陳麗君 張曉玲 陳琨 潘利飛

(浙江省金華市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，浙江 金華 321000)

體外膜肺氧合(Extra corporeal membrane oxygenation，ECMO)簡(jiǎn)稱膜肺，是一種持續(xù)體外生命支持療法，又稱體外生命支持系統(tǒng)，可為危重患者提供一定的氧供及穩(wěn)定的循環(huán)血量，有效地維持心、肺、腦等重要臟器的血供和氧供，為患者后續(xù)治療獲得寶貴時(shí)間[1]。與常規(guī)體外循環(huán)技術(shù)相比，該技術(shù)輔助時(shí)間長、操作復(fù)雜、管道較多，因此并發(fā)癥的發(fā)生率也相對(duì)較高。下肢缺血損傷為ECMO患者常見并發(fā)癥，研究[2]表明，下肢缺血損傷可直接影響ECMO療效，甚至影響患者整體預(yù)后。對(duì)ECMO患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理程序防治，是提高ECMO輔助成功的關(guān)鍵[3]。外周灌注指數(shù)(Perfusion Index,PI)來自于脈搏血氧飽和度儀的光電信號(hào)，是脈搏波形中的搏動(dòng)部分相對(duì)于非搏動(dòng)部分的比值，反映每次心臟搏動(dòng)對(duì)指端動(dòng)脈血容量的相對(duì)變化，PI的改變能夠反映出外周血管張力的變化，因此常被作為外周灌注評(píng)估指標(biāo)[4]。本研究總結(jié)分析了在外周灌注指數(shù)指導(dǎo)下的個(gè)體化護(hù)理降低ECMO患者下肢缺血并發(fā)癥的作用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 將2017年7月-2018年6月在我院應(yīng)用ECMO治療的56例患者作為本次研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)心肺復(fù)蘇術(shù)后、大面積肺栓塞、重癥心肌炎等適合行ECMO輔助治療的患者。(2)無嚴(yán)重出血性疾病和凝血功能紊亂，無免疫抑制、血小板減少癥。(3)研究對(duì)象及家屬愿意配合本次研究，且自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：重型顱腦損傷、多器官功能衰竭、晚期惡性腫瘤患者。本組56例，其中男32例、女24例；年齡19～61歲，平均年齡(42.38±5.61)歲；原發(fā)?。褐匕Y肺炎5例、急性心肌梗死12例、急性暴發(fā)型心肌炎13例、心臟術(shù)后13例、急性中毒5例、嚴(yán)重肺挫傷8例。行ECMO輔助治療原因：頑固性心力衰竭12例、心跳驟停15例、惡性心律失常7例，脫離體外循環(huán)失敗10例、術(shù)后低心排綜合征12例。

1.2方法 對(duì)本組所有患者均采用外周灌注指數(shù)指導(dǎo)下的個(gè)體化護(hù)理。

1.2.1成立ECMO團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)由1名護(hù)士長、6名護(hù)士組成，護(hù)士長擔(dān)任組長，小組成員均接受ECMO輔助治療理論相關(guān)護(hù)理知識(shí)的專業(yè)培訓(xùn)，尤其是規(guī)范預(yù)防ECMO下肢缺血并發(fā)癥護(hù)理流程，培訓(xùn)后進(jìn)行考核，考核通過者方可參與本次護(hù)理。

1.2.2確定外周灌注評(píng)分表 組織ECMO團(tuán)隊(duì)成員學(xué)習(xí)如何使用外周灌注評(píng)分表，明確外周灌注評(píng)分表對(duì)改善ECMO下肢缺血預(yù)后的有效性，完善并規(guī)范預(yù)防ECMO下肢缺血并發(fā)癥的護(hù)理流程。外周灌注評(píng)分表，見表1。

表1 外周灌注評(píng)分表 分

注：(1)彩色多普勒超聲評(píng)估患者股動(dòng)脈端下肢足背動(dòng)脈、靜脈；血乳酸差值為ECMO患者雙下肢股靜脈中血乳酸的差值；混合靜脈血氧飽和度評(píng)估從患者股動(dòng)脈端肢體的股靜脈血?dú)庵凶x取。(2)1 mmHg≈0.133 kPa。

