中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會胃食管反流多學(xué)科分會

1.背景

2006年，筆者之一經(jīng)反流監(jiān)測和抗反流藥物治療后初步判斷自身的嚴(yán)重哮喘可能是由胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）引起，在抗反流手術(shù)治療后，致命性的癥狀得到完全控制，并停用所有抗哮喘藥物。由此相繼建立了GERD專科和多學(xué)科學(xué)術(shù)組織，在研究和實踐中推動并見證了GERD從一個相對局限的消化內(nèi)科疾病，到逐漸引起多學(xué)科（GERD?？啤⒍呛砜?、呼吸科、心內(nèi)科、消化科、胸外科、普外科、兒科、口腔科、急診科、心理科、中醫(yī)科、影像科，乃至更多的相關(guān)學(xué)科）共同重視、研究和實踐的新實體。隨著多學(xué)科交流和協(xié)作的深入，人們對GERD的認(rèn)識和實踐發(fā)生了革命性的變化[1]。

中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會胃食管反流多學(xué)科分會自2016年成立以來，致力于GERD多學(xué)科診治的互鑒和融合，在學(xué)會專家的支持和努力下我國GERD的診治水平迅速提高。然而，目前我國GERD的醫(yī)學(xué)普及和教育仍嚴(yán)重缺失和失衡，醫(yī)務(wù)人員對該病認(rèn)識不足，檢查率和根治率均較低，導(dǎo)致多數(shù)由胃食管反流引起的“咳嗽、哮喘、咽喉炎”等被長期漏診或誤診，整體診療水平較國際尚有較大差距[2]。鑒于此，由中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會胃食管反流多學(xué)科分會牽頭制訂了針對我國GERD診治現(xiàn)狀的《中國胃食管反流病多學(xué)科診療共識》（以下簡稱本共識），旨在通過共識制訂和推廣，提升醫(yī)務(wù)人員對GERD的規(guī)范化診治能力，最大限度地改善GERD患者的生活質(zhì)量，為全方位推動GERD學(xué)科的發(fā)展貢獻(xiàn)一份力量。

2.方法學(xué)

本共識盡可能提出推論性和結(jié)論性觀點，采用條目化展現(xiàn)方式，盡量減少煩瑣的討論和推理，以增加閱讀的簡易性，便于讀者快速掌握主要內(nèi)容。

本共識參考2006年蒙特利爾共識[3]和《2014年中國胃食管反流病專家共識意見》[4]，采用國際通用的Delphi法[3，4]評估專家意見的一致性，將專家意見分為6級：A＋為非常同意，A為同意但有少許保留意見，A-為同意但有較多保留意見，D-為不同意但有較多保留意見，D為不同意但有少許保留意見，D＋為完全不同意。鑒于本共識為多學(xué)科共識，相關(guān)專家可能對涉及其他學(xué)科的某一條目了解不足，因此額外增加“不確定”選項，并事先規(guī)定此選項按棄權(quán)處理。最終投票結(jié)果以描述的方式呈現(xiàn)在相應(yīng)條目后，為了保持知識結(jié)構(gòu)的完整性，本共識不設(shè)定相應(yīng)同意率來刪減條目。

具體方法如下：首先由工作組檢索國內(nèi)外GERD相關(guān)臨床研究、指南和共識，結(jié)合臨床經(jīng)驗，就GERD相關(guān)的重點問題制訂條目，形成共識初稿，以交互式PDF表單的形式發(fā)送給每位專家，開始第一輪Delphi調(diào)查。專家組成員就每個條目選擇相應(yīng)的意見，持反對意見者需提供相應(yīng)的支持證據(jù)。同時，專家組成員可以提出新的條目和支持證據(jù)，并在規(guī)定時間內(nèi)完成后反饋給工作組，工作組整理相關(guān)數(shù)據(jù)后針對新的條目開始第二輪Delphi調(diào)查。第二輪調(diào)查結(jié)束后，工作組結(jié)合專家意見對初稿進(jìn)行修改后形成終稿，由專家組審查批準(zhǔn)后投稿以便發(fā)表。

3.多學(xué)科概念

反流性疾病概念的確立、更新，以及相關(guān)概念在多學(xué)科的推廣應(yīng)用為疾病的識別和診治奠定了基礎(chǔ)。[專家意見：A＋（91.7%），A（8.3%）]

2006年蒙特利爾共識將GERD定義為由胃內(nèi)容物反流引起不適癥狀和/或并發(fā)癥的一種疾病。將GERD分為食管癥狀綜合征和食管外癥狀綜合征，在國際上得到了廣泛的推廣應(yīng)用，推動GERD擴(kuò)展至消化內(nèi)科之外的其他學(xué)科。

食管外反流在耳鼻喉科被稱為咽喉反流（laryn-gopharyngeal reflux，LPR），定義為胃內(nèi)容物反流至上食管括約?。╱pper esophageal sphincter，UES）以上部位（包括鼻腔、口腔、咽、喉、氣管、肺等）的現(xiàn)象。咽喉反流性疾?。╨aryngopharyngeal reflux disease，LPRD）為胃內(nèi)容物反流至UES以上部位引起一系列癥狀和體征的總稱。反流癥狀指數(shù)（reflux symptom index，RSI）評分量表和反流體征評分（reflux finding score，RFS）量表被用于LPRD的篩查，大大提高了LPRD的初步檢出率。此外，近年來質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）在耳鼻喉科的廣泛應(yīng)用和觀察，為提高LPRD研究的廣度和深度提供了便捷、實用的工具[5，6]。

汪忠鎬院士自2007年在胃食管反流相關(guān)性嚴(yán)重呼吸道癥狀的臨床實踐基礎(chǔ)上提出了“胃食管喉氣管綜合征（gastro-esophago-laryngotracheal syndr-ome，GELTS）”的概念：由反流引起的以咽喉部為核心的、常以呼吸道表現(xiàn)尤其是哮喘、喉氣管痙攣為突出點的、涉及呼吸和消化兩大系統(tǒng)和耳鼻口腔的一系列相應(yīng)臨床表現(xiàn)，或者是以胃食管交界區(qū)（gastroesophageal junction，GEJ）為啟動器、以咽為反應(yīng)器、以口鼻為效應(yīng)器、以喉氣道為喘息發(fā)生器的臨床綜合征，并將該綜合征分為4期，即胃食管期（A期）、咽期（B期）、口鼻腔期（C期）和喉氣管期（D期）（圖1）[7]。

在GELTS基礎(chǔ)上，我國反流?？坪拖嚓P(guān)學(xué)科進(jìn)行了大量食管外癥狀的診治。之后該概念發(fā)展成為胃食管氣道反流性疾病（gastroesophageal airway reflux disease，GARD），即消化道反流物對食管和氣道等反流通道的刺激和損傷所造成的不適癥狀、并發(fā)癥和/或終末器官效應(yīng)的一種疾病，可表現(xiàn)為典型GERD、反流性胸痛、反流性口腔疾病、反流性咽喉炎、反流性咳嗽（gastroesophageal reflux related cough，GERC）、反流性哮喘（gastroesophageal ref-lux related asthma，GERA）、反流性喉痙攣和反流性誤吸等，癥狀可為偶發(fā)，也可頻繁或持續(xù)，并且可引起反流相關(guān)的炎癥、黏膜損傷、癌前病變乃至腫瘤[8-11]。

圖1 胃食管喉氣管綜合征分期圖

得益于上述概念的推廣和應(yīng)用，2013年GERD診治指南[12]將GERD定義為胃內(nèi)容物反流至食管、口腔（包括咽喉）和/或肺導(dǎo)致的一系列癥狀、終末器官效應(yīng)和/或并發(fā)癥的一種疾病。此定義進(jìn)一步明確了食管外反流是GERD的重要組成部分，人們很快就同意并接受了這一新定義，現(xiàn)已證實GERD的食管外癥狀和并發(fā)癥非常豐富且具有普遍性，臨床表現(xiàn)極具異質(zhì)性和復(fù)雜性。

難治性GERD尚無統(tǒng)一定義。PPI抵抗的GERD定義為：口服標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI治療8周后，食管黏膜破損仍未治愈和/或由GERD引起的反流癥狀未充分緩解[58，59]。還有專家認(rèn)為每天2次PPI治療至少12周，患者每周仍至少出現(xiàn)3次反流癥狀且持續(xù)3個月為難治性GERD[72]。GERD癥狀對PPI治療反應(yīng)不佳的患者在隨機(jī)試驗中的比率約為30%，在初級保健觀察研究中約為60%[73]，在NERD中約為40%，在ERD中為10%～15%[74]。

本共識所使用的GERD和GARD可以相互替換，下文統(tǒng)一使用GERD。

4.發(fā)病機(jī)制

4.1 多種因素和多個部位均參與了GERD的發(fā)生，而GEJ是GERD發(fā)生的初始部位，也是導(dǎo)致反流的最主要的解剖部位（圖2）。[專家意見：A＋（91.7%），A（5.6%），A-（2.7%）]

GEJ由多個結(jié)構(gòu)構(gòu)成其抗反流功能：下食管括約?。╨ower esophageal sphincter，LES）的順應(yīng)性和產(chǎn)生的腔內(nèi)壓力、膈肌腳（食管裂孔）的順應(yīng)性和產(chǎn)生的腔外壓力、膈食管膜的完整性（將下食管固定于膈裂孔）、腹段食管、腹段食管和胃底組成His角（為銳角）而形成的抗反流“閥瓣”。任一結(jié)構(gòu)形態(tài)和功能異常引起的抗反流能力下降均可導(dǎo)致反流增加[14，15]。

圖2 GERD的發(fā)病機(jī)制

GEJ間斷向近端移位進(jìn)入異常增大的食管裂孔則產(chǎn)生了食管裂孔疝（hiatal hernia，HH），繼而造成多種抗反流結(jié)構(gòu)出現(xiàn)障礙。GERD患者較非GERD患者更易合并HH，據(jù)估計，有50%～90%的GERD患者合并HH，而非GERD患者合并HH的比率降低[16]。

