鄭麗芳 羅燁 毛曉暉 鮑冠君 程麗楠 毛翠

股骨頸骨折是髖部常見的骨折，占髖部骨折的53%，且多發(fā)生在＞60歲［1］。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療老年股骨頸骨折的常用手段［2］。研究表明，手術(shù)治療高齡患者髖部骨折具有恢復(fù)快、減少臥床時(shí)間的優(yōu)點(diǎn)，已被臨床醫(yī)生廣泛認(rèn)可［3］。但老年人大部分伴有內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，術(shù)前各種異?；?yàn)指標(biāo)也影響預(yù)后。有研究指出，經(jīng)手術(shù)治療1年后髖部骨折患者病死率為10%～45%，約有33.33%患者獨(dú)立生活能力較患病前差［4］。因此，如何提高老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的生活質(zhì)量、減少并發(fā)癥具有迫切的需求。本資料通過(guò)調(diào)研老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的出院準(zhǔn)備度及延續(xù)性護(hù)理需求狀況，為患者順利回歸家庭及社區(qū)提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法，選擇2017年6月至2018年12月在衢州市人民醫(yī)院的老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后準(zhǔn)備出院的患者為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞60周歲；（2）X線片或者CT片診斷股骨頸骨折；（3）有明確外傷史；（4）自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良；（2）髖關(guān)節(jié)炎；（3）病理性骨折；（4）伴有精神疾病或認(rèn)知功能障礙。共納入患者278例，男133例，女145例；年齡61～93歲，平均（78.2±6.31）歲。

1.2 方法 采用問(wèn)卷調(diào)查法。（1）一般資料調(diào)查表：該調(diào)查表由觀察組成員在文獻(xiàn)查閱基礎(chǔ)上討論、設(shè)計(jì)而成，分兩個(gè)部分。第一部分是人口社會(huì)學(xué)資料，包括年齡、性別、照顧者、文化程度等。第二部分是住院相關(guān)資料，包括住院天數(shù)、術(shù)前合并其他疾病、術(shù)后下床時(shí)間等。（2）出院準(zhǔn)備度量表（RHDS）［5］。該量表是2006年由Weiss和Piacentine設(shè)計(jì)，用來(lái)評(píng)估成人自我感知的出院準(zhǔn)備情況。包含4個(gè)維度23個(gè)條目。2014年，臺(tái)灣學(xué)者Lin等［6］將RHDS翻譯成中文，并充分考慮東西方文化差異后，確認(rèn)包括個(gè)人能力（3個(gè)條目）、適應(yīng)能力（5個(gè)條目）和預(yù)期性支持（4個(gè)條目）3個(gè)維度共12個(gè)條目的中文版量表。量表采用0～10分評(píng)分，各條目得分之和為量表總分（0～120分），得分越高，表示患者的出院準(zhǔn)備度越好。中文版RHDS量表整體內(nèi)部一致性信度Cronbach α系數(shù)為0.89，內(nèi)容效度指數(shù)為0.88。本研究使用中文簡(jiǎn)版量表。（3）采用自行設(shè)計(jì)的延續(xù)性護(hù)理需求表，調(diào)查髖置換術(shù)后出院患者延續(xù)性護(hù)理服務(wù)需求的總體情況，為單一維度，共10個(gè)條目，選項(xiàng)設(shè)置為不需要、無(wú)所謂、需求、非常需求，賦值1～4分，得分越高，說(shuō)明需求越高。該問(wèn)卷反復(fù)修改后，經(jīng)過(guò)小樣本預(yù)實(shí)驗(yàn)，最終問(wèn)卷內(nèi)容效度指數(shù)為0.902，Cronbach α系數(shù)為0.823。

