祖里培亞·艾拜都拉阿巴伯克力·烏斯曼 凌敏買買提·依斯熱依力 茍安栓牛靈 克力木·阿不都熱依木

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD），是一種以氣道氣流受限和炎癥相關(guān)為特征的常見慢性呼吸道疾病，主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶及呼吸困難等癥狀［1］。胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）是胃或十二指腸內(nèi)容物反流進入食管、口腔甚至呼吸道的一種消化道疾病，主要表現(xiàn)為燒心、反酸等癥狀［2］。研究證實，COPD與GERD關(guān)系密切，兩者相互影響，互為因果，形成惡性循環(huán)，從而嚴重影響患者的生活質(zhì)量［3，4］?？寡住⒔獐d、平喘、化痰等方法是臨床上治療COPD患者的方法［5，6］，但COPD合并GERD患者中上述治療方法效果欠佳。因此，本文通過旨在分析質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）對慢性阻塞性肺病合并GERD患者的療效，現(xiàn)研究報告如下。

資料與方法

一、研究對象

選取自2018年1月至2019年1月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)中心住院治療的156例慢阻肺患者。完善GerdQ問卷后，評分大于8分的83例慢阻肺合患者考慮同時合并GERD。采用數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組。觀察組42例，其中男性27例，女性15例；年齡42～72歲，平均（55.8±7.3）歲；BMI 19～30 kg/m2，平均BMI（24.1＋2.9） kg/m2； 病 程 6～15 年，平均（9.6＋2.5）年；吸煙者35例；飲酒者30例。對照組41例，其中男性25例，女性16例；年齡42～67歲，平均（54.7±6.2）歲；BMI 20～29 kg/m2，平均 BMI（23.7±2.6）kg/m2；病程 6～13年，平均（8.8±1.9）年；吸煙者33例；飲酒者26例（見表1）。本研究經(jīng)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準，所有患者均簽署治療知情同意書。

（一）診斷標準

1.COPD診斷標準：參照《2013年慢性阻塞性肺疾病診治指南》［7］。

2.GERD診斷標準：參照《2014年中國胃食管反流病病專家共識意見》［8］。

（二）納入與排除標準

1.COPD納入標準：（1）主要癥狀為呼吸困難、慢性咳嗽、和（或）咳痰；（2）危險因素接觸史［吸煙史和（或）職業(yè)粉塵或花粉、污染接觸史］；（3）COPD家族史；（4）肺功能測定：服用支氣管舒張劑后，第一秒末用力呼氣量（forced expiratory volume in first second，F(xiàn)EV1）/用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）＜70%可確定為不完全可逆性氣流受限。

2.GERD納入標準：（1）有典型的反酸、燒心等癥狀；（2）胃食管內(nèi)鏡檢查見食管粘膜炎癥者需排除其它原因引起的食管炎；（3）胃食管內(nèi)鏡檢查無食管炎，行24 h食管pH檢查陽性，即食管pH＜4的時間百分比＞5%。

3.排除標準：（1）消化道疾病如：消化道腫瘤、活動性消化性潰瘍、卓艾綜合征、食管失弛緩癥、食管狹窄癥；（2）充血性心力衰竭；（3）急性肺栓塞、哮喘、支氣管擴張、活動性肺結(jié)核、肺癌、和氣胸；（4）昏迷；（5）休克；（6）無法行肺功能檢查者；（7）無法完成GERD問卷量表者（GerdQ量表）；（8）無法完成慢性阻塞性肺病評估測試（COPD assessment test，CAT）問卷者；（9）精神障礙者；（10）腎功能不全者。

三、治療方法

觀察組給予抗炎解痙平喘化痰治聯(lián)合艾司奧美拉唑抑酸治療（阿斯利康制藥有限公司），對照組單純給予抗炎解痙平喘化痰（西南藥業(yè)股份有限公司）治療。

四、觀察指標

1.GERD問卷評分：按照燒心、反流、非心源性上腹痛、惡心、對睡眠有無影響、是否服用非處方藥物等6項的發(fā)作頻率進行記分，總分范圍為0～18，最高分18分，兩組患者治療前和治療后均進行GERD問卷評分。見表2。

2.CAT問卷評分：包括咳嗽、咳痰、胸悶、睡眠、精力、情緒等6項主觀指標和運動耐力、日常運動影響等2項耐受力評價指標，CAT分值范圍是0～40分，分值越高反映病情越重。小于10分的患者被評定為“輕微影響”；10＜評分≤20分是“中等影響”；20＜評分≤30分是“嚴重影響”；＞30分是“非常嚴重影響”。兩組患者治療前和治療后均進行CAT問卷評分。見表3。

表2 GERD問卷評分

3.肺功能檢測項目：肺活量（vital capacity，VC）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、1 s用力呼氣容量（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、最大呼氣流量（peak expiratory flow，PEF）、VC與正常預(yù)計值的百分比（VC%）、FVC與正常預(yù)計值的百分比（FVC%）、FEV1與FVC的百分比（FEV1%）、PEF與正常預(yù)計值的百分比（PEF%）、50%肺活量時最大呼氣流量（V50）、25%肺活量時最大呼氣流量（V25）。兩組患者治療前和治療后均檢測肺功能。

五、統(tǒng)計學(xué)分析方法

采用SPSS24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料以構(gòu)成比表示，用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、本研究患者基本情況