一過性的抗反流功能下降是導(dǎo)致偶發(fā)反流癥狀的常見原因，這種一過性功能障礙通常是可逆的。

不可逆的抗反流功能和/或結(jié)構(gòu)障礙（如賁門明顯松弛和HH最常見）是導(dǎo)致GERD慢性化的主要原因。

4.2 胃食管低動力狀態(tài)是GERD的主要動力學(xué)特征，也是胃食管反流常見的誘發(fā)或加重因素。[專家意見：A＋（69.4%），A（27.8%），不確定（2.8%）]

下食管括約肌一過性松弛（transient lower eso-p-h-ageal sphincter relaxation，TLESR），食管蠕動功能減弱和廓清能力下降，LES壓力過低是GERD的常見病理狀態(tài)[17]。

其中，w1、w2—分別表示經(jīng)濟(jì)性和環(huán)保性的權(quán)重系數(shù)，兩值都介于0～1之間，且兩值之和為1；對應(yīng)目標(biāo)的權(quán)重系數(shù)越大，則表示該目標(biāo)重要程度越高；f2—以綠色節(jié)能為目標(biāo)時的綠色性指標(biāo)值；f1—以經(jīng)濟(jì)性為目標(biāo)時的經(jīng)濟(jì)性指標(biāo)值。

UES是一個高壓區(qū)，類似一個位于咽部的“噴嘴”，作為咽和食管之間的屏障，阻止空氣進(jìn)入消化道，亦防止反流物從食管進(jìn)入咽喉部。然而，當(dāng)高位反流突破UES高壓帶時可形成不同形式的經(jīng)咽噴灑現(xiàn)象，即3S現(xiàn)象（spilling、spraying、spurting），參與形成食管外反流[18，19]。

UPLC-MS/MS法同時測定人血漿中卡馬西平、文拉法辛、羅格列酮和硝苯地平的濃度 …………………… 王 偉等（2）：194

GERD患者UES壓力過低的現(xiàn)象比較普遍（約50%），而咽喉反流患者的UES壓力明顯低于典型GERD患者[20]。增加的反流暴露和減弱的UES保護(hù)性功能可能會導(dǎo)致咽喉反流和微吸入，從而參與食管外癥狀乃至并發(fā)癥的發(fā)生[21]。

胃食管反流亦可繼發(fā)于胃腸排空障礙[22，23]。功能性胃腸疾病常與GERD重疊，進(jìn)一步導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降和醫(yī)療干預(yù)需求增加[24]。

鉆機(jī)車為了安全下坡依照現(xiàn)有的措施，只能在下坡前將初始速度調(diào)低，越低越好，減少制動器的使用次數(shù)，但是車輛慣性會隨著坡度的增加和延長而大幅度上升，行車速度依然會急速加快，如果再遇上連續(xù)彎曲公路，制動器依然要頻繁使用，因此靠行車制動器來控制車速效果有限，而且還以降低車輛運輸效率為代價。

4.3 GERD總是伴有不同程度的內(nèi)臟感受閾值降低（高敏感）和組織反應(yīng)性增強(qiáng)。[專家意見：A＋（75.0%），A（13.9%），A-（5.6%），不確定（5.5%）]

有明顯反流暴露但無明顯癥狀的患者為感覺耐受性增高，這種情況可能易導(dǎo)致反流并發(fā)癥，如反流性食管炎和吸入性肺炎等；反流負(fù)荷正常，但癥狀和反流事件明顯相關(guān)的患者為內(nèi)臟感覺高敏感，這種情況可導(dǎo)致反流癥狀多發(fā)，如酸高敏感食管、非酸高敏感食管、反流性咽炎、GERC和GERA等[25，26]。

分析：”you”和“我”對應(yīng)，但兩者含義大相徑庭?？紤]到如果直譯成“當(dāng)然你能”是不符合對話中的人稱邏輯的。

多數(shù)情況下反流通道（消化道和氣道等）的酸暴露是導(dǎo)致出現(xiàn)癥狀和體征的主要原因。某些情況下，特別是在非糜爛性反流病（non-erosive reflux disease，NERD）和食管外綜合征中，弱酸反流、堿反流、氣體反流以及反流物中的膽汁、消化酶和食糜既是導(dǎo)致GERD的病因也是其加重因素[27，28]。

焦慮和抑郁等心理狀態(tài)可增強(qiáng)患者對GERD癥狀的感受性并導(dǎo)致其生活質(zhì)量進(jìn)一步下降，形成惡性循環(huán)[29]，這種現(xiàn)象在NERD患者中更為常見[30，31]。

反流通道對反流的組織反應(yīng)性亦存在差異：食管黏膜和氣道黏膜存在差異；同一部位在相同的反流暴露下亦存在差異（是否發(fā)生糜爛，是否出現(xiàn)炎性增生、化生、異型增生或癌變）[32]。

4.4 食管外器官（如咽喉、氣道）對反流物的抵抗能力和清除能力均弱于食管，對反流物的反應(yīng)閾值通常低于食管。[專家意見：A＋（75.0%），A（22.2%），不確定（2.8%）]

食管外癥狀綜合征產(chǎn)生的可能機(jī)制包括反流物（通常是微量或氣態(tài)的）對氣道的直接作用，或使食管外臟器間接受累（神經(jīng)反射或免疫介導(dǎo)）[33]。

只有進(jìn)行進(jìn)度管理和控制，按時保質(zhì)保量完成，才能確保水利工程效益最大化。在實施前，水利工程項目要明確制定完成時間（工期）、目標(biāo)和進(jìn)度計劃，并對建設(shè)進(jìn)度控制進(jìn)行風(fēng)險評估分析，同時根據(jù)實施過程中實際建設(shè)情況進(jìn)行風(fēng)險修正，才能節(jié)省投資，確保水利工程的按時竣工，促進(jìn)工程設(shè)施發(fā)揮最大效益。

反流通道的高敏感或易感狀態(tài)顯著降低了反流事件導(dǎo)致GERD癥狀和并發(fā)癥的閾值[26，34]。

受高中心智成長等因素的影響，合作學(xué)習(xí)模式的展開受阻.在具體的物理知識理解和運用中，堅持“以學(xué)生為中心”的互助教學(xué)和合理課程安排，借助差異化的課程教學(xué)實踐，實現(xiàn)學(xué)生物理知識學(xué)習(xí)效果最大化.

秦淮河流域地勢周圍高中間低，為一完整的山間盆地。上游水系支流多，中游河床開闊，下游與南京護(hù)城河合一，自東向西橫貫市區(qū)南部至西水關(guān)流出南京匯入長江。

GERC：因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)（超過8周）的臨床綜合征，是GERD的一種特殊類型。GERC是慢性咳嗽的常見病因[69，70]。典型的GERD患者也常合并咳嗽[71]。

4.5 中醫(yī)對GERD的病機(jī)有獨特的認(rèn)識，中醫(yī)認(rèn)為肝膽失于疏泄，脾失健運，肺失宣肅，導(dǎo)致胃失和降，胃氣上逆，上犯食管，為GERD的基本病機(jī)。[專家意見：A（8.3%），不確定（91.7%）]

中醫(yī)認(rèn)為胃主降，以通為用，以降為順，只有保持胃氣的通降，才能使飲食物受納有權(quán)，腐化有力，保證飲食物的正常消化吸收以滋養(yǎng)四肢百骸。胃失和降，飲食物積聚中焦，胃氣不降反逆，影響其上部毗鄰器官，病理上表現(xiàn)為因滯成病，因積成逆，究其緣由不外乎虛實。一方面，脾失健運，正氣不足，導(dǎo)致脾氣當(dāng)升不升，胃氣當(dāng)降不降，胃失和降，甚則氣機(jī)上逆。另一方面，胃失通降，胃中食積停滯日久可內(nèi)生濕熱，濕熱之邪膠著難解，纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作，這與GERD高復(fù)發(fā)率的特點一致[37-39]。

《胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》[40]認(rèn)為肝膽失于疏泄，脾失健運，胃失和降，肺失宣肅，胃氣上逆，上犯食管，形成本病的一系列臨床癥狀。稟賦不足、脾胃虛弱為本病發(fā)病基礎(chǔ)，土虛木乘或木郁土壅，致木氣恣橫無制，肝木乘克脾土，膽木逆克胃土，導(dǎo)致肝胃、肝脾或膽胃不和；氣郁日久，化火生酸，肝膽邪熱犯及脾胃，脾氣當(dāng)升不升，胃氣當(dāng)降不降，肝不隨脾升，膽不隨胃降，以致胃氣挾火熱上逆；肝火上炎侮肺，克伐肺金，消灼津液，肺失肅降而咳逆上氣，氣機(jī)不利，痰氣郁阻胸膈；病程日久，氣病及血，則因虛致瘀或氣滯血瘀。本病病理因素有虛實兩端：屬實者歸于痰、熱、濕、郁、氣、瘀；屬虛者責(zé)之于脾。本病病機(jī)特點：一為逆，二為熱，三為郁。

中醫(yī)現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為情志失調(diào)，肝膽失于疏泄，橫逆犯胃；飲食不節(jié)，煙酒無度灼傷胃系，胃氣不和；平素或年高脾胃虛弱，脾虛濕滯，濁陰不降；各種因素導(dǎo)致胃失和降，以致胃氣上逆，上犯食管等均可發(fā)為本病[41]。

GERD患病率調(diào)查常用工具包括GERD癥狀量表、胃鏡和反流監(jiān)測等。

5.臨床表現(xiàn)

患者癥狀發(fā)作特點、客觀檢查發(fā)現(xiàn)和對抗反流治療（PPI等藥物、內(nèi)鏡、手術(shù)）的反應(yīng)性均是確診GERD的關(guān)鍵因素。

some一般用于肯定句，any用于疑問句、否定句和條件句中。但在疑問句中，當(dāng)表示說話人希望得到肯定回答或表達(dá)請求、建議時應(yīng)用some。