1.3 資料收集方法 在護(hù)理部及科室護(hù)士長(zhǎng)的支持配合下，選擇骨科責(zé)任護(hù)士為調(diào)查員。觀察組成員對(duì)調(diào)查員統(tǒng)一培訓(xùn)，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，不使用有暗示可能的語(yǔ)言。選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的出院前4h患者，在發(fā)放問(wèn)卷前，依據(jù)知情同意原則，告知患者問(wèn)卷目的，在征得患者同意后，采用不記名的形式填寫。如患者不能填寫，則由調(diào)查員讀題，患者回答后調(diào)查員幫助填寫。所有問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)收回并即刻檢查，如有漏項(xiàng)及時(shí)補(bǔ)填。發(fā)放問(wèn)卷300份，回收有效問(wèn)卷278份，回收有效率為92.7%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiDate3.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)。數(shù)據(jù)采用雙人、雙機(jī)錄入，兩次錄入差錯(cuò)率一致性≤0.1%。采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、單因素方差分析、person相關(guān)分析方法分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者得分情況 見表1。

表1 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者得分情況［n=278，分，（）］

表1 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者得分情況［n=278，分，（）］

維度 滿分 實(shí)際得分 標(biāo)準(zhǔn)化得分個(gè)人狀態(tài) 30 17.16±4.14 5.72±1.38適應(yīng)能力 50 33.25±5.75 6.65±1.15預(yù)期獲得幫助 40 29.28±4.04 7.32±1.01準(zhǔn)備度總分 120 79.69±13.90 6.64±1.16

2.2 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者單因素分析 見表2。

表2 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者單因素分析（n=278）

表2 （續(xù)）

2.3 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的延續(xù)性護(hù)理需求 延續(xù)性護(hù)理需求得分排名前三的分別為：防跌倒知識(shí)、康復(fù)鍛煉內(nèi)容與方法、復(fù)查時(shí)間及流程。見表3。

表3 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者延續(xù)性護(hù)理需求［分，（）］

表3 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者延續(xù)性護(hù)理需求［分，（）］

需求條目 需求得分防跌倒知識(shí) 3.52±0.21復(fù)查時(shí)間及流程 3.31±0.28禁忌動(dòng)作內(nèi)容 3.12±0.17康復(fù)鍛煉內(nèi)容與方法 3.43±0.23居家護(hù)理技巧 3.20±0.42用藥知識(shí) 2.84±0.15飲食知識(shí) 2.75±0.56并發(fā)癥相關(guān)知識(shí) 2.89±0.43心理健康指導(dǎo) 2.91±0.12緩解疼痛知識(shí) 2.83±0.35需求總均分 3.08±0.29

2.4 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的延續(xù)性護(hù)理需求及出院準(zhǔn)備度相關(guān)性分析 延續(xù)性護(hù)理需求與出院準(zhǔn)備度呈負(fù)相關(guān)。見表4。

表4 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者延續(xù)性護(hù)理需求與出院準(zhǔn)備度相關(guān)性分析

3 討論

出院準(zhǔn)備度是指醫(yī)務(wù)人員綜合患者的生理、心理和社會(huì)方面的健康狀況，分析判斷患者在多大程度上具備離開醫(yī)院、回歸社會(huì)、進(jìn)一步康復(fù)的能力，是一種對(duì)是否準(zhǔn)備好出院的感受或判斷［7］。本資料中老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度是（79.69±13.90），低于歐陽(yáng)一雪等［8］的研究；各條目的平均得分為（6.64±1.16）分，低于Weiss等［9］研究獲得的外科手術(shù)患者出院準(zhǔn)備度評(píng)分8.0分，原因可能是，本資料中觀察對(duì)象均為老年人，老年人大多合并一些慢性病，加上手術(shù)導(dǎo)致老年人運(yùn)動(dòng)障礙、自我照顧能力較之前差等。Wong等［10］通過(guò)對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者出院準(zhǔn)備度的研究得出，年齡是影響患者出院準(zhǔn)備度的重要因素，年齡越大，出院準(zhǔn)備度越低。王芳等［11］對(duì)老年骨折疏松患者進(jìn)行出院準(zhǔn)備度研究，認(rèn)為年齡是影響出院準(zhǔn)備度的重要因素之一。

