張世田，唐漢慶，林起慶

(1. 山東省昌樂縣人民醫(yī)院，山東 昌樂 262400；2. 右江民族醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，廣西 百色 533000；3. 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科，廣西 百色 533000)

馬蜂蟄傷是急診科一種常見的急診疾病，熱帶地區(qū)高發(fā)，夏秋季多見，輕癥者多以局部疼痛紅腫癥狀為主，重者可引起血常規(guī)、凝血、肌酶、肝腎功等多項(xiàng)指標(biāo)異常、多種器官損傷，嚴(yán)重者可發(fā)生休克或器官功能衰竭而死亡，正確、及時(shí)的臨床救治可有效減少患者死亡，改善預(yù)后[1-2]?，F(xiàn)回顧性分析我院2014—2019年經(jīng)臨床救治的馬蜂蟄傷重癥患者24例，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)分析其臨床資料，探討馬蜂蟄傷的發(fā)病特點(diǎn)和規(guī)律，為馬蜂蟄傷的救治提供臨床經(jīng)驗(yàn)和方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科2014年9月—2019年9月收治的馬蜂蟄傷重癥或有明顯中毒癥狀患者完整的臨床資料，其入選標(biāo)準(zhǔn)為：①臨床表現(xiàn)提示有器官功能障礙或受損(醬油樣尿、少尿、頭暈、嘔血等)；②生化檢查(血常規(guī)、凝血、肝腎功等) 提示有多器官功能障礙或受損；③綜合判斷，病情有惡化可能或需器官維持治療(血液濾過或透析)；④院外隨訪2個(gè)月，能明確預(yù)后情況。共有24例患者符合上述條件納入本次統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 24例患者，男19例，女5例，年齡21～76歲，平均43.5歲，蟄傷到就診時(shí)間2 h～3 d， 住院時(shí)間1～41 d(平均20 d)，均為農(nóng)民在野外勞作時(shí)不慎遭遇群蜂襲擊致病，以四肢、頭面部等皮肢暴露部位蟄傷為主，明顯蟄傷部位均>50處且多少不等，皮膚蟄傷嚴(yán)重者，蟄傷處可見明顯的紅斑或黑色瘀斑。根據(jù)預(yù)后情況比較存活、死亡兩組患者的性別、年齡，就診時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其結(jié)果見表1。

表1 存活、死亡兩組患者的基本資料統(tǒng)計(jì)

2.2 臨床表現(xiàn) 根據(jù)患者入院時(shí)現(xiàn)病史的記錄描述，統(tǒng)計(jì)患者入院時(shí)主要臨床表現(xiàn)和發(fā)生率，其中局部疼痛伴紅腫瘀斑占100.00%；醬油樣尿、少尿占100.00%；頭暈占70.83%；嘔血或黑便占50.00%；惡心、嘔吐占45.83%；過敏(紅斑疹、丘疹)、全身痛或不適占45.83%；乏力、納差、昏迷占25.00%；畏寒占20.83%。

2.3 生化指標(biāo) 24例馬蜂蜇傷患者的Hb、PLT、白蛋白、膽堿酯酶以及GFR比正常值低，WBC、中性粒細(xì)胞百分比、PT-T、APTT-T、TT-T、AST、ALT、總膽紅素、LDH、CK、尿素、肌酐及IgE比正常值高，見表2。

2.4 治療及預(yù)后 患者入院后，蟄傷傷口行清創(chuàng)處理，有明顯紅腫瘀斑處，刺破擠壓排毒、沖洗消毒，保持傷口清潔干燥，定期換藥。入院后均行血液濾過、透析、激素抗炎、抑酸護(hù)胃、抗感染等綜合治療。經(jīng)上述綜合治療后，48 h內(nèi)因突發(fā)多器官功能障礙綜合征(Multiple organ dysfunction syndrome，MODS) 2例(男，24歲；女，76歲)搶救無效死亡，出院22例，院外隨訪2個(gè)月，出院患者生化指標(biāo)均恢復(fù)正常，無不適癥狀。

3 討論

蜂蟄傷是熱帶地區(qū)夏秋季節(jié)急診科一種常見病種，其致病原因是由蜂蟄傷后蜂毒注入體內(nèi)造成局部皮膚損傷、過敏和多器官損傷為主要癥狀的一種疾病。馬蜂，學(xué)名“胡蜂”，又稱為“螞蜂”或“黃蜂”，屬于野蜂中毒性很強(qiáng)的蜂種，其毒液為酸性，并含有多種毒素，毒素成分復(fù)雜，含有多肽、組胺、透明質(zhì)酸、緩激肽、五羥色胺和磷脂酶A2、蟻酸和神經(jīng)性毒素等多種成份[1，3]，容易入血和侵犯神經(jīng)，其病情的嚴(yán)重程度與注入體內(nèi)的蜂毒量、個(gè)人體質(zhì)、炎癥反應(yīng)、器官損傷嚴(yán)重程度等因素有關(guān)。毒素可引起局部水腫、紅斑和血管通透性增加，并誘導(dǎo)炎癥介質(zhì)(如腫瘤壞死因子、IL-1、IL-6和IL-8等)釋放，發(fā)生一系列炎癥反應(yīng)。多數(shù)蜂蟄傷患者僅為輕癥，以局部炎癥反應(yīng)為主或僅有不同程度的IgE介導(dǎo)的過敏綜合征[4]，而重癥患者除局部癥狀外，多伴蜂毒引發(fā)急性過敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)、肝腎功異常、凝血障礙等多個(gè)器官損傷，個(gè)別患者還可誘發(fā)腦卒中、急性胰腺炎等疾病，治療不及時(shí)可因休克、多器官功能衰竭等原因死亡[5]。因此，探明馬蜂蟄傷的發(fā)病規(guī)律和臨床特點(diǎn)，合理救治，是減少蜂蟄傷死亡的重要臨床課題。