GERD的不適癥狀和高患病率給患者的工作和生活帶來不良影響，并造成顯著的社會影響[42，43]。

上官星雨一臉委屈，眼睛里楚楚可憐就要墜下淚來，倒是將顏真卿看得著了慌：“小姑娘你莫哭莫哭 ，能將老夫這二十四字訣換來二十四條小白魚，很好！更何況，這二十四個字換魚之后，為師專門去落星湖看小白魚，又悟出了‘日光下澈，影布石上，佁然不動，俶爾遠(yuǎn)逝，往來翕忽，與游者樂’新二十四字君子劍，與你心有戚戚焉吧！”書圣四十出頭的年紀(jì)，頭發(fā)胡須半白半黑，身材高大，坐在椅子上都比別人高出半頭，平素予弟子寬大慈愛，這一番手足無措的樣子，讓一邊正襟高座的諸圣忍俊不禁，宇晴雨鸞掩著嘴胡盧笑出聲來。

大部分GERD患者有特征性的臨床表現(xiàn)，即燒心、反酸、噯氣等癥狀，與飲食和體位相關(guān)，在餐后、飽餐、進(jìn)食不當(dāng)、大量飲酒后多發(fā)或加重，臥位、下蹲、彎腰等可誘發(fā)，調(diào)整飲食或避免平臥可減少發(fā)作，既往口服PPI等藥物可有效控制癥狀。

GERD的臨床表現(xiàn)在不同患者間差異較大，是一種異質(zhì)性很高的疾病。個體對同一癥狀的描述，不同癥狀的組合，多個癥狀的嚴(yán)重程度、頻率、加重和緩解規(guī)律，對藥物治療的反應(yīng)，患者對自身疾病的認(rèn)知和自我管理能力均呈現(xiàn)多樣化[44-46]。

不同?？扑P(guān)注和熟悉的GERD癥狀和體征有所不同，應(yīng)加強(qiáng)學(xué)科間的交流和相互認(rèn)識。

合成材料市場震蕩上升。前三季度，合成材料市場總體表現(xiàn)為震蕩上升，走勢分化。整體而言，化纖原料價格漲幅較大，合成樹脂和合成橡膠高位震蕩。

兒童，特別是低齡兒童，其GERD表現(xiàn)明顯有別于成人。胃食管反流多為嬰兒的正常生理現(xiàn)象，超過2/3的健康嬰兒曾有過胃食管反流癥狀，隨著胃腸道的發(fā)育，10～12月齡時，胃食管反流發(fā)生率降至5%以下。當(dāng)胃食管反流引起一系列不良反應(yīng)及其并發(fā)癥時可診斷為GERD，表現(xiàn)為拒食、復(fù)發(fā)性嘔吐、體重增長緩慢、易激惹、睡眠障礙、呼吸系統(tǒng)癥狀（上呼吸道感染、喘息）、吞咽困難（吞咽痛）、弓背體位（尤其是喂養(yǎng)時），進(jìn)食時有哽噎、咳嗽、惡心等癥狀（表1）[47]。

兒童（1～18歲）GERD發(fā)病率較低，據(jù)報道，歐美國家兒童GERD發(fā)病率為0.84～5.4/1000人年。對于兒童和處于青春期的患者，強(qiáng)調(diào)全面了解病史、識別早期癥狀和徹底檢查。兒童患者的癥狀如燒心、腹痛和/或夜間咳嗽，通過2周的生活方式調(diào)整后仍不能得到滿意緩解，可從經(jīng)驗性治療中獲益[48]。

圖3 胃食管氣道反流綜合征的臨床表現(xiàn)

表1 兒童GERD癥狀[49]

5.2 多數(shù)GERD患者臨床表現(xiàn)為輕度或中度，當(dāng)存在以下情況則提示可能為嚴(yán)重GERD，需要更積極的醫(yī)療干預(yù)。[專家意見：A＋（91.7%），A（5.6%），A-（2.7%）]

頻繁發(fā)作的癥狀影響患者的飲食、睡眠、工作、社交、心理等，降低患者生活質(zhì)量和社會能力，嚴(yán)重的氣道梗阻、哮喘發(fā)作、喉痙攣、吸入性肺炎和窒息等可能危及生命。

這一步與步驟1）相對應(yīng)，反歸一化后的數(shù)據(jù)恢復(fù)到原來的數(shù)量級，MATLAB函數(shù)mapminmax同樣可以進(jìn)行反歸一化，只是與歸一化時調(diào)用的格式不同。

長期維持使用PPI等藥物而未能充分控制GERD的癥狀和/或并發(fā)癥。

GERD專科評估檢出重度食管炎、食管狹窄、長段Barrett食管、食管腺癌、大的HH、明顯的食管酸暴露異常、肺功能嚴(yán)重受損、重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）、嚴(yán)重支氣管擴(kuò)張、嚴(yán)重肺纖維化、聲門下狹窄、聲帶白斑、甚至咽喉腫瘤等[50-52]。Postma等[53]根據(jù)反流癥狀、體征、職業(yè)及其對患者生活質(zhì)量的影響，將LPRD分為輕度反流（minor reflux）、重度反流（major reflux）和致命性反流（life-thre-atening reflux）。該分類有助于指導(dǎo)治療方案的制訂[53，54]（表2）。

6.流行病學(xué)

6.1 當(dāng)前的流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國GERD患病率低于歐美國家，但有上升趨勢，并與韓國和日本接近。[專家意見：A＋（58.3%），A（25.0%），A-（5.6%），D＋ （2.8%），D-（2.8%），不確定（5.5%）]

4.6 GERD的臨床表現(xiàn)多樣，識別不同個體GERD的發(fā)病機(jī)制是個體化管理和治療的前提。[專家意見：A＋（100%）]

目前有多種方法評估GERD患病率，以至少每周一次的反流和/或燒心為標(biāo)準(zhǔn)，則GERD在世界范圍內(nèi)的患病率為13.3%[55]。

GERD患病率在年齡≥50歲、吸煙、使用非甾體抗炎藥/阿司匹林和肥胖患者中更高[55]。

當(dāng)前數(shù)據(jù)顯示，我國典型癥狀GERD的患病率為2.5%～7.8%，低于北美（18.1%～27.8%）和歐洲（8.8%～25.9%）[56]。2005—2008年，韓國GERD患病率的年增長率為15.3%，2008年已達(dá)7.3%[57]。日本GERD患病率在20世紀(jì)90年代后期開始升高，2000—2010年達(dá)到13.1%[58]。

我國GERD患病率有逐年上升趨勢。人口老齡化加劇、超重和肥胖患病率增加、GERD診斷率升高均可能導(dǎo)致我國GERD患病率統(tǒng)計數(shù)據(jù)的增加[59]。

6.2 我國GERD流行病學(xué)調(diào)查研究開展不均衡、不充分。[專家意見：A＋（91.7%），A（5.6%），A-（2.7%）]在我國，消化科專科是GERD流行病學(xué)研究的主力，多數(shù)研究采用中文版GERD問卷和反流性疾病問卷作為調(diào)查工具，調(diào)查多數(shù)集中于北京、上海、廣州等城市。

耳鼻喉專科對LPRD患病率的調(diào)查多采用RSI和RSF量表，LPRD患病率可大致反映食管外癥狀患病率。然而，我國針對LPRD患病率的研究稀少。福州地區(qū)居民小區(qū)問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，LPRD患病率約為5.00%，其中30～39歲人群患病率相對較高[60]。采用RSI量表多階段隨機(jī)抽樣法在南京市居民中開展的流行病學(xué)調(diào)查顯示，LPRD患病率為3.86%（75/1950），其中51～70歲年齡組居民RSI陽性率為9%，顯著高于其他年齡組[61]。

GERD是慢性咳嗽的常見病因之一。GERC在慢性咳嗽中所占比率不同國家的不同研究中差異明顯：日本為0～2%，英國和美國為5%～40%，巴西為41%，澳大利亞高達(dá)73%[62]，中國為1.9%～20.3%（其中最近的一項調(diào)查結(jié)果為4.6%）[63，64]。與GERC相似，雖然GERA與反流性咽炎的患病率仍未明確，但GERD已被廣泛關(guān)注和認(rèn)可為上述疾病的病因。

表2 LPRD嚴(yán)重程度分類

由于GERD癥狀和體征復(fù)雜多樣，目前的調(diào)查方法僅能部分反映GERD的實際患病率，有可能存在患病率被明顯低估的情況，需要更大規(guī)模的多學(xué)科流行病學(xué)調(diào)查研究。

斯諾在蘇區(qū)一次參觀上政治課時曾問過這樣一個問題： “紅軍在哪些方面比中國其他軍隊好？”一個眼光明亮的少年站起來回答道： “我只有一句話要說，我們紅軍就是人民！”我們紅軍就是人民，紅軍之所以深受老百姓愛戴，不就是因為他們與人民群眾血肉聯(lián)系，同人民群眾生死相依、患難與共嗎？

7.診斷

7.1 中重度癥狀每周發(fā)作至少1 d，或輕度癥狀每周發(fā)作至少2 d，并已持續(xù)相當(dāng)一段時間（如8周以上）；或檢出糜爛性食管炎等明確的胃食管反流并發(fā)癥可考慮診斷為GERD；該定義同時適用于食管綜合征和食管外綜合征。[專家意見：A＋（63.9%），A（36.1%）]

偶發(fā)癥狀（多數(shù)與飲食不當(dāng)有關(guān)）或個體不太介意的輕度癥狀不符合GERD診斷標(biāo)準(zhǔn)。

5.1GERD臨床表現(xiàn)多樣，包括食管綜合征和食管外綜合征，這些表現(xiàn)可單獨出現(xiàn)，也可伴隨出現(xiàn)（圖3）。需要指出的是GERD的不典型食管癥狀和食管外癥狀并非GERD的特異性癥狀，因此應(yīng)先排除其他合并病因。[專家意見：A＋（91.7%），A（8.3%）]

部分患者有特征性臨床表現(xiàn)，既往口服PPI等藥物可有效控制癥狀，停藥后癥狀反復(fù)，存在藥物相關(guān)的“開關(guān)現(xiàn)象”，可考慮確診為GERD。若既往胃鏡顯示有糜爛性食管炎等明確的胃食管反流并發(fā)癥、HH或反流監(jiān)測陽性，可進(jìn)一步明確診斷。

