吳婷玲，唐利平，羅丹，周卓東，韋鳳新

(廣西河池市人民醫(yī)院，右江民族醫(yī)學(xué)院附屬河池醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣西 河池 547000)

經(jīng)橈動(dòng)脈入路行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)是加拿大醫(yī)生Cempeau L[1]于1989年首次應(yīng)用于臨床，因具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、患者痛苦小，術(shù)后即可拔除鞘管止血、患者無(wú)需長(zhǎng)時(shí)間臥床等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為冠狀動(dòng)脈介入診斷和治療的首選路徑[2-3]。橈動(dòng)脈入路行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后的壓迫止血直接關(guān)系到患者的術(shù)后康復(fù)，是心血管內(nèi)科介入診斷和治療臨床護(hù)理重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。TR Band止血器是一種通過(guò)特制的注射器注入空氣形成氣囊，直接壓迫橈動(dòng)脈穿刺部位達(dá)到止血效果的手腕式束帶[4]，其說(shuō)明書上表明一般情況下術(shù)后4～8 h可止血，但未注明首次解壓時(shí)間。胡經(jīng)文等[5]報(bào)道，術(shù)后1 h進(jìn)行首次放氣減壓，術(shù)后6 h將止血器解除既不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，又能改善患者手掌和指端的知覺(jué)體驗(yàn)。但我們?cè)谂R床應(yīng)用時(shí)發(fā)現(xiàn)，TR Band止血器壓迫30 min后大部分患者會(huì)因患肢腫脹、麻木、疼痛、紫紺等不適并出現(xiàn)煩躁、焦慮、恐懼等負(fù)性心理情緒，且因無(wú)法耐受而頻繁呼叫護(hù)士，不僅增加護(hù)士的工作量，還嚴(yán)重影響患者康復(fù)。為減輕患者焦慮等負(fù)性心理情緒，提高舒適度，我科對(duì)應(yīng)用TR Band止血器的首次減壓時(shí)間進(jìn)行研究，取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2018年1月—2019年10月在我院行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后患者200例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：神志清醒、意識(shí)清晰，有一定的語(yǔ)言溝通交流能力，Allen實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，首次行介入診斷治療及使用TR Band止血器，血小板計(jì)數(shù)和凝血功能正常，患者及家屬知情同意自愿參與者；排除標(biāo)準(zhǔn)：Allen實(shí)驗(yàn)陰性，術(shù)中橈動(dòng)脈穿刺次數(shù)>1次或橈動(dòng)脈穿刺失敗，雙手腕區(qū)局部皮膚感染，橈動(dòng)脈解剖異常，出現(xiàn)造影劑反應(yīng)、迷走神經(jīng)反射、低血壓等嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥者。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，將200例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各100例，對(duì)照組男78例，女22例；年齡38～85歲，平均(56.30±5.52)歲；基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?1例，高血壓28例，糖尿病20例，高膽固醇血癥15例。觀察組男75例，女25例；年齡36～88歲，平均(56.24±5.46)歲；基礎(chǔ)疾病：冠心病39例，高血壓30例，糖尿病24例，高膽固醇血癥17例。兩組患者在性別、年齡、基礎(chǔ)疾病比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均在冠狀動(dòng)脈造影結(jié)束后，用碘伏消毒穿刺點(diǎn)周圍皮膚并用無(wú)菌棉球或方紗擦干，退出導(dǎo)管鞘2～3 cm時(shí)，將TR Band止血器球囊中心的綠色標(biāo)志點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)穿刺點(diǎn)，用綁帶環(huán)繞固定于手腕上，用專用注射器向球囊內(nèi)注入空氣14～18 ml后，拔除動(dòng)脈鞘管，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)5～10 min，觀察止血器壓迫球囊有無(wú)歪斜移位，患者面色、表情狀況，穿刺部位有無(wú)出血，橈動(dòng)脈搏動(dòng)是否良好，手部皮膚色澤和溫度等，隨時(shí)詢問(wèn)患者有無(wú)不適。①觀察組：于TR Band止血器壓迫止血30 min時(shí)，用專用注射器抽氣2 ml行首次減壓，此后每間隔30 min減壓1次，每次均抽氣2 ml，共5次，12 h后撤除TR Band止血器解除壓迫止血。每次抽氣減壓時(shí)若出現(xiàn)滲血，給予回注少量空氣至滲血停止為止。②對(duì)照組：于TR Band止血器壓迫止血1 h時(shí)，用專用注射器抽氣2 ml行首次減壓，此后每間隔1 h減壓1次，每次均抽氣2 ml，共5次，12 h后撤除TR Band止血器解除壓迫止血。期間如有滲血，處理方法同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) ①患者舒適狀況：采用Kolcaba的舒適狀況量表(General Comfort Questionnaire，GCQ)于術(shù)后即刻、術(shù)后1 h、術(shù)后3 h和術(shù)后5 h分別對(duì)兩組患者進(jìn)行測(cè)評(píng)，觀察比較兩組患者舒適狀況。GCQ量表包含生理、心理、精神、社會(huì)文化和環(huán)境4個(gè)維度共28個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分，1分=非常不同意，2分=不同意，3分=同意，4分=非常同意，反向評(píng)分條目計(jì)分相反，總分28～112分，總分≤56分為低度舒適，總分在56～84分為中度舒適，總分>84分為高度舒適[6]。②焦慮程度：采用焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)于術(shù)后即刻、術(shù)后1 h、術(shù)后3 h和術(shù)后5 h分別對(duì)兩組患者進(jìn)行測(cè)評(píng)，觀察比較兩組患者焦慮程度。SAS量表有20個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分，1分=沒(méi)有或很少，2分=少部分時(shí)間，3分=相當(dāng)多時(shí)間，4分=絕大部分時(shí)間，反向評(píng)分條目計(jì)分相反。標(biāo)準(zhǔn)分=各條目得分相加×1.25，標(biāo)準(zhǔn)分正常上限為50分，輕度焦慮50～59分，中度焦慮60～69分，重度焦慮>69分[7]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段舒適狀況比較 兩組患者術(shù)后1 h、術(shù)后3 h、術(shù)后5 h的GCQ評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=9804.939，P組間<0.001)；隨著壓迫止血時(shí)間延長(zhǎng)及逐漸放氣減壓，觀察組GCQ評(píng)分逐步上升，對(duì)照組術(shù)后1 h的GCQ評(píng)分下降至最低點(diǎn)后逐步上升，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=3378.787，P時(shí)間<0.001)；兩組組間與時(shí)間有交互效應(yīng)(F交互=1980.495，P交互<0.001)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段GCQ評(píng)分比較

