王彬彬 胡灼軍 辛志軍

[摘要] 本文介紹了1例聲帶病損切除術(shù)患者術(shù)畢應(yīng)用拮抗藥后同時發(fā)生了過敏反應(yīng)、喉痙攣的過程和處理方式，分析了發(fā)生過敏反應(yīng)、喉痙攣的可能原因及影響因素，并通過文獻回顧的方式整理討論麻醉過程出現(xiàn)過敏反應(yīng)及喉痙攣的處置流程，旨在提高麻醉醫(yī)師做好術(shù)前評估及術(shù)前準備工作的意識。

[關(guān)鍵詞] 聲帶病損切除術(shù);過敏反應(yīng);喉痙攣;病例分析

[中圖分類號] R562.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] C? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）13-0167-03

支撐喉鏡下聲帶病損切除術(shù)是耳鼻喉科常見的一種手術(shù)，麻醉方式常選擇氣管插管全身麻醉，該手術(shù)需要麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師共用同一氣道，手術(shù)時間短暫，咽喉部刺激性較強，心血管反應(yīng)較大[1]，手術(shù)完畢拔管時容易誘發(fā)喉痙攣[2]，需要麻醉醫(yī)師進行仔細評估和管理，預(yù)防喉痙攣的發(fā)生。而對于此類短時間的手術(shù)，要求維持足夠深度的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松，所應(yīng)用的藥物種類也較多，麻醉藥物所誘發(fā)過敏反應(yīng)的幾率增大，國外有文獻報道，因麻醉藥物所引發(fā)的過敏反應(yīng)發(fā)生率為1/10000，并且有升高的趨勢[3]。既往有藥物、粉塵等過敏史是圍麻醉期發(fā)生過敏反應(yīng)的高危因素[4]。圍麻醉期過敏反應(yīng)是一種起病急、進展快甚至危及生命的全身或系統(tǒng)性的嚴重過敏反應(yīng)，死亡率可高達9%[5]，所以需要引起麻醉醫(yī)生的高度重視，本文主要針對1例聲帶病損切除術(shù)患者術(shù)畢應(yīng)用拮抗藥后同時發(fā)生了過敏反應(yīng)、喉痙攣后的處理和探討。

1 臨床資料

患者，男，50歲，身高170 cm，體重70 kg，無基礎(chǔ)性疾病，無煙酒嗜好，自訴對酒精過敏，飲酒后可引起面部及前胸部皮膚潮紅，對破傷風針過敏，自訴兩周前有上呼吸道感染史，目前處于恢復期，偶有咳嗽、咳痰，查體無明顯異常，檢查結(jié)果：血常規(guī)、胸片無異常;血生化顯示甘油三酯4.25 mmol/L，余正常;梅毒抗體陽性;心電圖顯示竇性心律不齊，擬在氣管插管全身麻醉下行聲帶病損切除術(shù)。