咽部和聲門后區(qū)炎癥、聲帶肉芽腫等喉鏡下體征，對于診斷LPRD可能具有一定的特異性[65]。

在只有胃鏡檢查的情況下，可根據(jù)是否存在糜爛將GERD分為NERD和糜爛性反流?。╡rosive ref-lux disease，ERD）。無GERD癥狀也可能出現(xiàn)ERD[66，67]。

綜合臨床特點，胃鏡、食管測壓和反流監(jiān)測等?？茩z查，以及精神心理的詳細(xì)評估，可將GERD分為更多亞型（表3）。細(xì)分GERD亞型有助于提示需要進(jìn)一步檢查、治療調(diào)整和預(yù)后判斷。

7.2 GERC、GERA和反流性咽喉炎是最常見的食管外表現(xiàn)，應(yīng)得到足夠的重視和及時的診治。[專家意見：A＋（91.7%），A（5.6%），A-（2.7%）]

GERA：食管外反流導(dǎo)致呼吸道即刻激惹和后繼高敏狀態(tài)，乃至防御功能完整性破壞，通過神經(jīng)反射途徑或免疫炎癥途徑誘發(fā)或加重哮喘樣癥狀，包括咳嗽、咳痰、胸悶氣短和喘息等，稱為反流相關(guān)性哮喘或GERA[68]。

對于食管外癥狀，反流是其病因之一（反流作為加重因素），或是其唯一病因。而臨床上前者更常見[35，36]。

反流性咽喉炎：以咽部異物感、聲音嘶啞、慢性清喉和吞咽困難等為主要癥狀，檢查可見咽部和聲門后區(qū)水腫、肥厚、紅斑，乃至糜爛和滲出。

表3 根據(jù)臨床特點、檢查發(fā)現(xiàn)和治療反應(yīng)可將GERD分為不同亞型[15]

7.3 難治性GERD常常需要充分評估和適時調(diào)整治療策略。[專家意見：A＋（80.6%），A（13.9%），不確定（5.5%）]

上述概念并行不悖地應(yīng)用于不同的學(xué)科，糾正了臨床上大量漏診和誤治，發(fā)揮了非常積極的作用，這些概念雖有所區(qū)別，但總體趨勢是其內(nèi)涵趨向統(tǒng)一，其外延涉及的癥狀和體征不斷擴(kuò)展[13]。

難治性GERD通常與未充分控制的反流有關(guān)，與非反流因素也有一定相關(guān)性[75]（表4）。需要指出的是，由于不同科室醫(yī)生關(guān)注或接診的難治性GERD患者的類型有所不同，因此應(yīng)加強(qiáng)學(xué)科間的交流以提高治療效果。

4.將點火開關(guān)置于ON(打開)位置，用故障診斷儀器指令進(jìn)氣歧管通路控制閥打開和關(guān)閉。測試燈應(yīng)點亮和熄滅。如果測試燈始終點亮，則測試控制電路是否對搭鐵短路。如果電路測試正常，則更換發(fā)動機(jī)控制模塊。如果測試燈始終熄滅，則測試控制電路是否對電壓短路或開路/電阻過大。如果電路測試正常，則更換發(fā)動機(jī)控制模塊。

精神心理疾病（如焦慮、抑郁等）可具有某些GERD癥狀表現(xiàn)，或加重原有GERD癥狀并導(dǎo)致PPI療效不佳，形成惡性循環(huán)。對痛苦程度高、睡眠和工作能力明顯受損、PPI治療效果不佳，而GERD相關(guān)檢查陰性的患者，應(yīng)篩查精神心理疾病并及時進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)[29，76]。

8.確診方法

8.1 如果患者存在特異性癥狀，客觀檢查有異常發(fā)現(xiàn)，或抗反流治療后癥狀緩解和并發(fā)癥痊愈則可確診為GERD（表5）。[專家意見：A＋（80.6%），A（16.7%），D＋（2.7%）]

部分GERD患者表現(xiàn)為特異性癥狀，既往口服PPI等藥物可有效控制癥狀。此類患者僅詳細(xì)的現(xiàn)病史調(diào)查即可確診為GERD。

與GERC相似，GERA和反流性咽喉炎等食管外綜合征尚無公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，需要排除其他可能再考慮反流的診斷[69，70]。

表4 GERD癥狀PPI療效不佳的可能原因[77,78]

表5 有助于確診GERD的臨床情況

詳細(xì)記錄和評估患者反酸、燒心、胸痛、噯氣等食管癥狀是診斷典型GERD和食管外反流綜合征的基礎(chǔ)。

無論患者就診于何種科室，完整的GERD初步評估記錄應(yīng)包括：食管/食管外癥狀的發(fā)作和緩解規(guī)律、嚴(yán)重程度、GERD并發(fā)癥、心理狀態(tài)、警報癥狀（表6）、既往檢查結(jié)果、治療情況和合并癥等。

表6 警報癥狀[81]

合并頻繁而典型的GERD癥狀（反酸、燒心等）和客觀的GERD證據(jù)（食管炎、pH阻抗陽性、HH、反流-咳嗽相關(guān)性陽性等）可增強(qiáng)GERC、GERA和反流性咽喉炎患者診治的信心[70，79，80]。然而，治療胃食管反流后使食管外癥狀得以治愈或得到實質(zhì)性改善卻是目前確診很多食管外癥狀的主要方法[69]。

以食管外癥狀為主要表現(xiàn)的患者常無典型的GERD癥狀，容易被忽略且缺乏可靠的確診方法。內(nèi)鏡檢查和反流監(jiān)測對此類患者不敏感，診斷效力有限。因此，PPI試驗或診斷性治療成為大多數(shù)患者的選擇。為了最大限度地提高治療成功率，需要注意優(yōu)化治療，并擇期行內(nèi)鏡檢查和反流監(jiān)測[82]。

8.2 對某些患者，客觀檢查對確診GERD不可或缺。以下情況提示患者至少需要優(yōu)先行胃鏡（和喉鏡）檢查（表7），有條件的患者可考慮進(jìn)一步行其他影像學(xué)檢查和功能學(xué)檢查（圖4）。[專家意見：A＋（80.6%），A（13.9%），A-（2.8%），D＋（2.7%）]

表7 提示GERD患者需要進(jìn)行客觀檢查的臨床情況

當(dāng)患者缺乏典型癥狀、PPI等抗酸用藥癥狀緩解不明顯時，需要采取多種診斷手段進(jìn)一步確診或排除GERD。目前最常用于確診GERD的客觀檢查包括胃鏡、喉鏡（耳鼻喉科）、食管高分辨率測壓（high resolution manometry，HRM）和反流監(jiān)測。其他檢查如上消化道造影、CT和唾液胃蛋白酶檢測等亦可選擇性使用。對于診斷困難的患者通常無法通過單一的檢查得到確診（圖5）。

內(nèi)鏡、X線和食管動力檢查主要用于發(fā)現(xiàn)GERD的并發(fā)癥、食管蠕動功能、下食管括約肌松弛和HH等異常，對患者預(yù)后和治療方法的選擇有重要指導(dǎo)作用。

反流監(jiān)測可以精確反映反流事件的發(fā)生情況和目標(biāo)癥狀與反流事件的相關(guān)性，為GERD的診治提供客觀依據(jù)。新的檢查方法如胃蛋白酶檢測，簡便無創(chuàng)，可反映胃內(nèi)容物反流到達(dá)的部位。

上述檢查手段所提供的參數(shù)是診治GERD的重要依據(jù)。但患者臨床情況變異度大、配合能力不足、醫(yī)生對檢查數(shù)據(jù)解讀能力有限等因素使檢查結(jié)果存在一定的假陽性或假陰性，需要不斷更新、提高技術(shù)和認(rèn)識水平，以提高診斷準(zhǔn)確率[10]。

8.3PPI試驗簡便、有效，可作為GERD的初級診斷方法。[專家意見：A＋（88.9%），A（11.1%）]

圖4 GERD的主觀和客觀檢查手段

圖5 臨床上常用檢查方法的主要靶點

PPI試驗操作簡便易行，特別是在客觀檢查手段缺乏或患者懼怕檢查的情況下有較高的臨床應(yīng)用價值[4]。對以反酸、燒心為主要癥狀的患者，PPI試驗的敏感性和特異性達(dá)87.7%和42.5%[83]。

對伴有典型GERD癥狀的患者應(yīng)用PPI試驗診斷食管外癥狀已達(dá)成共識[12]，要求應(yīng)用PPI藥物雙倍劑量至少8周，觀察目標(biāo)癥狀是否緩解50%以上[5，12]，而對于無典型GERD癥狀的患者，如果呼吸道對癥治療效果不佳亦可積極進(jìn)行PPI試驗，可簡便有效地篩查出部分以氣道癥狀為主要表現(xiàn)的GERD患者[84]。需要指出的是，由于存在PPI難治性GERD，故僅PPI試驗無效并不能排除GERD的可能。

懷疑為反流性胸痛時，PPI試驗是最常用的評估方法，其敏感性和特異性均高達(dá)85%[85]。

8.4 胃鏡和鏡下活檢是GERD最基本、最重要的檢查方法之一，可檢出GERD并發(fā)癥、評價抗反流解剖結(jié)構(gòu)、發(fā)現(xiàn)其他疾病或病變，為評估GERD患者預(yù)后和制訂治療方案提供重要依據(jù)。[專家意見：A＋（77.8%），A（13.9%），A-（2.8%），不確定（5.5%）]

GERD患者的胃鏡檢查結(jié)果必須同時詳細(xì)描述GERD并發(fā)癥（如糜爛性食管炎、Barrett食管、消化性狹窄、食管腺癌）和GERD相關(guān)形態(tài)解剖學(xué)異常（HH和胃食管閥瓣狀態(tài)）（圖6）。

遠(yuǎn)端食管的鱗狀上皮被柱狀上皮取代≥1 cm，且組織活檢明確腸化生時，應(yīng)診斷為Barrett食管[88]。

圖6 反流性食管炎采用LA標(biāo)準(zhǔn)[86]和Hill分級評估賁門區(qū)的解剖學(xué)形態(tài)