學(xué)歷是影響出院準(zhǔn)備的另一個(gè)重要因素。原因可能是：（1）由于文化程度低，患者所接收的信息與醫(yī)護(hù)人員所表達(dá)的意思并不完全一致。但礙于多種原因不會(huì)多次重復(fù)詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員同樣的問(wèn)題；（2）文化程度高的患者會(huì)主動(dòng)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)等途徑獲得疾病相關(guān)知識(shí)，主動(dòng)參與治療和護(hù)理中，對(duì)于預(yù)后及后續(xù)的康復(fù)也比較清晰，而文化程度低的患者大多只能被動(dòng)的接受信息。因此，護(hù)理工作中，對(duì)高齡或?qū)W歷（文化程度）低的患者需要重點(diǎn)關(guān)注、加強(qiáng)護(hù)理，當(dāng)他們不能理解醫(yī)護(hù)人員教授的自我護(hù)理方法時(shí)，可以與家屬（照護(hù)者）多溝通，加強(qiáng)家屬參與護(hù)理的積極性，提高技術(shù)護(hù)理能力，進(jìn)而提高患者出院準(zhǔn)備度。

延續(xù)性護(hù)理是幫助患者及家屬提高自我護(hù)理能力，服務(wù)對(duì)象主要集中在高危、慢性病的老年人身上。沈研等［12］對(duì)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者延續(xù)性護(hù)理需求調(diào)查發(fā)現(xiàn)，出院后3個(gè)月內(nèi)60%的患者需要醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)。本資料中延續(xù)性護(hù)理需求總均分為（3.08±0.29）分，延續(xù)性護(hù)理需求得分排前三位的分別為：防跌倒知識(shí)、康復(fù)鍛煉內(nèi)容與方法、復(fù)查時(shí)間及流程，其中防跌倒知識(shí)需求得分最高，其原因可能是入選的觀察對(duì)象均為外傷患者，對(duì)于跌倒有嚴(yán)重的心理陰影。因此，護(hù)士在患者住院期間指導(dǎo)患者評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素及對(duì)策。如心衰患者口服排鉀利尿劑應(yīng)注意鉀的監(jiān)測(cè)，防止低鉀引起的跌倒，多吃鉀含量多食物；評(píng)估家中的地面、鞋底是否防滑、通道的燈光亮度是否足夠明亮等等。

本資料中患者延續(xù)性護(hù)理需求與出院準(zhǔn)備度呈負(fù)相關(guān)。隨著醫(yī)療體制的改革，周轉(zhuǎn)率成為考核醫(yī)院的重要指標(biāo)之一，因此，醫(yī)生開具出院醫(yī)囑的標(biāo)準(zhǔn)是患者的檢查結(jié)果，而較少關(guān)注患者的心理狀態(tài)、社會(huì)狀況，盡管出院準(zhǔn)備度近年來(lái)備受重視，但護(hù)士的評(píng)估結(jié)果尚未納入出院決策，因此，如何護(hù)理出院準(zhǔn)備度不高的患者尤其重要。

老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者出院準(zhǔn)備低，延續(xù)性護(hù)理需求高。住院期間評(píng)估患者及家屬需求并且滿足需求可以提高出院準(zhǔn)備度，提高患者及家屬出院后的自護(hù)能力，可以減少再入院率。在護(hù)理老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者應(yīng)反復(fù)評(píng)估患者的需求，尤其是防跌倒相關(guān)知識(shí)、康復(fù)功能鍛煉、復(fù)診的時(shí)間及流程等在住院期間反復(fù)評(píng)估及干預(yù)，以提高患者出院準(zhǔn)備度，增強(qiáng)患者出院后回歸社會(huì)的信心，促進(jìn)患者病情的康復(fù)。