羅林海 梁厚興 李月敏 劉秀需

摘要：目的： 探討分析持續(xù)性非臥床腹膜透析患者發(fā)生腹膜炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素，提出減少腹膜炎發(fā)生概率提供干預(yù)措施。 方法： 選取在2013年7月至2019年12月期間我院收治共 88例腹透患者作為研究對象來分析研究，采用當(dāng)面詢問、電話隨訪和電子病歷系統(tǒng)采集信息，依據(jù)腹膜炎發(fā)生狀況分感染組（n=32）和對照組（n=56），運(yùn)用logistic回歸分析腹膜炎的危險(xiǎn)因素。結(jié)果： 隨訪的88例腹透患者，感染腹膜炎有32例（36.4%），未發(fā)生腹膜炎有56（63.6%）;多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)文化水平低下、高齡、合并糖尿病、低白蛋白血癥、低維生素D₃均是腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的危險(xiǎn)因素。結(jié)論：我院持續(xù)性非臥床腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率是36.4%，妥善處理持續(xù)性非臥床腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的危險(xiǎn)因素， 或有利于降低感染發(fā)生率，改善患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。

關(guān)鍵詞：持續(xù)性非臥床腹膜透析;腹膜炎;危險(xiǎn)因素

【中圖分類號(hào)】R322.6?? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A??? 【文章編號(hào)】2107-2306（2020）02-035-02

前言

當(dāng)前，全世界腎病發(fā)病總?cè)藬?shù)已經(jīng)超過8.5億，儼然成為現(xiàn)代人常見的健康殺手之一^[1]。中國約有1.3億腎友，但卻有90%的人未重視，慢性腎臟病發(fā)病率大于10%左右，病情發(fā)展到終末期腎臟病約10%^[2]。持續(xù)性非臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）是終末期腎臟病重要的替代治療方式，因其有居家方便、操作流程簡單、良好保護(hù)殘余腎功能等優(yōu)點(diǎn)而在臨床被運(yùn)用。CAPD最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一就是腹膜炎，是導(dǎo)致治療失敗、重新再入院甚至死亡的重要原因^[3]。CAPD相關(guān)性腹膜炎的因素很多，當(dāng)前尚未很明確，分析其危險(xiǎn)因素對疾病預(yù)防意義非凡。本研究探討CAPD相關(guān)性腹膜炎的危險(xiǎn)因素，為臨床制定預(yù)防措施提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料?? 以我院2013年7月至2019年12月我院收治的88例終末期腎臟病CAPD患者為對象納入研究。依據(jù)感染狀況分為感染組共32例，對照組56例。其中男39例，女49例。年齡<50歲42例，≥50歲46例;學(xué)歷： 初中及以下48例，中專及以上40例; 透析年限： <1年5例，1- 5年 49例，>5年34例;有糖尿病26例，無糖尿病62例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲;CAPD 3個(gè)月以上，符合腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn);排除標(biāo)準(zhǔn)：精神意識(shí)障礙。

1.2 方法?? 采用當(dāng)面詢問、電話隨訪和電子病歷系統(tǒng)采集患者信息，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、文化水平、有無糖尿病、透析時(shí)長、血鉀濃度、血白蛋白、血紅蛋白、血維生素D₃等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析? 使用SPSSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率表示，用卡方檢驗(yàn);多因素分析采用二分類Logistic回歸模型， P<0.05 為統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2? 結(jié)果

2.1 CAPD相關(guān)性腹膜炎發(fā)生情況?? 88例CAPD患者中，發(fā)生腹膜炎患者32例（36.4%），未發(fā)生感染56例（63.6%），其中，2 人感染3 次，5 人感染2 次。

2.2 CAPD患者單因素分析? 經(jīng)過單因素分析發(fā)現(xiàn)，文化水平低下、高齡、合并糖尿病、透析時(shí)長、低白蛋白血癥、低維生素D₃均是CAPD腹膜炎的危險(xiǎn)因素，見表1。

2.3 CAPD腹膜炎多因素 logistic回歸分析??? 以腹膜炎作為因變量，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，進(jìn)行多因素Logistic分析。結(jié)果顯示，文化水平低下、高齡、合并糖尿病、低白蛋白血癥、低維生素D₃均是腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表2。