胃鏡發(fā)現(xiàn)糜爛性食管炎（線性糜爛或融合性糜爛）、Barrett食管和消化性狹窄即可確診為GERD。

胃食管閥瓣（gastroesophageal flap valve，GEFV）分級可準(zhǔn)確反映胃食管連接處抗反流屏障的功能。研究顯示，健康對照者主要為GEFV分級Ⅰ、Ⅱ級，反流患者主要為GEFV分級Ⅲ、Ⅳ級。隨著GEFV分級的升高，機(jī)體抗反流屏障功能逐漸減弱，需手術(shù)干預(yù)的必要性也逐漸增加（表8）。

表8 GEFV分級與GERD的相關(guān)性

患者左側(cè)臥位平靜呼吸，避免噯氣，適量充氣狀態(tài)，清晰顯示GEJ，測量GEJ和食管裂孔壓痕至切牙的距離差，當(dāng)距離差≥2.0 cm時定義為HH。當(dāng)距離差＞0.5 cm且＜2.0 cm時定義為微小HH[16，93]?；瑒有虷H可造成不可逆性抗反流功能障礙，其反流癥狀、夜間反流、反流暴露、食管炎、Barrett食管、慢性GERD和難治性GERD的發(fā)生率均升高[94-97]。

胃鏡和鏡下活檢可用于排除或診斷嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎。

8.5 喉鏡是耳鼻喉科初步診斷LPRD的重要工具。[專家意見：A＋（77.8%），A（13.9%），不確定（8.3%）]

喉鏡可用于評價咽喉炎特征、評價聲帶發(fā)音功能和發(fā)現(xiàn)咽喉部的其他病變[53]。喉鏡下的RFS量表（表9）和用于癥狀調(diào)查的RSI量表（表10）常被用于初步診斷LPRD，若RSI＞13分和/或RFS＞7分，可診斷為疑似LPRD[5]。合并聲音嘶啞患者，應(yīng)積極行喉鏡檢查以排除聲帶增生性病變或腫瘤[98，99]。

8.6 反流監(jiān)測（包括pH監(jiān)測、pH-阻抗監(jiān)測、pH-阻抗-壓力監(jiān)測等）被用于評估食管反流負(fù)荷，并明確反流事件與癥狀事件的相關(guān)性，是目前診斷GERD的“金標(biāo)準(zhǔn)”。[專家意見：A＋（86.1%），A（13.9%）]

24 h pH-阻抗監(jiān)測可提供較全面的反流參數(shù)，包括：酸反流、弱酸反流、弱堿反流、氣體反流、混合反流、反流高度、癥狀-反流相關(guān)性等參數(shù)，已成為最主要的反流監(jiān)測手段。滿足以下一項及以上即可確診GERD：①遠(yuǎn)端食管（LES上方5 cm處）總的酸暴露時間百分率＞4.5%；②DeMeester積分＞14.7[100]（表11）；②阻抗反流總次數(shù)＞73次[101]；④癥狀指數(shù)＞50%；⑤癥狀相關(guān)概率＞95%[102，103]。

表9 反流體征評分量表

無線食管pH膠囊是通過負(fù)壓吸附的方式將其固定于食管下段或其他部位，通過發(fā)射無線信號代替有線信號傳輸。與傳統(tǒng)鼻內(nèi)導(dǎo)管相比，其可明顯減輕患者監(jiān)測時的痛苦（鼻腔和咽部不適），對日?；顒痈蓴_較小，不良事件極少，患者依從性好[104]。無線食管pH膠囊位置穩(wěn)定，減少了檢查誤差，并且可將監(jiān)測時間延長至48～72 h，甚至更長，從而可同時檢測停用和使用PPI兩種狀態(tài)下的反流情況[105]。延長檢測時間可提高12.5%的反流事件檢出率，同時提高5.2%的癥狀相關(guān)性檢出率，從而提高診斷的敏感性和準(zhǔn)確性[106]。

表10 反流癥狀指數(shù)評分量表

表11 歷年pH或pH-阻抗臨界值的研究結(jié)果對比

24 h pH-阻抗監(jiān)測提供的反流負(fù)荷和癥狀-反流相關(guān)性參數(shù)是診斷GERD亞型、GERD不典型癥狀和食管外反流綜合征的重要依據(jù)[107]，如NERD、反流高敏感[108]、非心源性胸痛、GERC[79，109]等。需要指出的是，監(jiān)測癥狀-反流相關(guān)性陰性并不能排除反流高敏感[110]。

24 h pH-阻抗監(jiān)測可用于鑒別胃噯氣和胃上噯氣[111]，聯(lián)合測壓可用于鑒別反食和反芻綜合征[112，113]。

有研究認(rèn)為病理性酸反流和反流-癥狀相關(guān)性陽性提示PPI和手術(shù)療效較好，但尚無研究證實阻抗反流總次數(shù)異常能預(yù)測抗反流治療效果[114-120]。

8.7 HRM可提供較為精確的GERD相關(guān)食管動力學(xué)參數(shù)，同時可發(fā)現(xiàn)和排除其他食管動力疾病。[專家意見：A＋（86.1%），A（11.1%），A-（2.8%）]

HRM評估食管動力和診斷HH簡單快捷，圖形化后可直觀顯示食管的蠕動功能，UES、LES靜息和吞咽狀態(tài)下食管體部的功能，以及LES和膈肌腳的分離現(xiàn)象[103，130]。

低動力狀態(tài)和HH是HRM經(jīng)常檢出的GERD相關(guān)食管動力特征。

HRM可用于排除GEJ流出道梗阻和賁門失弛緩癥、遠(yuǎn)端食管痙攣和Jackhammer食管等動力障礙性疾病，以及鑒別反芻和胃上噯氣等類反流癥狀。

測壓通常被用于指導(dǎo)pH或pH阻抗的插管定位。當(dāng)癥狀持續(xù)存在時，測壓也被用于排除賁門失弛緩癥和其他與GERD相似的疾病。

HRM是抗反流手術(shù)前必要的動力學(xué)評估，也是術(shù)后吞咽困難必要的動力學(xué)評估。

8.8 上消化道造影主要用于診斷食管裂孔疝，同時可發(fā)現(xiàn)和排除其他解剖學(xué)和動力學(xué)問題。[專家意見：A＋（83.3%），A（8.3%），A-（5.6%），不確定（2.8%）]

上消化道造影具有操作簡便、痛苦小、直觀等特點。

上消化道造影診斷HH具有較高的特異性，可評價巨大HH患者的食管走行（是否迂曲、是否為短食管）和縱隔內(nèi)疝囊的形態(tài)和大小，也可評估術(shù)后吞咽困難和復(fù)發(fā)。然而，其對小的裂孔疝敏感性欠佳，且檢查結(jié)果受操作者影響較大。

上消化道造影可排除或診斷賁門失弛緩癥、胃下垂、腸系膜上動脈壓迫綜合征。

上消化道造影可評價食管或胃切除后殘余胃腸道的走行和吻合方式，以及殘余胃腸道的排空情況。

8.9 作為一種簡便、無創(chuàng)的檢查方法，唾液、鼻腔分泌物、痰液等分泌物的胃蛋白酶監(jiān)測對于LPRD的診斷可能具有較好的應(yīng)用前景。[專家意見：A＋（58.3%），A（16.7%），A-（16.7%），不確定（8.3%）]

食管外器官或組織胃蛋白酶的檢出可以為分析反流性疾病與肺部疾病、耳鼻喉科疾病的相關(guān)性提供直接證據(jù)或線索。目前研究報道胃蛋白酶可在GERD患者的食管、咽喉部、氣道、口腔、鼻腔、鼻竇、咽鼓管、中耳、淚液等部位被檢出，從而支持GERD的診斷[10，131]。

胃蛋白酶取樣部位、取樣時機(jī)、取樣次數(shù)、檢測方法、濃度閾值等尚需規(guī)范化，以提高檢查的有效性和準(zhǔn)確性。

8.10 牙科醫(yī)生對牙齒進(jìn)行快速、簡單的檢查，評估反流性牙腐蝕的相關(guān)特征，將有助于GERD的診斷，但特異性較低[132]。[專家意見：A＋（52.8%），A（16.7%），A-（11.1%），不確定（19.4%）]

9.治療

9.1 GERD的治療應(yīng)個體化，生活/心理調(diào)理、西藥治療、中醫(yī)中藥和針灸治療、胃鏡下腔內(nèi)治療、腹腔鏡抗反流手術(shù)治療，相互補(bǔ)充、相輔相成，構(gòu)成了目前相對完整的抗反流治療體系（圖7）。[專家意見：A＋（86.1%），A（11.1%），A-（2.8%）]

GERD治療的主要目標(biāo)是以最具成本效益的方式：①緩解癥狀并提高患者生活質(zhì)量；②治愈并發(fā)癥并預(yù)防癥狀和并發(fā)癥復(fù)發(fā)；③減少或停止長期藥物治療；④使反流負(fù)荷正?；?。

抗反流治療的靶點：①反流物：控制反流物中的有害成分，控制反流的量、高度、暴露次數(shù)和時間；②反流通道：恢復(fù)或增強(qiáng)GEJ（LES、膈肌腳、抗反流閥瓣）的抗反流功能，提高食管、胃甚至腸道的廓清排空能力，增強(qiáng)反流通道對反流物的抵抗力，降低其對反流物的反應(yīng)性。

圖7 抗反流治療手段

癥狀輕微或偶發(fā)的個體可進(jìn)行臨床觀察，根據(jù)需要調(diào)整生活方式或采用低強(qiáng)度的按需治療進(jìn)行預(yù)防[133]。

頻繁發(fā)作（每周＞1 d）的GERD不適癥狀或存在GERD并發(fā)癥時需進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)。

大部分GERD患者應(yīng)按慢性疾病對其進(jìn)行管理。長期隨訪發(fā)現(xiàn)，在符合定義的GERD患者中，慢性GERD占70%，在并發(fā)癥者中占64%，在癥狀性反流者（至少每個月一天有反流或輕度癥狀）中占34%，在治療過程中病情時常波動，因此，對其進(jìn)行長期規(guī)范管理是十分必要的[133]。