表2 生化檢查項(xiàng)目相關(guān)指標(biāo)數(shù)值及器官障礙發(fā)生率

注：WBC：白細(xì)胞；Hb：血紅蛋白；PLT：血小板；PT：凝血酶原時(shí)間；APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間；TT：凝血酶時(shí)間；ALT:谷丙轉(zhuǎn)氨酶；AST:谷草轉(zhuǎn)氨酶；LDH：乳酸脫氫酶；CK：肌酸激酶；GFR：腎小球?yàn)V過率；IgE：免疫球蛋白E；↑：升高；↓：降低。

分析統(tǒng)計(jì)的基本資料發(fā)現(xiàn)，患者入院前均有野外勞作時(shí)被群蜂蟄傷病史，群蜂蟄傷的特點(diǎn)為：蟄傷部位多、毒素注入體內(nèi)多、病情重，因此，在勞作時(shí)遠(yuǎn)離馬蜂巢穴、避免接觸馬蜂窩，蟄傷過程中盡量作好防護(hù)，減少蟄傷部位，蟄傷后盡快就醫(yī)是減少蜂蟄傷事件、減弱病情嚴(yán)重程度、降低死亡的首要保護(hù)因素[6]。統(tǒng)計(jì)24例重癥患者性別、年齡、就診時(shí)間、住院時(shí)間與患者病情發(fā)展的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，患者的性別、年齡、就診時(shí)間與病情無關(guān)，死亡組患者因在住院早期(48 h內(nèi))出現(xiàn)死亡，住院時(shí)間比存活組短。

重癥馬蜂蟄傷患者除局部炎癥(疼痛、過敏反應(yīng))反應(yīng)外， 多器官功能障礙綜合征(MODS)及其并發(fā)癥是其發(fā)病的另一特點(diǎn)。如被群蜂攻擊，癥狀比較重時(shí)可發(fā)生致命性MODS，MODS有多種臨床表現(xiàn)，包括血管內(nèi)溶血、橫紋肌溶解、急性腎衰竭、肝損傷、心肌損傷、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、呼吸衰竭和神經(jīng)系統(tǒng)損傷等[7-8]，并可導(dǎo)致死亡。分析本組24例重癥患者的臨床表現(xiàn)和血生化檢查結(jié)果可知，重癥患者有腎、肝、血液、凝血、肌肉、神經(jīng)、免疫等多個(gè)器官或系統(tǒng)受累，且腎、肝、血液、凝血、肌肉受損的發(fā)生率為100%，說明蜂毒可對(duì)上述多個(gè)器官或組織造成直接或間接損傷，MODS的發(fā)生與其密切有關(guān)。Xie C等[9]研究發(fā)現(xiàn)急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是蜂蟄傷患者最常見的一個(gè)表現(xiàn)，腎作為一個(gè)高度血管化的器官，容易受到毒素的侵襲。溶血、橫紋肌溶解后血紅蛋白和肌紅蛋白易堵塞腎小管，引起急性腎小管壞死(acute tubular necrosis，ATN)和急性間質(zhì)性腎炎(acute interstitial nephritis，AIN)，加重AKI，多個(gè)器官損傷對(duì)機(jī)體還可形成惡性循環(huán)、破壞機(jī)體內(nèi)環(huán)境等使病情加重，高肌酐、休克、少尿和貧血等引發(fā)MODS是導(dǎo)致重癥蜂蟄傷死亡的重要原因。蜂毒毒性成分多，毒素引起的器官損傷和炎癥反應(yīng)也多，這為盡快清除毒素、減輕毒素?fù)p傷、透析治療維持腎功能、抗炎及維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定提供了治療的理論依據(jù)。因此，血液濾過、透析、激素抗炎是治療重癥蜂蟄傷和防止MODS發(fā)生的重點(diǎn)，且治療效果顯著[10-11]，與陽貴林等研究一致[12-13]。上述24例重癥患者經(jīng)血液濾過、透析、激素抗炎、抑酸護(hù)胃、抗感染等綜合治療后，2例患者(男1例，24歲；女1例，76歲)在入院48 h內(nèi)死亡，其余預(yù)后良好，說明重癥蜂蟄傷死亡均發(fā)生于蜂蟄傷的早期，原因可能與早期蜂毒量多、毒性大、炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈易引發(fā)MODS有關(guān)。隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，毒素逐漸被代謝排出，炎癥反應(yīng)減弱、器官功能恢復(fù)，病情好轉(zhuǎn)，預(yù)后良好。因此，蜂蟄傷重癥患者盡早治療，積極進(jìn)行血液濾過、透析、激素抗炎等綜合治療是減少蜂蟄傷患者死亡的關(guān)鍵治療措施[14-15]。

綜上所述，野外勞作時(shí)遠(yuǎn)離馬蜂巢穴、避免群蜂蟄傷是防止蜂蟄傷意外發(fā)生的首要因素，遇到群蜂蟄傷時(shí)盡量保護(hù)自己、盡早就醫(yī)是正確處理蜂蟄傷的關(guān)鍵措施，入院后較早行血液濾過、透析、激素抗炎等綜合治療是減輕中毒癥狀、減少死亡、改善預(yù)后的有效方法。