1.2.3資料收集 由護(hù)士收集ECMO患者臨床資料，如性別、年齡、行ECMO輔助治療的原因等，每天記錄患者行ECMO輔助期間的血乳酸差值、經(jīng)皮氧分壓、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間、血氧飽和度、灌注指數(shù)等，依照外周灌注評(píng)分結(jié)果，將患者分為缺血損傷與無缺血損傷，之后進(jìn)行為期2周的干預(yù)。

1.2.4干預(yù)方法 依照外周灌注評(píng)分結(jié)果制定干預(yù)措施。

1.2.4.1外周灌注評(píng)分=0分 當(dāng)外周灌注評(píng)分=0分時(shí)，表明患者無缺血損傷，實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，具體干預(yù)內(nèi)容包括(1)預(yù)防感染：行ECMO輔助治療的患者病情危重，ECOM治療期間導(dǎo)管置入血管增加感染機(jī)會(huì)，且管路較多，應(yīng)采用保護(hù)性隔離措施，嚴(yán)格控制入室人員。對(duì)患者病房持續(xù)24 h開啟空氣凈化消毒，護(hù)理過程中接觸導(dǎo)管必須進(jìn)行手衛(wèi)生，嚴(yán)格無菌操作，避免開放輸液，盡量減少液體與空氣直接接觸，每隔4 h更換血制品輸液器。定時(shí)更換傷口敷料，局部使用碘伏進(jìn)行消毒，一旦出現(xiàn)出血，敷料更換應(yīng)滿足“無菌、干燥、及時(shí)”的原則，如有必要，遵照醫(yī)囑服用合理劑量的抗生素。(2)舒適護(hù)理：為患者提供舒適的休息環(huán)境，夜間降低光線，保持病室安靜，時(shí)刻觀察膜肺顏色變化，及時(shí)更換氧合器并酌情調(diào)節(jié)肝素劑量，在進(jìn)行體外膜肺氧合過程中，嚴(yán)防管道扭曲及脫落。(3)生命體征監(jiān)測(cè)：行ECMO輔助治療時(shí)，患者動(dòng)靜脈穿刺留置管道及氧合器暴露于室溫中，血流經(jīng)過時(shí)血液溫度降低，導(dǎo)致體溫下降，溫度太低易發(fā)生凝血功能和血流動(dòng)力學(xué)紊亂，溫度過高則增加氧耗，可予患者冰袋或者藥物降溫。