GERD有顯著的異質(zhì)性，個體差異大。多數(shù)患者簡單治療即可獲得滿意療效，但部分患者為嚴(yán)重或難治性GERD，增加GERD診治的復(fù)雜程度和難度，導(dǎo)致藥物使用種類、劑量和療程的增加，甚至使GERD從內(nèi)科疾病轉(zhuǎn)化為外科疾病。應(yīng)根據(jù)其癥狀特征、嚴(yán)重程度、反流特點、合并疾病、心理情況及社會因素進(jìn)行充分的檢查和評估，采用多學(xué)科多方法綜合診治[134，135]（圖8）。

抗反流治療不能逆轉(zhuǎn)的異型增生或腫瘤，應(yīng)行內(nèi)鏡下或手術(shù)完整切除病變，術(shù)后積極進(jìn)行抗反流治療和嚴(yán)密隨訪[136，137]。

目前我國GERD的診斷率較低，治療率和規(guī)范化亦明顯不足。

9.2 生活調(diào)理和疾病的科普教育是GERD治療和預(yù)防的基礎(chǔ)，無論采取何種治療方法，生活調(diào)理應(yīng)貫穿始終。[專家意見：A＋（94.4%），A（5.6%）]

飲食和生活方式調(diào)整可單獨用于緩解輕度、間歇性的GERD癥狀，也是中重度和復(fù)雜GERD藥物治療和抗反流術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)的重要輔助手段。包括：減肥、抬高床頭、戒煙/酒、避免夜餐/飽餐、避免進(jìn)食后運動、避免進(jìn)食可能促進(jìn)反流的食物（如巧克力、咖啡、辛辣食物、橘子、西紅柿、高脂食物）等[12]。

對于消瘦或食欲下降的患者不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)飲食控制。

伴有過度噯氣的患者可通過認(rèn)知行為療法進(jìn)行糾正[138，139]。

9.3 藥物治療是GERD的一線療法。長期用藥的患者需警惕和監(jiān)視藥物不良反應(yīng)。[專家意見：A＋（94.4%），A（5.6%）]

GERD的藥物治療常需兼顧其他合并疾病，如功能性胃腸病、慢性胃炎、膽汁反流、內(nèi)臟高敏感和腸道菌群失調(diào)等，常用藥物包括抑酸劑、抗酸劑、促胃腸動力藥[140]、黏膜保護(hù)劑、膽汁結(jié)合劑、神經(jīng)調(diào)節(jié)劑和中藥等[40，141]（表12）。

圖8 內(nèi)科至外科循序漸進(jìn)多學(xué)科多方法綜合診治流程

聯(lián)合用藥的療效通常優(yōu)于單一用藥。為了獲得最佳療效，以上藥物常聯(lián)合使用。研究顯示，PPI聯(lián)合促胃腸動力藥（伊托必利、西尼必利或曲美布汀等）[142-144]和/或胃黏膜保護(hù)劑[如馬來酸伊索拉定或康復(fù)新液（溶液劑）等]可進(jìn)一步減少反流負(fù)荷，減輕炎癥損傷，加速緩解反流癥狀[145，146]。

PPI是治療GERD的首選藥物，可迅速緩解大部分患者的癥狀，逆轉(zhuǎn)部分GERD并發(fā)癥。

在研發(fā)PPI之前，H2受體拮抗劑（H2-receptor ant-agonist，H2RA）是治療GERD的主要藥物。H2RA和PPI是治療GERD的常用藥物。H2RA控制夜間酸分泌更有效，可兩藥聯(lián)合控制夜間酸突破。這兩類藥物治療GERD安全有效、耐受性良好，且不良反應(yīng)較少。

癥狀輕微、偶發(fā)或無并發(fā)癥的患者用藥后可緩解，且不易復(fù)發(fā)。中重度癥狀和/或有并發(fā)癥的GERD患者需長期治療，PPI 2次/d，連用4～8周，可有效控制90%患者的酸反流，但對約25%的患者無效[147]。

食管外癥狀用藥仍首選PPI，其他藥物包括H2RA、促胃腸動力藥、胃黏膜保護(hù)劑等[5]。與典型癥狀相比，通常需加大劑量和延長療程，且療效滿意率相對較低，這可能與咽喉反流除受酸反流影響外，還與氣體反流、非酸反流、膽汁和消化酶等因素共同參與有關(guān)[107]。經(jīng)過3個月或6個月的治療，66%的食管外癥狀緩解，患者可停止用藥[148]，而25%～50%的患者需要長期用藥[149]。

最新的美國胃腸病學(xué)院實踐指南指出，PPI對有臨床癥狀的妊娠女性是安全的[12]。妊娠期的GERD管理必須個體化，抗酸劑或硫糖鋁被認(rèn)為是一線治療藥物。如果癥狀持續(xù)存在，可以使用H2RA。若癥狀頑固或為復(fù)雜反流疾病亦可使用PPI。除奧美拉唑外，其他藥物均為美國食品藥品監(jiān)督管理局B類藥物。大多數(shù)藥物可經(jīng)母乳排出，在全身用藥時僅H2RA（尼扎替丁除外）可在哺乳期安全使用[150]。

表12 GERD的治療藥物及其作用機(jī)制

PPI是治療兒童GERD的首選藥物，其在兒童體內(nèi)的半衰期較成人短，需按體重計算用量。抗酸劑尤其是含鋁劑可能引起骨質(zhì)減少、軟骨病、小細(xì)胞性貧血和神經(jīng)毒性，H2RA有導(dǎo)致肝臟疾病和男性乳房發(fā)育的風(fēng)險，僅可短期用于兒童GERD患者。促胃腸動力藥可能有助于提高療效，但沒有足夠的證據(jù)支持其在兒童GERD中的使用[48，49]。

美國GERD管理的年度直接成本為每位患者971美元，國家支出93億～121億美元。此外，美國食管外反流患者的照顧費用是GERD患者的5.6倍，超過500億美元，甚至高于腫瘤醫(yī)療負(fù)擔(dān)[151]。這表明GERD患者存在對PPI等藥物需求量大、長期應(yīng)用甚至過度使用的情況。

PPI在絕大部分患者中比較安全，不良反應(yīng)少見，消化不良、惡心、腹瀉、嘔吐、疼痛、過敏、粒細(xì)胞減少等在用藥初期即可發(fā)現(xiàn)。然而，合并糜爛性食管炎、消化性狹窄、Barrett食管、向心性肥胖、HH和部分食管外反流患者需長期服用PPI，應(yīng)重視長期使用PPI的可能風(fēng)險（如骨質(zhì)疏松、心腦血管疾病、慢性腎病、上消化道腫瘤所致的死亡風(fēng)險增加等）[152-154]，定期評估長期應(yīng)用PPI劑量，制訂最低有效劑量以降低風(fēng)險[155，156]，必要時考慮內(nèi)鏡下或腹腔鏡下抗反流治療[12，157，158]。

癥狀重、生活質(zhì)量和工作能力明顯下降的難治性GERD患者，若證實存在內(nèi)臟高敏感或精神心理疾病，可使用神經(jīng)調(diào)節(jié)劑進(jìn)行治療（如氟哌噻噸美利曲辛、三環(huán)類抗抑郁藥或5-羥色胺再攝取抑制劑等），必要時與精神心理?？坡?lián)合診治[108]。

中醫(yī)在辨證的基礎(chǔ)上對GERD進(jìn)行治療，一般可將其分為以下5個證型：①肝胃郁熱證：表現(xiàn)為燒心反酸，胸骨后和胃脘灼痛，脘腹脹滿，噯氣或反食，平素易怒，舌紅苔黃，脈弦，以柴胡舒肝散合左金丸治療[159-161]。中成藥可用胃蘇顆粒、達(dá)立通顆粒。②膽熱犯胃證：表現(xiàn)為口苦咽干，燒心反酸，脅肋脹痛或胸背痛，噯氣，心煩失眠，舌紅苔黃膩，脈弦滑，以小柴胡湯合溫膽湯治療[162，163]。中成藥可用加味左金丸。③中虛氣逆證：表現(xiàn)為反酸或泛吐清水，噯氣，胃脘隱痛脹滿，食欲不振，神疲乏力，大便溏薄，舌淡苔薄，脈細(xì)弱，以旋覆代赭湯[164，165]合六君子湯治療。中成藥可用枳術(shù)寬中膠囊。④氣郁痰阻證：表現(xiàn)為咽喉不適如有痰梗，胸骨后不適，噯氣或反流，吞咽困難，聲音嘶啞，半夜嗆咳，胃脘喜溫喜按，不欲飲食，身倦乏力，大便溏，舌苔白膩，脈弦滑，以半夏厚樸湯治療[166，167]。⑤寒熱錯雜證：表現(xiàn)為反酸燒心，上腹飽脹，胃脘喜溫喜按，不欲飲食，身倦乏力，大便溏，舌淡或紅，苔薄黃膩，脈細(xì)數(shù)，以半夏瀉心湯治療[168，169]。反酸燒心癥狀明顯者，加海螵蛸、煅瓦楞子，中成藥可選用蓽鈴胃痛顆粒、荊花胃康膠丸治療。臨床上應(yīng)根據(jù)辨證選方治療。

9.4 針灸是治療GERD的非藥物療法之一，實證常用內(nèi)關(guān)、足三里、中脘等穴；虛證常用脾俞、胃俞、腎俞、膻中、曲池、合谷、太沖、天樞、關(guān)元、三陰交等穴，以瀉法和平補(bǔ)平瀉為主。[專家意見：A（8.3%），不確定（91.7%）]

針灸治療可通過調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)，改善LES松弛，增強(qiáng)胃腸動力，抑制胃酸分泌、保護(hù)胃黏膜，改善抑郁、焦慮等，達(dá)到治療效果[170]。研究表明針灸可以增加LES壓力、調(diào)節(jié)胃泌素與胃動素，以增強(qiáng)抗胃食管反流的屏障功能[171，172]。