患者14：15入室，給予建立靜脈通路，心電監(jiān)護示：BP：156/89 mmHg，HR 75次/min，SPO2 99%，14：20麻醉誘導：咪達唑侖2 mg，鹽酸戊乙奎醚0.3 mg，右美托咪定5 μg，地塞米松10 mg，托烷司瓊2 mg，舒芬太尼20 μg，苯磺酸順阿曲庫銨15 mg，丙泊酚100 mg，面罩加壓通氣順暢，前胸部皮膚無異常表現(xiàn)，可視喉鏡輔助下順利插入7.0號加強氣管導管，固定氣管導管，設(shè)置潮氣量500 mL，頻率12次/min，I：E=1：2，此時BP168/98 mmHg，HR 90次/min，考慮插管刺激所致，遂于手術(shù)開始前追加10 μg舒芬太尼，50 mg丙泊酚，監(jiān)測BP135/88 mmHg，HR 82次/min，14：45手術(shù)開始，術(shù)中維持：丙泊酚200～300 mg/h，瑞芬太尼0.4～0.6 mg/h持續(xù)泵注，手術(shù)順利，歷時15 min，術(shù)中BP維持在120～160/70～100 mmHg，HR維持在55～70次/min，氣道壓力維持在15 cmH2O左右，PETCO2維持在30～35 mmHg，術(shù)中共輸入200 mL復方氯化鈉注射液，術(shù)畢10 min后給予口腔內(nèi)吸痰，吸出較多黏稠白痰，此時患者有自主呼吸，呼之能睜眼，有肢體的抽動，問之可點頭或搖頭，大口呼吸潮氣量可在450 mL左右，考慮仍有肌松藥殘留，靜脈給予新斯的明1 mg，阿托品0.5 mg，3 min后患者突然出現(xiàn)躁動不安、屏氣、嗆咳，口腔內(nèi)有較多分泌物，考慮氣管導管及痰液刺激，給予吸痰處理，吸出多量白色痰液，觀察自主呼吸潮氣量在480 mL左右，遂拔出氣管插管，拔管后患者仍煩躁不安、呼吸困難，囑其大口呼吸，面罩高流量8 L/min給氧，仍無改善，此時測BP 240/130 mmHg，HR 142次/min，SPO2 由98%降至84%，并發(fā)現(xiàn)患者前胸部皮膚出現(xiàn)大片潮紅、蕁麻疹，SPO2繼續(xù)下降至80%，麻醉醫(yī)師迅速抬起下頜給予面罩加壓通氣，感覺通氣阻力較大，考慮過敏反應(yīng)、喉痙攣，緊急呼叫巡回護士和上級醫(yī)師尋求幫助，人員迅速到位，并于靜脈內(nèi)快速給予40 mg甲強龍，聽診雙肺呼吸音弱，備好可視喉鏡、氣管導管、琥珀膽堿、丙泊酚、腎上腺素等，做好再次氣管插管準備，繼續(xù)給予面罩加壓通氣，此時患者BP 252/145 mmHg，HR 135次/min，SPO2 90%，給予丙泊酚50 mg靜脈推注，考慮患者心動過速故皮下給予腎上腺素200 μg，2 min后患者情況好轉(zhuǎn)，呼之能應(yīng)，面罩下自主呼吸SPO2逐漸上升至97%，測量BP 158/87 mmHg，HR 87次/min，觀察5 min后，患者前胸部皮膚潮紅、蕁麻疹逐漸消退，BP維持在135～150/80～110 mmHg，HR維持在70～90次/min，面罩吸氧下SPO2 98%～100%，患者清醒，可進行正常交流、抬頭、舉臂、抬腿，繼續(xù)觀察15 min后，患者前胸部潮紅、蕁麻疹完全退卻，生命體征平穩(wěn)，意識清楚，安返病房。第2天術(shù)后隨訪，患者生命體征穩(wěn)定，未有不適。