3討論

對距離中心醫(yī)院偏遠(yuǎn)的尿毒癥患者而言，CAPD是其治療最有效的方法之一，可顯著提高患者的生存質(zhì)量和改善預(yù)后^[4]。CAPD相關(guān)性腹膜炎是腹透患者常見的并發(fā)癥，致患者醫(yī)療費(fèi)用增加和生活質(zhì)量下降，是患者退出腹透和死亡的最主要原因。研究發(fā)現(xiàn)^[5]，我國CAPD相關(guān)性腹膜炎平均發(fā)病率為0.24-1.66次/年*每人次，呈逐年增長趨勢。因此，明確CAPD相關(guān)性腹膜炎的危險(xiǎn)因素并據(jù)此進(jìn)行干預(yù)和防控有重要意義。

CAPD相關(guān)性腹膜炎跟多種因素有關(guān)聯(lián)。此次研究發(fā)現(xiàn)，文化水平低下、高齡、合并糖尿病、低白蛋白血癥、低維生素D₃均是腹膜透析患者發(fā)生腹膜炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與相關(guān)研究結(jié)果一致^[6]。主要原因作如下分析：（1）CAPD相關(guān)性腹膜炎跟文化水平低有關(guān)，文化水平低的患者對透析知識(shí)和治療了解較少，對疾病宣傳、腹透培訓(xùn)認(rèn)知不夠，自我管控能力意識(shí)較差，醫(yī)囑遵從性不高，不完全配合隨訪，因此，腹膜炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也較高，跟吳振球^[7]報(bào)道的一致。秦麗英^[8]曾報(bào)道，視聽教材培訓(xùn)可使腹透患者腹膜炎的發(fā)生率有效降低，當(dāng)前可借助移動(dòng)平臺(tái)增加本地方言版的腹透視聽教材，使文化水平低的患者易于接受和理解，從而減少腹膜炎的發(fā)生。（2）高齡腹透患者機(jī)體各器官功能衰竭，營養(yǎng)不良，再加上聽力和視力的損害，這些因素都加重腹膜炎的發(fā)作^[9]。（3）有糖尿病的腹透患者機(jī)體代謝紊亂，含糖透析液的使用使血糖控制難達(dá)標(biāo)，腸道菌群移位或外面病原微生物侵襲下，極易出現(xiàn)相關(guān)性腹膜炎，跟JOHNSON等的報(bào)道一致^[10]。 （4） 低白蛋白血癥提示負(fù)氮平衡和營養(yǎng)不良，使免疫功能下降，增加病原微生物的敏感性。王琴等^[11]發(fā)現(xiàn)，血清白蛋白水平低于29g/L的患者發(fā)生腹膜炎幾率更高，并將低白蛋白血癥作為腹透開始治療時(shí)繼發(fā)腹膜炎的獨(dú)立預(yù)測因素。（5）維生素D缺乏已被證明是CAPD相關(guān)性腹膜炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素^[12]，維生素D可上調(diào)巨噬細(xì)胞的分化，誘導(dǎo)抗菌肽的產(chǎn)生，降低巨噬細(xì)胞的增殖。因此，維生素D含量降低會(huì)使抗感染能力降低及潛在的炎癥損傷得不到抑制，導(dǎo)致腹膜炎的發(fā)生，跟Rudnicki M^[13]的報(bào)道一致。