研究表明，針灸可以調(diào)節(jié)血管活性腸肽水平，進(jìn)而改善胃腸道動力[173]。此外，針灸還可通過促進(jìn)胃和Oddi括約肌運動，進(jìn)而調(diào)整消化道運動[174]。

針灸可通過增加胃底部血流量，減少滲出，借此保護(hù)胃黏膜完整性，抑制氫離子逆向彌散，減少鈉離子凈流出量，抑制胃酸分泌，對胃黏膜具有保護(hù)作用[175]。

朱初良等[176]用中藥聯(lián)合背俞指針療法治療GERD伴抑郁，患者癥狀自評量表和抑郁自評量表評分均顯著降低。Pilkington[177]研究表明，針刺可能通過調(diào)節(jié)中樞5-羥色胺能、去甲腎上腺素能、多巴胺能神經(jīng)系統(tǒng)或下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸相關(guān)激素等信號物質(zhì)來發(fā)揮抗焦慮作用。

9.5 抗反流手術(shù)通?？沙志每刂扑行问降姆戳骱头戳靼Y狀，并減少或停用藥物。對于癥狀持續(xù)、藥物無法充分控制、有并發(fā)癥和生活質(zhì)量低下的患者可考慮手術(shù)治療，但術(shù)前應(yīng)詳細(xì)評估并嚴(yán)格把握適應(yīng)證。[專家意見：A＋（66.7%），A（16.7%），A-（13.9%），不確定（2.7%）]

對于癥狀持續(xù)、有并發(fā)癥和生活質(zhì)量低下的患者，抗反流手術(shù)的遠(yuǎn)期成本效益比可能優(yōu)于藥物治療[178-180]。

對于年齡＞70歲的老年患者，腹腔鏡抗反流手術(shù)仍能取得滿意的療效[181]，老年患者的手術(shù)安全性和療效與年輕患者相當(dāng)，故不能輕易拒絕高齡手術(shù)對象[182]。

GERD的食管外綜合征常見且不易治療?？狗戳魇中g(shù)對高度選擇的患者有效，尤其是食管外表現(xiàn)是由非酸反流引起的患者[183，184]。

與歐美發(fā)達(dá)國家相比[185，186]，我國GERD治療仍以藥物為主，對外科治療的認(rèn)識有限[156]。腹腔鏡下抗反流手術(shù)在我國尚處于推廣階段，外科醫(yī)生需參與大量的規(guī)范化培訓(xùn)，以保證手術(shù)成功率、減少術(shù)后復(fù)發(fā)和并發(fā)癥。

目前，標(biāo)準(zhǔn)的抗反流手術(shù)為腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)＋胃底折疊術(shù)，常用術(shù)式包括完全胃底折疊（Nissen，360?折疊）和部分胃底折疊（Toupet，270?折疊和Dor，180?折疊），完全和部分胃底折疊的療效相似。GERD典型癥狀的手術(shù)有效率達(dá)90%以上[187-191]，食管外癥狀抗反流手術(shù)的有效率達(dá)80%以上[192]。食管炎患者2年隨訪結(jié)果表明手術(shù)療效優(yōu)于藥物，這些食管炎患者包括食管潰瘍、狹窄、糜爛性食管炎和Barrett食管[193]。盡管這些食管炎亞組患者的臨床表現(xiàn)不同，但典型癥狀的術(shù)后療效相同[194]。無論是否存在食管炎，如果pH監(jiān)測為病理性反流，則抗反流手術(shù)療效相同[194-196]。合并HH的GERD患者手術(shù)效果良好[197]。

胃底折疊術(shù)的常見并發(fā)癥包括吞咽困難（10%～50%）和術(shù)后胃腸功能紊亂（腹瀉18%～33%，腹脹1%～85%），術(shù)后燒心癥狀復(fù)發(fā)率為10%～62%，再手術(shù)率為0%～15%，不同研究結(jié)果差異較大。吞咽困難一般2～6周后可自行緩解，少數(shù)經(jīng)飲食調(diào)整后吞咽困難持續(xù)超過8周的患者，可通過內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療緩解。術(shù)后胃腸功能紊亂一般在1年內(nèi)緩慢改善，通常需要在飲食調(diào)整的基礎(chǔ)上使用促胃腸動力藥、助消化藥、止瀉藥和腸道菌群調(diào)節(jié)劑，以加速癥狀緩解。癥狀和解剖學(xué)明顯復(fù)發(fā)的患者二次手術(shù)后大多數(shù)仍可獲得滿意的療效[198]。英國近5年胃底折疊術(shù)的轉(zhuǎn)開腹率為0.76%，30 d再次手術(shù)率為1.43%，2 d和30 d再入院率分別為1.65%和8.54%，每年抗反流手術(shù)數(shù)量較少的外科醫(yī)生或醫(yī)院不良事件的發(fā)生率明顯升高，這提示學(xué)習(xí)曲線對手術(shù)療效存在顯著影響[185]。

嚴(yán)格把握抗反流手術(shù)適應(yīng)證[9]：

（1）內(nèi)科治療失?。喊Y狀控制不理想、抑酸藥不能控制的嚴(yán)重癥狀或存在不能耐受的藥物不良反應(yīng)。此類患者手術(shù)治療意愿最為強(qiáng)烈，理論上也更適合手術(shù)，但術(shù)前仍應(yīng)詳細(xì)評估，如反流監(jiān)測異常、癥狀-反流事件相關(guān)性陽性、合并中重度食管炎或HH的患者才可能更有把握取得良好的手術(shù)效果[59，75，199]。

（2）藥物治療有效但需要長期維持治療：包括要求改善生活質(zhì)量、不愿長期服藥或認(rèn)為藥物治療代價較大的患者。此類患者接受手術(shù)的主要目的是避免長期藥物負(fù)擔(dān)和潛在風(fēng)險，手術(shù)主要取決于患者意愿。此類患者手術(shù)有效率最高，且手術(shù)治療的成本效益更好[4，58，157]。

（3）GERD并發(fā)癥：重度食管炎患者通常合并HH，需要長期藥物維持治療。部分藥物治療并發(fā)癥無法永久愈合或逆轉(zhuǎn)的患者[73，156，200]，手術(shù)治療可避免長期服藥并預(yù)防并發(fā)癥復(fù)發(fā)[201，202]。

（4）存在明顯反流相關(guān)癥狀和疝相關(guān)癥狀的HH：HH被認(rèn)為是頑固性癥狀性GERD的病因，近些年的內(nèi)、外科指南均強(qiáng)調(diào)合并HH的癥狀性GERD患者行腹腔鏡抗反流手術(shù)是合適的選擇[81，157，199，203]。術(shù)前巨大的HH患者術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)風(fēng)險增加，需要更高水平的手術(shù)技能[198，204]。

（5）有慢性或復(fù)發(fā)性食管外癥狀和并發(fā)癥：包括GERA、GERC、耳鼻咽喉癥狀、喉痙攣和誤吸等。癥狀嚴(yán)重、遷延不愈乃至危及生命的食管外反流患者可通過抗反流手術(shù)徹底控制所有形式的反流而獲得最佳療效，術(shù)前評估證實存在典型反流癥狀、有客觀反流證據(jù)（反流監(jiān)測陽性、糜爛性食管炎和HH）和PPI治療有效的患者可能是手術(shù)治療的合適病例[53，80，197，205-207]。

9.6 內(nèi)鏡下治療是介于藥物治療和手術(shù)治療的一種非常簡便、微創(chuàng)的抗反流治療方式，雖然有效率低于腹腔鏡抗反流手術(shù)，但有其適用的特定人群，可替代部分患者的藥物治療或手術(shù)治療。[專家意見：A＋（65.7%），A（20.0%），A-（8.6%），不確定（5.7%）]

內(nèi)鏡下治療的作用靶點均為GEJ（不能處理食管裂孔），以增強(qiáng)GEJ的抗反流功能為目的。內(nèi)鏡下治療的方法繁多（圖7），目前我國已經(jīng)開展的內(nèi)鏡下治療包括：射頻治療、抗反流黏膜切除、抗反流黏膜套扎、MUSE內(nèi)鏡下胃底折疊術(shù)等。

在我國，射頻治療開展最為廣泛，并取得了良好的近期和遠(yuǎn)期療效[208]，抗反流黏膜切除和抗反流黏膜套扎亦取得了相當(dāng)?shù)慕诏熜?，但遠(yuǎn)期療效仍有待于驗證[208-210]。MUSE內(nèi)鏡下胃底折疊術(shù)則剛完成臨床試驗，近期療效較好，但遠(yuǎn)期療效仍有待驗證[211]。

內(nèi)鏡下治療的適應(yīng)證與抗反流手術(shù)相似，尤其適用于懼怕手術(shù)、胃鏡和食管動力檢查顯示GEJ結(jié)構(gòu)和功能相對完好（無HH）、食管內(nèi)反流監(jiān)測反流負(fù)荷相對較低（如反流高感）的患者。

由于內(nèi)鏡下治療（如射頻治療和套扎術(shù)）易于施行且并發(fā)癥輕微，故可考慮用于診斷性治療。

下列情況不適用內(nèi)鏡下治療：①HH≥2 cm；②嚴(yán)重食管炎（食管炎洛杉磯分級為C級和D級）；③消化性食管狹窄；④合并自身免疫性疾?。虎莺喜⒛z原血管?。虎拗匾K器功能嚴(yán)重障礙，如心肺功能不全等；⑦合并凝血功能障礙；⑧孕婦等[158，208]。

抗反流術(shù)后療效不佳的患者可考慮內(nèi)鏡下治療（如射頻治療）[212]，內(nèi)鏡治療后療效不佳或復(fù)發(fā)者亦可考慮抗反流手術(shù)[213]。

