馬曉婷 趙葉

食管裂孔疝的病理機(jī)制十分復(fù)雜，通過抑酸、保護(hù)粘膜、促動力等常規(guī)治療方式均無理想的治療效果，若長期未能接受合理的治療，存在引發(fā)食管癌的風(fēng)險，臨床常見癥狀包括發(fā)酸、燒心、胸痛、腹痛等癥狀，多在飲酒后發(fā)生，且嚴(yán)重程度與患者的體位關(guān)聯(lián)密切［1，2］。腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)和胃底折疊術(shù)是目前較為主流的治療方式，已被國內(nèi)外列為治療食管裂孔疝的金標(biāo)準(zhǔn)［2］，適用于內(nèi)科治療失敗或停藥后癥狀復(fù)發(fā)、復(fù)發(fā)性肺炎、窒息、胃食管反流伴食管裂孔癥及進(jìn)行性狹窄性食管炎等疾病類型［3］。為進(jìn)一步鞏固其臨床治療效果，完善圍術(shù)期護(hù)理內(nèi)容，本次研究選擇80例經(jīng)腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)和胃底折疊術(shù)治療的患者為觀察對象，予以圍術(shù)期針對性護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)將研究結(jié)果匯總?cè)缦隆?/p>

資料與方法

一、一般資料

本次研究采用分組對比法，從我院2016年1月～2018年12月期間接受治療的腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)和胃底折疊術(shù)中抽取80例，其中男性48例，女性32例，年齡35～81歲，平均年齡（71.5±5.5）歲，其中35例患者伴隨有燒心癥狀、20例患者伴隨有胸骨后或劍突下疼痛、20例伴隨有睡眠時嗆咳癥狀、10例患者存在吞咽困難。所有患者均已通過臨床診斷確診病情，符合美國胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會（Society ofAmerican Gastrointestinaland Endoscopic Surgeons，SAGES）工作指南中的標(biāo)準(zhǔn)，均自愿參與本次研究，存在不同程度的反流性食管炎，合并有咳嗽（20例）、哮喘（22例）、嘶?。?3例）、誤咽（15例）等非典型癥狀，排除其他腎臟功能性疾病，通過統(tǒng)計學(xué)分析其一般資料未見明顯差異，（P＞0.05）。

二、方法

1.手術(shù)方法

所有患者術(shù)前給予常規(guī)檢測，建立完整的生命體征監(jiān)測體系，執(zhí)行全身麻醉，施術(shù)者位于患者兩腿中間，于患者臍下緣1 cm處打開切口，直視置入10 mm Trocar，于患者鎖骨中線戳孔，同時建立操作孔，隨后成功建立人工氣腹，調(diào)整壓力為12 mmHg，隨后置入腹腔經(jīng)探查其膈肌裂孔處疝環(huán)，觀察無異常后將疝內(nèi)容物緩緩置入腹腔，并在縮小疝環(huán)的同時置入補(bǔ)片，選擇螺旋釘將雙側(cè)膈肌角固定，于胃底部作360°縫合，觀察患者出血狀況，予以常規(guī)止血操作，確認(rèn)止血后，檢查補(bǔ)片固定情況，并于患者脾窩處放置引流管，隨后將穿刺器具逐一拔除，排除氣腹后進(jìn)行穿刺口縫合，予以常規(guī)抗感染操作［4］。