2 討論

該患者出現(xiàn)過敏反應(yīng)，皮膚癥狀明顯，同時發(fā)生喉痙攣，導致患者有自主意識但缺氧、煩躁癥狀明顯，并引發(fā)血壓顯著升高、心率增快等循環(huán)超負荷狀態(tài)。發(fā)生的喉痙攣和過敏反應(yīng)的原因，主要考慮以下幾點因素導致：（1）患者方面：有破傷風針、酒精過敏史，處于上呼吸道感染恢復期，氣道仍屬應(yīng)激高反應(yīng)狀態(tài)。（2）手術(shù)因素：患者行聲帶病損切除術(shù)，手術(shù)刺激也會引起支配聲帶或喉入口的運動肌肉處于高應(yīng)激狀態(tài)[6]。（3）藥物因素：術(shù)中所用藥物未引起患者生命體征、氣道壓力、皮膚的變化，只是在術(shù)畢應(yīng)用新斯的明、阿托品進行拮抗后出現(xiàn)，所以出現(xiàn)的過敏反應(yīng)考慮為阿托品或新斯的明過敏所致，根據(jù)圍麻醉期過敏反應(yīng)診斷標準[7]，Ⅰ級：皮膚僅表現(xiàn)為潮紅、出現(xiàn)斑丘疹或蕁麻疹;Ⅱ級：除了出現(xiàn)皮膚癥狀以外，還會出現(xiàn)不危及生命的中等程度的低血壓和心動過速（BP降低幅度>基礎(chǔ)值的30%，伴有其他原因?qū)е碌臒o法解釋的心動過速）和（或）支氣管的高反應(yīng)性，表現(xiàn)為面罩通氣阻力大，雙肺呼吸音低;Ⅲ級：出現(xiàn)危及生命的嚴重低血壓（給予如多巴胺、麻黃堿等常規(guī)升壓藥物處理后收縮壓仍然<60 mmHg）、心律失常（如心動過速、心動過緩等）、支氣管痙攣（雙肺呼吸音低或無）等，需要特異性的給予抗過敏藥物治療，皮膚癥狀可能會在低血壓緩解之后出現(xiàn);Ⅳ級：循環(huán)驟停（心跳或呼吸停止）;Ⅴ級：腦死亡。評估該患者的過敏反應(yīng)為Ⅱ級：除皮膚出現(xiàn)潮紅外，還出現(xiàn)中等程度的心動過速、支氣管高反應(yīng)性，雙肺呼吸音低。

有研究顯示：麻醉相關(guān)過敏反應(yīng)中超過70%的為Ⅰ型過敏反應(yīng)，它是一種由IgE抗體介導產(chǎn)生的一種發(fā)生和消退均迅速的免疫應(yīng)答[8]。有關(guān)調(diào)查表明循環(huán)系統(tǒng)癥狀（73.6%）、皮膚癥狀（69.6%）和支氣管痙攣（44.2%）是麻醉過程中發(fā)生過敏反應(yīng)常見的臨床癥狀[9]。有研究報道：臨床上過敏反應(yīng)相關(guān)檢查的送檢率并不高，即使患者出現(xiàn)了明顯的血流動力學改變，其中也只有29%的患者進行了類胰蛋白酶測定[10]，由于醫(yī)院條件限制，不能對患者檢測血漿類蛋白酶、組胺、IgE抗體水平，加上患者拒絕進行過敏源檢測，故不能確定該患者是由阿托品還是新斯的明過敏引起。對于Ⅱ級及以上的過敏反應(yīng)，維持循環(huán)穩(wěn)定和確保氣道安全是搶救的核心步驟，腎上腺素是救治的首選藥物[11-12]，給藥方法首選肌內(nèi)注射，肌注部位選擇大腿中外側(cè)，給藥劑量為0.01 mg/kg，濃度為1 mg/mL，糖皮質(zhì)素可作為二線用藥，因為它可能只會減輕因過敏反應(yīng)所致的組織水腫、哮喘等癥狀，但起效緩解，需要數(shù)小時后才能發(fā)揮作用[13]，此外，應(yīng)積極給予抗過敏類藥物（如：苯海拉明、異丙嗪和鈣離子），其對改善患者預(yù)后有積極作用[11，12，14]，但是注意嚴重過敏反應(yīng)時不推薦早期應(yīng)用抗組胺藥物[15]。