我院尿毒癥CAPD相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率為36.4%，發(fā)生率仍較高，以上影響因素中，除年齡、文化程度為不可控因素外，其他影響因素都可控。所以，囑托患者每個(gè)季度都要定期復(fù)診，用人體成分分析等手段積極評估患者營養(yǎng)狀況，積極糾正低白蛋白血癥，25-OH維生素D低于下限時(shí)積極使用營養(yǎng)性維生素D，出現(xiàn)發(fā)熱、腹膜刺激征等感染癥狀時(shí)盡快診治，一旦確診腹膜炎，應(yīng)科學(xué)、規(guī)范、足療程抗感染治療，難治性腹膜炎應(yīng)盡早拔除腹透管以降低腹膜炎相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

這項(xiàng)研究也有局限性。首先，這是一個(gè)回顧性隊(duì)列研究，缺乏一些客觀的信息，如經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活水平，可能會(huì)導(dǎo)致偏倚;其次，樣本量相對較小，有必要進(jìn)一步擴(kuò)大規(guī)模和開展前瞻性研究。

綜上，妥善處理CAPD相關(guān)性腹膜炎的危險(xiǎn)因素，或有利于降低感染發(fā)生率，提高腹透的治療效果，改善患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

[1] JAGER K J， KOVESDY C， LANGHAM R， et al. A single number for advocacy and communication-worldwide more than 850 million individuals have kidney diseases[J]. Nephrol Dial Transplant， 2019，34（11）： 1803-1805.

[2]ZIMMERMAN M S， SMITH A G C. Global， regional， and national burden of chronic kidney disease， 1990-2017： a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017[J]. Lancet， 2020，395（10225）： 709-733.

[3]YE H， ZHOU Q， FAN L， et al. The impact of peritoneal dialysis-related peritonitis on mortality in peritoneal? dialysis patients[J]. BMC Nephrol， 2017，18（1）： 186.

[4]ZELENITSKY S A， HOWARTH J， LAGACE-WIENS P， et al. Microbiological Trends and Antimicrobial Resistance in Peritoneal Dialysis-Related Peritonitis， 2005 to 2014[J]. Perit Dial Int， 2017，37（2）： 170-176.

[5]楊紅娟， 楊建梅， 顧柳燕， 等. 腹膜透析患者并發(fā)腹腔感染的護(hù)理體會(huì)[J]. 當(dāng)代臨床醫(yī)刊， 2016，29（01）： 1929.

[6]安玲， 劉文花， 吉棟德， 等. 腹膜透析腹膜炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素及短期預(yù)后分析[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志， 2019： 1-8.

[7]吳振球， 孫晶晶， 李慶士， 等. 腹膜透析并發(fā)感染性腹膜炎患者病原菌分布及危險(xiǎn)因素分析[J]. 中國臨床醫(yī)生雜志， 2016，44（08）： 58-60.

[8]蘇思萊， 陳秀君， 陳艷， 等. 視聽教材在腹膜透析患者培訓(xùn)應(yīng)用的研究[J]. 重慶醫(yī)學(xué)， 2019，48（22）： 3953-3955.

[9]REDPATH M A， NEU A M. A contemporary approach to the prevention of peritoneal dialysis-related peritonitis in children： the role of improvement science[J]. Pediatr Nephrol， 2017，32（8）： 1331-1341.

[10]NADEAU-FREDETTE A C， JOHNSON D W， HAWLEY C M， et al. Center-Specific Factors Associated with Peritonitis Risk-A Multi-Center Registry? Analysis[J]. Perit Dial Int， 2016，36（5）： 509-518.

[11]WANG Q， BERNARDINI J， PIRAINO B， et al. Albumin at the start of peritoneal dialysis predicts the development of peritonitis[J]. Am J Kidney Dis， 2003，41（3）： 664-669.

[12]PI H C， REN Y P， WANG Q， et al. Serum 25-Hydroxyvitamin D Level Could Predict the Risk for Peritoneal Dialysis-Associated Peritonitis[J]. Perit Dial Int， 2015，35（7）： 729-735.

[13]RUDNICKI M， KERSCHBAUM J， HAUSDORFER J， et al. Risk factors for peritoneal dialysis-associated peritonitis： the role of oral active vitamin d[J]. Perit Dial Int， 2010，30（5）： 541-548.