目前尚無內(nèi)鏡下抗反流治療用于兒童患者的報道，其是有價值的潛在的兒童GERD治療方法，但療效和安全性有待于進(jìn)一步研究。

9.7 Barrett食管的胃鏡監(jiān)測、抗反流治療、病變清除正在逐漸規(guī)范。[專家意見：A＋（80.6%），A（13.9%），不確定（5.5%）]

我國Barrett食管診治共識建議以食管遠(yuǎn)端黏膜鱗狀上皮被化生的柱狀上皮替代作為Barrett食管的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，化生的單層柱狀上皮可為胃型上皮也可為伴有杯狀細(xì)胞的腸型上皮，伴有腸上皮化生者進(jìn)展為腺癌的風(fēng)險明顯提高，故強(qiáng)調(diào)活檢病理確認(rèn)，診斷報告須詳細(xì)注明柱狀上皮化生組織學(xué)類型和是否存在腸上皮化生和異型增生[214]。

Barrett食管的面積、縱向長度、是否腸化生、異型增生的程度，以及是否存在慢性GERD癥狀、男性、高齡、向心性肥胖、吸煙、白人等高危因素，是指導(dǎo)Barrtt食管胃鏡監(jiān)測、抗反流治療、內(nèi)鏡下黏膜清除乃至外科切除的重要參考指標(biāo)[88，137]。

Barrett食管的診治可參考美國胃腸病學(xué)院臨床指南[88]。隨著研究的深入，期待在不久的將來GERD導(dǎo)致的其他癌前病變?nèi)缏晭О装叩纫材苓_(dá)到Barrett食管的研究水平。

9.8 食管炎性狹窄（peptic esophageal stricture，PES）需要擴(kuò)張治療和強(qiáng)化抗反流治療，以減輕梗阻，減少復(fù)發(fā)和防止進(jìn)展。[專家意見：A＋（83.3%），A（11.1%），不確定（5.6%）]

PES的主要表現(xiàn)為吞咽困難，是GERD常見嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可累及約5%的兒童患者[215]。7%～23%的食管炎患者可發(fā)生PES[216]。

PES合并食管動力異常的比率可高達(dá)90%，且合并HH的比率超過50%[217-219]，故PES屬于治療相對困難的GERD特殊類型。

PES需要加大PPI劑量長期維持治療才能接近手術(shù)效果。食管擴(kuò)張也較常用，且安全有效，但易復(fù)發(fā)[220，221]。目前認(rèn)為PES的最佳治療方案是在充分藥物治療后行食管擴(kuò)張加抗反流手術(shù)，術(shù)后對仍有明顯吞咽困難癥狀的患者繼續(xù)行反復(fù)食管擴(kuò)張治療[222]。

9.9 反流性胸痛的診斷應(yīng)先排查心臟疾病等原因。[專家意見：A＋（97.2%），A（2.8%）]

有胸痛癥狀的患者，排除心臟疾病原因后再考慮非心源性因素[3]。

GERD是非心源性胸痛最常見的病因，其次是食管動力障礙和食管高敏感[223]。

非心源性胸痛首選雙倍劑量PPI治療8周，以評估GERD因素[223]。

異常酸暴露、反流-胸痛相關(guān)性陽性時可增加抗反流手術(shù)的信心[115]。

9.10 嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎（eosinophilic esop-ha-gitis，EoE）有與GERD相似的癥狀，當(dāng)食管癥狀不典型且PPI療效不佳時應(yīng)考慮EoE，食管組織活檢是診斷EoE的關(guān)鍵。[專家意見：A＋（83.3%），A（11.1%），不確定（5.6%）]

根據(jù)最新國外共識[224]，EoE的診斷需要分三步：①存在慢性食管功能障礙的癥狀（包括但不限于吞咽困難、食物梗塞、拒食、反流、燒心）和/或體征（包括但不限于胃鏡發(fā)現(xiàn)食管呈環(huán)形、有縱溝、水腫、狹窄、白斑）和/或伴隨過敏性疾病；②食管組織活檢≥15 eos/hpf（～60 eos/mm2）；③評估（而非排除）可能引起嗜酸性粒細(xì)胞增多的非EoE疾病。

EoE的治療已經(jīng)逐漸由激素向PPI轉(zhuǎn)移，大量證據(jù)支持PPI的療效，但具體機(jī)制尚不明確[224]。

GERD和EoE可同時存在，PPI有效并不能排除EoE的存在[224]。

10.GERD的多學(xué)科聯(lián)合診治

10.1 GERD食管外反流綜合征往往需要多個學(xué)科共同參與才能構(gòu)成其完整的診治過程。[專家意見：A＋（97.2%），不確定（2.8%）]

10.2 GERD食管外反流綜合征往往首診于耳鼻喉科和呼吸科等專科，首診醫(yī)師需要形成初步的診斷治療，如果專科除外了其他病因、治療效果不佳或GERD相關(guān)癥狀量表調(diào)查陽性，應(yīng)考慮GERD診斷，以及進(jìn)行PPI試驗性治療和GERD客觀檢查（圖9）。

[專家意見：A＋（86.1%），A（11.1%），不確定（2.8%）]

10.3 GERD食管外反流綜合征在各?？浦g流轉(zhuǎn)時所獲得的診治結(jié)果應(yīng)在學(xué)科間反饋，使各個學(xué)科均參與到診治過程中，最終獲得完整的診治經(jīng)驗，取得良性循環(huán)。[專家意見：A＋（100%）]

11.小結(jié)

圖9 GERD食管外綜合征多學(xué)科診治協(xié)作流程圖

近20年來，GERD的普遍性和危害性逐漸被人們發(fā)現(xiàn)和認(rèn)識，GERD也得到越來越多醫(yī)生的關(guān)注和重視。特別是耳鼻喉科、微創(chuàng)外科和胃食管反流專科的加入，以及?？茩z查、治療手段的完善和普及有效推動了GERD學(xué)科的臨床進(jìn)展。GERD的多學(xué)科聯(lián)合診療模式，為完整而全面認(rèn)識GERD奠定了良好的基礎(chǔ)，成為成功診治GERD的關(guān)鍵。本共識結(jié)合我國GERD多學(xué)科當(dāng)前發(fā)展現(xiàn)狀，貼近臨床實踐，著重實用性和可操作性，借此推動GERD學(xué)科進(jìn)一步向前發(fā)展。隨著實踐和研究的累積與更新，本共識也將進(jìn)一步修訂和更新。

附：專業(yè)術(shù)語英文縮寫和全稱

EoE：eosinophilic esophagitis，嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎

ERD：erosive reflux disease，糜爛性反流病

GARD：gastroesophageal airway reflux disease，胃食管氣道反流性疾病

GEFV：gastroesophageal flap valve，胃食管閥瓣

GEJ：gastroesophageal junction，胃食管交界區(qū)

GELTS：gastro-esophago-laryngotracheal syndrome，胃食管喉氣管綜合征

GERA：gastroesophageal reflux related asthma，反流性哮喘

GERC：gastroesophageal reflux related cough，反流性咳嗽

GERD：gastroesophageal reflux disease，胃食管反流病

HH：hiatal hernia，食管裂孔疝

HRM：high resolution manometry，食管高分辨率測壓

H2RA：H2-receptor antagonist，H2受體拮抗劑

LES：lower esophageal sphincter，下食管括約肌

LPR：laryngopharyngeal reflux，咽喉反流

LPRD：laryngopharyngeal reflux disease，咽喉反流性疾病

NERD：non-erosive reflux disease，非糜爛性反流病

OSAS：obstructive sleep apnea syndrome，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征

PES：peptic esophageal stricture，食管炎性狹窄

PPI：proton pump inhibitor，質(zhì)子泵抑制劑

RFS：reflux finding score，反流體征評分

RSI：reflux symptom index，反流癥狀指數(shù)

TLESR：transient lower esophageal sphincter relaxation，一過性下食管括約肌松弛

UES：upper esophageal sphincter，上食管括約肌

共識專家組組長：汪忠鎬 吳繼敏

共識執(zhí)筆專家：胡志偉 陳 冬

共識專家組成員（按姓氏筆畫排序）：

王 舉 內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院 胃腸外科

王 琪 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 頭頸外科

王邦茂 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 消化內(nèi)科

王知非 浙江省人民醫(yī)院 肝膽胰外科、微創(chuàng)外科

仇 明 海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院 微創(chuàng)外科

田 文 中國人民解放軍總醫(yī)院 普通外科

白興華 北京中醫(yī)藥大學(xué) 針灸推拿學(xué)院

呂秋萍 中日友好醫(yī)院 耳鼻喉科

伍冀湘 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 普外科

克力木·阿不都熱依木 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院腹腔鏡、腹壁疝外科

李 鵬 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 消化內(nèi)科

李軍祥 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 消化內(nèi)科

李進(jìn)讓 中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心 耳鼻喉科

李志剛 上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院 胸外科

李建業(yè) 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 胸外科

楊云生 中國人民解放軍總醫(yī)院 消化內(nèi)科

楊慧琪 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 疝和腹壁外科

吳 瑋 戰(zhàn)略支援部隊特色醫(yī)學(xué)中心 耳鼻喉科

吳彥橋 海南博鰲超級醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科

吳繼敏 中國人民解放軍火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心 胃食管反流病科

邱忠民 上海市同濟(jì)醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

鄒多武 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 消化內(nèi)科

汪忠鎬 中國人民解放軍火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心 胃食管反流病科

沈華浩 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 呼吸內(nèi)科

張 鵬 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 心胸外科

陳 冬 中國人民解放軍火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心 胃食管反流病科

陳勝良 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 消化科

陳曉平 上海浦東新區(qū)公利醫(yī)院 耳鼻咽喉科

邰 雋 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科

范志寧 江蘇省人民醫(yī)院 消化內(nèi)鏡科

林 琳 江蘇省人民醫(yī)院 消化內(nèi)科

季 鋒 鄭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 放射介入科

胡志偉 中國人民解放軍火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心 胃食管反流病科

姚琪遠(yuǎn) 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 普外科

徐 文 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科

徐樨巍 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院 消化科

唐艷萍 天津市南開醫(yī)院 消化內(nèi)科

黃迪宇 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院 普外科

盛劍秋 中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心 消化內(nèi)科

藍(lán) 宇 北京積水潭醫(yī)院 消化內(nèi)科

賴克方 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 呼吸內(nèi)科

路夷平 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院 普外科

魏 瑋 中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院 脾胃病科

致謝：感謝歌德順靜（中國）科技發(fā)展有限公司為插圖做美術(shù)加工