喉痙攣是麻醉期間的嚴重并發(fā)癥之一，可以發(fā)生在圍手術(shù)期的任何時期，尤其在淺麻醉下的插管、拔管、吸痰以及分泌物的刺激均容易誘發(fā)喉痙攣[16]。該患者發(fā)生喉痙攣可能與氣道高反應(yīng)性、吸痰刺激、拔管刺激、聲帶手術(shù)部位的高度敏感性以及過敏反應(yīng)所致。發(fā)生喉痙攣后應(yīng)該根據(jù)患者的既往史、臨床表現(xiàn)、喉痙攣的程度制定相應(yīng)的預(yù)防和治療方案，不同程度的喉痙攣處理方式不相同，但維持呼吸道通暢的整體處理思路是不變的，輕度的喉痙攣僅會出現(xiàn)吸氣時的喉鳴，去除局部刺激后即可緩解，中度喉痙攣在吸氣期和呼氣期均會出現(xiàn)不同程度的喉鳴音，需要利用面罩高流量加壓給氧治療，重度喉痙攣出現(xiàn)聲門和氣道完全閉塞，可能會有呼吸動作但雙肺無呼吸音，重度者應(yīng)立即行環(huán)甲膜穿刺高流量吸氧，或者靜注琥珀膽堿迅速解除痙攣，同時面罩加壓給氧或即刻行氣管插管進行人工或機械通氣[17]，該患者發(fā)生的喉痙攣為中度，應(yīng)該進行面罩加壓吸氧治療，并做好進展為重度喉痙攣需進行氣管插管的準備工作，對于喉痙攣治療可以輔助其他方法，如可以在誘導前靜脈給予地塞米松，研究證實地塞米松可以有效的減輕支氣管黏膜的水腫，提高呼吸系統(tǒng)的應(yīng)激能力從而減少喉痙攣的發(fā)生[18]，另外，有學者報道丙泊酚能夠有效抑制喉反射，靜脈給予0.25～0.8 mg/kg的丙泊酚能治療76.9%的喉痙攣[19-20]，可以根據(jù)實際情況合理的應(yīng)用。喉痙攣容易發(fā)生在全麻的誘導期和蘇醒期，如有外物刺激喉頭時[21]，尤其是蘇醒期拔管和吸痰時，所以麻醉醫(yī)師應(yīng)當掌握合適的吸痰和拔管時機，注意吸痰和拔管的動作要輕柔，吸痰時吸痰管進入口腔吸引咽喉部分泌物時切勿過度刺激[22]，吸痰時間不易過長，吸痰頻率不易過快，最好是能取得患者的配合讓其自行將口腔內(nèi)分泌物排出，拔管時至少要保證患者的自主意識和肌力已恢復，切不可在未抽盡氣管導管套囊內(nèi)空氣時拔出氣管插管，或者將吸痰管插入氣管導管內(nèi)邊退管邊吸痰直至拔管。

聲帶部位的手術(shù)難度不大、手術(shù)時間短暫，容易引起麻醉醫(yī)生的不重視造成圍術(shù)期管理的疏漏導致難以想象的后果，因此，麻醉醫(yī)生應(yīng)該保持高度的警惕，維持好“只有小手術(shù)，沒有小麻醉”風險意識，在術(shù)前訪視時仔細的進行評估，如術(shù)前了解聲帶病損的部位、大小、手術(shù)醫(yī)師切除方案，制定合理的麻醉方案，如麻醉誘導使用短效肌松藥，預(yù)防性給予糖皮質(zhì)激素、抗膽堿類藥物，氣管導管的選擇要適當，氣管導管套囊充氣量要合適等，確保做到有備無患。

3 結(jié)論

麻醉醫(yī)師對于患者出現(xiàn)過敏反應(yīng)、喉痙攣的處理雖然比較及時，但也暴露了一些問題，如患者術(shù)前過敏史、上呼吸道感染史以及對手術(shù)部位的考慮未引起足夠重視，加之吸痰頻率較頻，刺激偏大，拔管時機欠佳，這些都是可以進行預(yù)防的潛在危險因素。所以不管手術(shù)大小，麻醉醫(yī)師應(yīng)充分做好麻醉術(shù)前評估及準備工作，術(shù)中進行嚴密監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)問題并處理，才能保證患者的安全與平穩(wěn)。

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（收稿日期：2020-02-12）