1.2.4.2外周灌注評(píng)分>0分 當(dāng)外周灌注評(píng)分>0分時(shí)，表明患者存在缺血損傷，予實(shí)施個(gè)體化護(hù)理干預(yù)，具體干預(yù)內(nèi)容包括(1)并發(fā)癥護(hù)理：對(duì)于心臟手術(shù)患者，關(guān)注循環(huán)輔助裝置可能應(yīng)用的入路血管，主動(dòng)詢問患者是否存在下肢跛行癥狀，并進(jìn)行缺血程度評(píng)估。對(duì)于冠狀動(dòng)脈病變較重的患者，常規(guī)篩查頸動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等外周血管；對(duì)于插管側(cè)肢體嚴(yán)重缺血者，可在動(dòng)脈插管側(cè)足背動(dòng)脈建立側(cè)枝循環(huán)來增加下肢灌注，并注意觀察穿刺處是否存在持續(xù)滲血，以及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，警惕插管側(cè)動(dòng)脈假性血管瘤的發(fā)生。(2)用藥護(hù)理：協(xié)助醫(yī)生于股淺動(dòng)脈灌注管內(nèi)泵入抗凝，遵醫(yī)囑予擴(kuò)管藥物治療，盡量減少縮血管藥物的應(yīng)用。(3)保暖：使用暖風(fēng)機(jī)對(duì)患者進(jìn)行保暖。(4)加強(qiáng)各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)：對(duì)心肺功能已嚴(yán)重受損患者，責(zé)任護(hù)士應(yīng)密切關(guān)注患者的肝功能情況及尿量，按醫(yī)囑每天監(jiān)測(cè)肝功能和腎功能，一旦發(fā)生急性腎功能衰竭，須及時(shí)采取有效措施，如連續(xù)腎臟替代治療等。(5)加強(qiáng)下肢護(hù)理：特別是PI≤1.4%、彩色多普勒超聲檢查提示無血流信號(hào)或有血流信號(hào)但較對(duì)側(cè)肢體存在明顯差異，立即上報(bào)，通過給予患者合理劑量的腎上腺素等血管活性藥物輔助循環(huán)，同時(shí)應(yīng)特別警惕血栓形成，首先應(yīng)用聽診器仔細(xì)傾聽泵有無出現(xiàn)異常聲音變化，取手電進(jìn)行照射，對(duì)體外循環(huán)每個(gè)管路予以細(xì)致觀察，如有異常，及時(shí)上報(bào)并給予針對(duì)性干預(yù)措施，如遵照醫(yī)囑給予患者合理劑量的肝素等。除此之外，將ECMO導(dǎo)管置入股靜脈，告知患者下肢制動(dòng)抬高，增加回流，防止肢體末梢淤血。妥善固定導(dǎo)管，以防導(dǎo)管脫出；密切觀察患者下肢血運(yùn)情況，每2 h評(píng)估患者下肢有無僵硬、蒼白、腫脹情況，隨時(shí)觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、皮膚溫度變化，若患者皮膚溫度低、足背動(dòng)脈消失且伴有下肢腫脹，要適當(dāng)減少動(dòng)脈灌注管的流量，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生；當(dāng)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間≥4.5 s情況下，每6 h檢測(cè)外周動(dòng)脈搏動(dòng)情況，記錄膚色變化；如經(jīng)皮氧分壓、血乳酸差值任意一項(xiàng)指標(biāo)出現(xiàn)“+1”情況，需加強(qiáng)體溫檢測(cè)，予每小時(shí)測(cè)量1次體溫，并調(diào)節(jié)系統(tǒng)循環(huán)復(fù)溫裝置，將其溫度控制在36.5～37.3 ℃。如任意一項(xiàng)出現(xiàn)“+2”或“+3”情況，立即上報(bào)，通過采取左股動(dòng)脈和右股靜脈插管方式建立V-A ECMO方式強(qiáng)化輔助治療，同時(shí)予呼吸輔助、循環(huán)輔助。充分借助監(jiān)測(cè)器對(duì)混合靜脈血氧飽和度及血氧飽和度進(jìn)行連續(xù)性監(jiān)測(cè)，如果混合靜脈血氧飽和度能始終維持在91%～99%、血氧飽和度能始終維持在95%～100%，只需要每天固定校正監(jiān)測(cè)器即可，一旦上述2項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果任意一項(xiàng)不在范圍內(nèi)，應(yīng)及時(shí)抽血進(jìn)行必要的血?dú)夥治?。此外，?5 min觀察并記錄上述2項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果。

1.3結(jié)果 本組56例患者中4例死亡，其中2例死于繼發(fā)腦干損傷，2例死于多器官功能障礙綜合征。52例存活患者中，有2例患者發(fā)生下肢缺血并發(fā)癥，發(fā)生率為3.85%。

2 體會(huì)

ECMO是近年來開展的一項(xiàng)高新技術(shù)，其以膜肺和血泵為核心，將血液引流至體外，經(jīng)膜肺氧合后再灌注至體內(nèi)，通過長時(shí)間轉(zhuǎn)流，對(duì)危重患者進(jìn)行有效支持，維持機(jī)體氧氣供應(yīng)和清除體內(nèi)二氧化碳，起到人工肺和人工心的作用，以保證機(jī)體代謝，使心肺得到充分休息，心肺功能得到恢復(fù)。但ECMO本身并不能直接治療原發(fā)疾病，只是作為一種生命支持的方法，為臨床治療贏得更多時(shí)間和機(jī)會(huì)。研究[5]表明，ECMO患者并發(fā)癥發(fā)生率為14.96%，其中11.24%為嚴(yán)重并發(fā)癥，如下肢缺血、栓塞、全身感染等，而肢體缺血并發(fā)癥與護(hù)理密切相關(guān)。 本研究以外周灌注評(píng)分是否>0對(duì)下肢血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)性進(jìn)行預(yù)測(cè)，并針對(duì)無風(fēng)險(xiǎn)與有風(fēng)險(xiǎn)制定個(gè)體化護(hù)理措施，收到較好的效果。說明在外周灌注指數(shù)指導(dǎo)下實(shí)施個(gè)體化護(hù)理，能保證ECOM正常運(yùn)行，有效減少下肢缺血并發(fā)癥發(fā)生。