兩組患者的性別、年齡、慢阻肺病程、GERD評分、CAT評分等指標之間無明顯差異（統(tǒng)計量：觀察組n=42；對照組n=41；統(tǒng)計值t=0.097，1.030，1.682，0.183，0.303；P＞0.05），具有可比性。見表4。兩組患者6個月后均完成定期隨訪。

表3 CAT問卷評分

表4 兩組患者一般情況的比較

二、兩組患者治療后GERD評分和CAT評分等指標的比較

與對照組比，觀察組治療后GERD評分和CAT評分顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（統(tǒng)計量：觀察組n=42；對照組n=41；統(tǒng)計值t=-17.219，-5.156；P＜0.05），見表5。

三、兩組患者治療后肺功能檢測指標的比較

與對照組比，觀察組治療后FVC（L）、EFV1（L）、EFV1/FVC（%）顯著升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（統(tǒng)計量：觀察組n=42；對照組n=41；統(tǒng)計值t=12.957，14.573，5.446；P＜0.05），見表6。

表5 兩組患者治療后GERD評分和CAT評分等指標的比較

2.2 兩組患者治療后CAT評分改善情況

與對照組比，觀察組患者治療后COPD疾病嚴重程度顯著低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（統(tǒng)計量：觀察組n=42；對照組n=41；統(tǒng)計值t=8.363；P＜0.05），見表7。

討 論

COPD是一種常見的呼吸道疾病，其發(fā)病率較高，GERD則被認為是導(dǎo)致或惡化COPD的潛在危險因素［9］。GERD癥狀較重的患者患有COPD的發(fā)生風險較高［10-12］。GERD加重或?qū)е翪OPD的可能機制有以下四點。一是酸性反流物刺激導(dǎo)致食管黏膜內(nèi)因炎癥，暴露的酸敏感受體通過同源迷走神經(jīng)反應(yīng)，引起支氣管反射性收縮，氣道反應(yīng)性增高，促使COPD不斷加重。二是反流物被吸入氣道，直接刺激、損傷氣道粘膜，導(dǎo)致氣道炎癥反應(yīng)加重，使COPD患者咳嗽、哮喘和呼吸困難等癥狀加重。三是反流物直接刺激上呼吸道迷走神經(jīng)感受器，使氣管平滑肌緊張度增高。四是微生物感染理論，隨著胃內(nèi)液體或內(nèi)容物反流，酸性消化道分泌液及定植于消化道的胃幽門螺旋桿菌等微生物容易進入氣道，直接刺激氣道黏膜造成黏膜創(chuàng)面和氣道損傷，有時胃腸道細菌移植氣道內(nèi)并引起感染，在機體抵抗力低下時，可能參與誘發(fā)COPD急性加重［13-14］。

表6 兩組患者治療后肺功能檢測等指標的比較

表7 兩組患者治療后CAT評分改善情況

問卷調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者中GERD的患病率為17%～54%［15-16］。COPD引起GERD的可能機制有以下四點。（1）是COPD患者肺組織過度充氣，長期咳喘致跨膈壓改變，使食管和胃底之間的His角變鈍或消失，抑制胃食管反流的保護性機制受損。（2）是COPD患者氣道阻力增大，胸腔負壓增加，腹內(nèi)壓升高，使胃與食管之間的壓力梯度增大。（3）是COPD患者內(nèi)源性一氧化氮（NO）水平較高，NO對消化道平滑肌有很強的生物效應(yīng)，NO直接或通過抑制興奮遞質(zhì)的釋放間接抑制LES的收縮。（4）是長期使用改善通氣的某些藥物如茶堿類，可直接使平滑肌松弛，或通過提高環(huán)磷酸腺苷（cyclic adenosine monophosphate，cAMP）的濃度，引起NO升高，使LES張力降低［17-18］。因此，兩者關(guān)系復(fù)雜，仍缺乏因果關(guān)系的證據(jù)，二者互為危險因素，可形成惡性循環(huán)，從而對人體健康的影響更為顯著［19］。目前，PPI廣泛適用于GERD的診療中［8，20］?；贑OPD的治療，抗炎、解痙、平喘化痰等治療至關(guān)重要，但合并GERD的患者中上述治療方式療效欠佳，聯(lián)合應(yīng)用抑酸藥物治療則效果更為明顯［21］。

本研通過使用GerdQ量表和CAT評分表來評估治療前后COPD患者的胃食管反流癥狀和呼吸道癥狀的嚴重程度。經(jīng)抗反流治療后，GERD評分、CAT評分，F(xiàn)EV1，F(xiàn)EV1%和FEV1/FVC等指標顯著升高，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這說明PPI治療不僅可減輕GERD癥狀而且能夠改善COPD患者的肺功能，從而更能顯著降低COPD的嚴重程度，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，COPD合并GERD患者采用PPI治療可更有效改善患者肺功能，緩解GERD癥狀，并對病情控制效果更為顯著。本研究中納入的樣本量較少，隨訪時間較短，難以避免一些偏倚的出現(xiàn)。因此，研究結(jié)果可能無法真實地反映常規(guī)治療聯(lián)合PPI對COPD合并GERD的長期效果，為此需要多中心、大樣本量及長期觀察的前瞻性研究中進一步驗證其安全性、有效性以及相關(guān)的病理生理機制。