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段焦慮程度比較 兩組患者術(shù)后1 h、術(shù)后3 h、術(shù)后5 h的SAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=4860.312，P組間<0.001)；隨著壓迫止血時(shí)間延長(zhǎng)及逐漸放氣減壓，觀察組于術(shù)后1 h達(dá)最焦慮狀態(tài)后SAS評(píng)分逐漸下降，對(duì)照組至術(shù)后3 h達(dá)最焦慮狀態(tài)后SAS評(píng)分逐漸下降，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=1779.198，P組間<0.001)；兩組組間與時(shí)間有交互效應(yīng)(F交互=1036.402，P交互<0.001)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段SAS評(píng)分比較

3 討論

3.1 TR Band止血器不同首次減壓時(shí)間對(duì)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后患者舒適度的影響 從本研究結(jié)果可見(jiàn)，術(shù)后1 h、術(shù)后3 h、術(shù)后5 h的GCQ評(píng)分兩組組間、時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組組間與時(shí)間有交互效應(yīng)，說(shuō)明TR Band止血器壓迫止血于術(shù)后30min行首次放氣減壓能提高冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后患者的舒適度。護(hù)理學(xué)認(rèn)為，患者舒適度是指患者就醫(yī)治療過(guò)程中精神放松、心情愉悅，沒(méi)有痛苦折磨的良好體驗(yàn)，任何破壞此體驗(yàn)狀態(tài)的因素都可以造成不舒適，護(hù)理最終目的是在治療疾病的同時(shí)增進(jìn)患者的舒適程度[8-9]。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)中肝素抗凝、動(dòng)脈壓力高等存在高出血風(fēng)險(xiǎn)，為預(yù)防穿刺點(diǎn)出血，術(shù)后均給予持續(xù)壓迫止血。TR Band止血器持續(xù)壓迫過(guò)程中，因氣囊處壓力大、綁帶與皮膚緊密貼合，使患肢末梢的靜脈血液回流受阻，動(dòng)脈缺血，局部水腫壓迫肘正中神經(jīng)及尺、橈神經(jīng)，導(dǎo)致患肢出現(xiàn)麻木、疼痛、腫脹等癥狀，且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)癥狀更明顯，降低了患者舒適度[10]。本研究術(shù)后即刻兩組患者GCQ評(píng)分均處于低度舒適狀態(tài)，隨著壓迫止血時(shí)間延長(zhǎng)及逐漸放氣減壓，觀察組GCQ評(píng)分逐漸上升，術(shù)后3 h由低度舒適狀態(tài)改善為中度舒適狀態(tài)，至術(shù)后5 h的GCQ評(píng)分(85.77±2.12)分，處于高度舒適狀態(tài)。究其原因，術(shù)后30 min開(kāi)始首次放氣減壓，之后每30 min放氣2 ml逐步減壓共5次，至術(shù)后3 h TR Band止血器氣囊內(nèi)的空氣僅剩余4～8 ml，維持至術(shù)后5 h，是因?yàn)榫植繖C(jī)械性壓力在短時(shí)間內(nèi)逐步去除后，患肢血液循環(huán)得到大幅度改善，腫脹疼痛減輕，剩余的壓力微小且患者已逐漸適應(yīng)，因此患者舒適度顯著上升。對(duì)照組術(shù)后1 h GCQ評(píng)分降至最低點(diǎn)，術(shù)后3 h逐步回升至術(shù)后5 h的GCQ評(píng)分(60.36±2.13)分，處于中度舒適狀態(tài)，遠(yuǎn)差于觀察組。究其原因，術(shù)后1 h時(shí)患肢腫脹、麻木、疼痛劇烈，患者處于最不舒適的狀態(tài)，因而此時(shí)的 GCQ評(píng)分處于最低水平；此時(shí)才開(kāi)始首次放氣減壓，之后每1 h放氣2 ml逐步減壓共5次，至術(shù)后5 h TR Band止血器氣囊內(nèi)剩余的空氣才達(dá)到觀察組的4～8 ml水平，由于放氣減壓時(shí)間稍晚、間隔時(shí)間較長(zhǎng)、持續(xù)時(shí)間較久，患肢血液循環(huán)恢復(fù)過(guò)慢，肢端腫脹持續(xù)未得到減緩或消除時(shí)間過(guò)緩，因而患者舒適度改善較慢。

