臨床表現(xiàn)、各種并發(fā)癥以及各種治療手段。讓患者了解到肝硬化是一種慢性病，需要綜合管理和科普宣教，也需要患友間互相支持教育。同時，延續(xù)護理小組成員對患者進行心理疏導，樹立患者和家屬康復的信心。

1.3 觀察指標

（1）生活質量綜合評定問卷（general quality of life inventory， GQOLI）該問卷[10]主要分別從軀體功能狀態(tài)、生理功能狀態(tài)、社會功能狀態(tài)等方面進行測評，其中包括50個問題，共有4個因子，3個維度，評分范圍為0～100分，得分越高表明該功能狀態(tài)越好，生活質量越高。

（2）參照田銀娣等[11，12]的焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）和抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale，SDS）對所有患者干預前后的焦慮、抑郁情緒狀態(tài)進行評定。評估時間選擇在出院后1周、1個月及出院后3個月三個時間點家庭訪視時進行評估。兩種量表均有20個條目，采用4級評分法，其中，“從無或很少有”計1分，“有時有”計2分，“經常有”計3分，“總是如此”計4分。20個條目中有10項是用負性詞陳述的，按上述l～4順序評分，其余10項是用正性詞陳述的，按1～4順序計分。標準總分等于各條目得分之和，分界值為50分，總分≥50分可以認為有焦慮或抑郁癥狀，得分50～59 分為輕度焦慮，得分60～69分為中度焦慮，得分69分以上為重度焦慮，總分越高，焦慮或抑郁癥狀越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數±標準差（x±s）進行表述，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者生活質量指數評分比較

兩組患者出院后3個月、6個月及12個月生活質量指數進行評估，觀察組每個時間點的生活質量指數均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），見表1。

2.2兩組患者在出院后1周、1個月及3個月的焦慮和抑郁狀態(tài)評分比較

觀察組和對照組兩組患者出院后1周SAS和SDS總評分無顯著性差異，出院后1個月及3個月觀察組的SAS和SDS總評分與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），見表2。

3 討論

在我國，肝硬化是主要慢性疾病之一。在肝硬化發(fā)展過程中，由于門靜脈系統(tǒng)阻力增加和門靜脈血流增多，失代償患者往往會出現(xiàn)門靜脈高壓癥[13]，EGVB 是肝硬化患者門脈高壓最嚴重的并發(fā)癥之一。TIPS是利用特殊的穿刺針、球囊導管和金屬內支架，經頸內靜脈穿刺，在肝靜脈和門靜脈之間建立血液分流通道，通過對門體靜脈進行有效分流，進而達到緩解門靜脈壓力，控制和治療EGVB的目的[14]。TIPS術后肝硬化患者出院后由于缺乏護理的支持，患者往往出現(xiàn)服藥依從性下降，飲食無規(guī)律、不科學，從而導致再出血、支架阻塞及肝性腦病等并發(fā)癥的發(fā)生，患者極易產生焦慮、消極的負性情緒，嚴重影響其生活質量和早日康復。因此，給予出院后患者持續(xù)性護理干預對于減少并發(fā)癥發(fā)生，消除患者負性情緒，提高患者生活質量具有非常重要的意義。

隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，人們從最初的重視醫(yī)學模式逐漸向重視社會、心理因素的社會模式轉變 [15]，傳統(tǒng)的護理方法已經不能適應新形勢下臨床對護理質量的高要求，延續(xù)護理作為一種新型模式將傳統(tǒng)醫(yī)院常規(guī)護理模式延伸到出院后家庭護理，為患者提供持續(xù)性、個性化護理干預，從而提高患者服藥依從性、改善心理狀態(tài)和提高生活質量，具有較高的臨床應用價值[16]。奧馬哈系統(tǒng)作為延續(xù)護理特色方式之一是在20世紀70年代由美國奧馬哈家訪護士協(xié)會（Visiting? nurse? association of? omaha，VNA of Omaha）的KarinS Martin 及其團隊提出的一個標準化的護理語言體系，得到北美護理協(xié)會肯定[17]。該護理系統(tǒng)主要包括提出護理問題、制定護理干預方法及護理后評價，有利于提高臨床護理的規(guī)范性、科學性[18]。王芬[19]認為奧馬哈系統(tǒng)用于甲亢患者延續(xù)護理中， 能夠提高患者對疾病的認知度和自我管理能力;馬蕊等[20]提出，基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)性護理通過全面整體性的護理可以提高乳腺癌術后患者的生活質量，同時緩解焦慮、抑郁等不良情緒，提高患者護理滿意度。

本研究針對65例TIPS術后肝硬化患者在住院期間TIPS術圍手術期常規(guī)護理的基礎上，予以出院后參照奧馬哈系統(tǒng)的問題分類系統(tǒng)、干預系統(tǒng)和結局評價系統(tǒng)三大系統(tǒng)對患者進行延續(xù)性的護理干預。（1）教育、指導和咨詢：本研究建立TIPS延續(xù)醫(yī)護小組，通過編寫和發(fā)放健康宣教手冊和制作一些愛心聯(lián)系卡，電話和上門訪視宣教、建立微信群等多媒介的方式對患者進行教育、指導，鼓勵患者建立康復信心，提高自我照顧的行為和責任;（2）治療和程序：為了解決患者出院后護理干預的缺乏導致用藥依從性差，防止出現(xiàn)門脈高壓及EGVB的再發(fā)生，延續(xù)醫(yī)護小組成員及時通過電話隨訪、上門訪視來指導患者進行用藥管理，利用病友俱樂部交流來督促患者加強自我護理能力及緩解負性情緒。（3）個案管理：醫(yī)護小組為觀察組患者建立護理檔案，及時將患者健康狀況及評估結果記錄在案，根據患者及其照顧者能力指定一些護理治療方案，并通過隨訪督促或或協(xié)調安排其來門診復診。（4）監(jiān)測：延續(xù)醫(yī)護小組與社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)護人員建立救護醫(yī)共體，定時通過家庭訪視進行用藥、患者飲食起居情況、心理狀態(tài)進行監(jiān)測，并參照焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）對觀察組患者分別在出院后3個月、6個月及12個月的生活質量指數以及出院后1周、1個月、3個月的焦慮、抑郁情緒狀態(tài)進行系統(tǒng)評定。經過系統(tǒng)護理干預后，研究結果顯示，觀察組患者干預后其生活質量指數均有顯著提高，并顯著高于對照組;觀察組出院后雖然1周的SAS及SDS評分與對照組相比無顯著差異，但是通過1個月及3個月干預后觀察組患者的焦慮及抑郁狀態(tài)較對照組顯著改善。

綜合以上因素分析，基于奧馬哈系統(tǒng)延續(xù)性的護理干預能夠有效改善TIPS術后肝硬化患者的生活質量和消除負性情緒，有利于避免術后并發(fā)癥的發(fā)生。但本研究中仍存在一定局限性和不足，比如研究樣本量偏少，延續(xù)護理干預時間較短，評測體系仍需要完善，還有待進一步深入研究及探討。

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（收稿日期：2019-07-19）