3.2 TR Band止血器不同首次減壓時(shí)間對(duì)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后患者焦慮程度的影響 從本研究結(jié)果可見(jiàn)，術(shù)后1 h、術(shù)后3 h、術(shù)后5 h的SAS評(píng)分組間、時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組組間與時(shí)間有交互效應(yīng)，說(shuō)明TR Band止血器壓迫止血于術(shù)后30 min首次放氣減壓能減低冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后患者的焦慮程度。文獻(xiàn)報(bào)道[11-13]，術(shù)后疼痛是痛情緒和痛感覺(jué)的綜合反應(yīng)，焦慮是術(shù)后患者最常見(jiàn)和最突出的心理情緒外在反應(yīng)，疼痛是軀體的主觀表現(xiàn)，疼痛與焦慮呈正相關(guān)，疼痛可因焦慮而加劇，焦慮會(huì)因疼痛而加重。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影術(shù)作為一種負(fù)性生活事件，會(huì)引起患者術(shù)后產(chǎn)生焦慮等較為強(qiáng)烈的心理應(yīng)激反應(yīng)，TR Band止血器加壓止血會(huì)使患者產(chǎn)生不同程度的患肢腫脹疼痛，兩者相互作用下患者的疼痛和焦慮會(huì)加重[14]。本研究中觀察組術(shù)后1 h焦慮評(píng)分達(dá)到最高點(diǎn)，然后逐漸下降，至術(shù)后5 h已經(jīng)降至正常水平，原因?yàn)樵摻M術(shù)后30 min開(kāi)始首次并逐步放氣減壓，患肢血液循環(huán)速度加速，患肢腫脹疼痛減輕，舒適度增加，患者焦慮逐漸得到緩解并消失。對(duì)照組術(shù)后1 h、3 h焦慮評(píng)分持續(xù)上升，至術(shù)后5 h才緩慢下降，原因?yàn)樵摻M術(shù)后1 h才首次并逐步放氣減壓，且放氣間隔時(shí)間和持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，患肢血液循環(huán)增速過(guò)慢，患者肢體腫脹疼痛持續(xù)存在，導(dǎo)致患者焦慮加重。

本課題組唐利平等[15-16]報(bào)道，TR Band止血器壓迫止血于術(shù)后30 min開(kāi)始放氣減壓，減壓后即可、減壓后2 h、4 h及12 h等不同時(shí)間點(diǎn)出血情況、局部滲血率觀察組與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；患肢前臂腫脹、手部麻木、發(fā)紺、橈動(dòng)脈閉塞、骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥發(fā)生率觀察組低于對(duì)照組。本研究結(jié)果顯示，TR Band止血器壓迫止血于術(shù)后30 min開(kāi)始放氣減壓能提高冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后患者的舒適度，減輕患者的焦慮程度，值得臨床推廣應(yīng)用。