2.護(hù)理方法

（1）術(shù)前護(hù)理：綜合患者一般資料，予以患者一定程度的心肺功能鍛煉，因食管裂孔疝患者難以自行進(jìn)行進(jìn)食、睡眠操作，因此需定期進(jìn)行心肺功能鍛煉，協(xié)助患者體能狀態(tài)，制定相應(yīng)的鍛煉項目，如散步、太極劍、爬樓梯、吹氣球等，待患者體能較差時，需暫停訓(xùn)練內(nèi)容。同時需給予患者足量的營養(yǎng)物質(zhì)，進(jìn)食選擇以高蛋白、高維生素類食物為主，食物類型需滿足易消化原則，控制營養(yǎng)均衡，保障患者體能充沛，以更好的面對手術(shù)。同時根據(jù)患者術(shù)前真實(shí)心理狀態(tài)，給予相應(yīng)的心理干預(yù)，因食管裂孔疝患者需經(jīng)過較為繁瑣的內(nèi)科治療，因此很容易存在一系列不良情緒，術(shù)前心理干預(yù)可詳細(xì)解釋手術(shù)效果，普及食管裂孔疝的病癥機(jī)理，使其對自身病情有更加直觀的了解，通過列舉成功康復(fù)病例，消除患者心理負(fù)擔(dān)，提升治療依從性。給予不同類型的患者針對性護(hù)理措施，如存在便秘的患者，需給予開塞露或緩瀉劑，以促進(jìn)患者排便，針對妊娠、吸煙者，需做好針對性護(hù)理，協(xié)助患者戒除不良習(xí)慣。同時在術(shù)前階段對所有患者予以不同類型的臨床監(jiān)測，其中包括食管返流監(jiān)測、內(nèi)鏡檢查、食管運(yùn)動功能測壓、食管24 h pH值監(jiān)測等。術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備包括皮膚清洗、手術(shù)儀器制備、留置胃管等內(nèi)容；皮膚清洗需側(cè)重于患者臍部衛(wèi)生狀況，手術(shù)物品準(zhǔn)備包括常規(guī)手術(shù)器材、腹腔鏡專用腸鉗（2把）、超聲刀、扇葉多葉拉鉤、鏡頭防霧劑、30°鏡頭、圓針慕絲線、3-0圓針VICRYL線、4-0三角針VICRYL線。強(qiáng)力空氣電熱毯等［5，6］。

（2）術(shù)中護(hù)理：術(shù)中護(hù)理人員需加強(qiáng)巡回配合，首先通過播放音樂、按摩等方式協(xié)助患者放松情緒，隨后監(jiān)測其基礎(chǔ)生命體征，包括心率、脈搏、心電圖等，輔助主治醫(yī)師建立靜脈通道，配合麻醉醫(yī)師急性橈動脈與頸內(nèi)深靜脈的穿刺操作，予以導(dǎo)尿管，觀察手術(shù)過程中各種管道狀態(tài)，確保其固定良好，執(zhí)行手術(shù)操作后，需選擇軟墊將患者膝關(guān)節(jié)處墊好，避免其腘窩神經(jīng)發(fā)生受壓，同時可將床頭抬高20～30°，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫濕度適宜，根據(jù)主治醫(yī)師要求調(diào)節(jié)室內(nèi)光源亮度，持續(xù)監(jiān)測其生命體征變化情況，一旦出現(xiàn)異常波動需第一時間通過主治醫(yī)師。詳細(xì)記錄腦疝復(fù)位、疝囊切除、膈肌腳修補(bǔ)、胃底折疊等過程的相關(guān)數(shù)據(jù)［7-10］。

（3）術(shù)后護(hù)理：手術(shù)結(jié)束后需根據(jù)主治醫(yī)師囑咐，將患者留置觀察室觀察一段時間，待其生命體征無異常后轉(zhuǎn)送至休養(yǎng)病房，待患者蘇醒后，觀察其病情穩(wěn)定狀況，協(xié)助其更換體位，以2 h/次為標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)不同階段的恢復(fù)特點(diǎn)，協(xié)助其選擇不同的體位，術(shù)后6 h指導(dǎo)其選擇半臥位，術(shù)后1～2 d內(nèi)需協(xié)助其選擇平臥位；同時在患者成功接受手術(shù)后3 d內(nèi)，強(qiáng)化出血癥狀的觀察，嚴(yán)密觀察患者病情和生命體征的變化，以便隨時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理，其中心率、呼吸、血壓等指標(biāo)均需以1 h/次的頻率進(jìn)行觀察記錄，一旦患者出現(xiàn)異常反應(yīng)，如腹痛、腹脹、血壓下降、脈搏細(xì)速等，需及時上報主治醫(yī)師，根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行搶救操作［11，12］。待患者基本行動能力恢復(fù)后，需強(qiáng)化對引流管的護(hù)理，可選擇高舉平臺法將胃管與尿管妥善固定，留意引流液顏色變化、性質(zhì)變化與引流量大小，從而進(jìn)行腹部狀況評估。術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理需對常見癥狀進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測，包括吞咽困難、腹脹、下肢深靜脈血栓［13］。

（4）健康教育：合理的健康教育是提升患者術(shù)后恢復(fù)的有效途徑，自患者行動能力基本恢復(fù)后，需指導(dǎo)其了解相應(yīng)的健康知識，指導(dǎo)其明確適合病情恢復(fù)的飲食選擇方向，指導(dǎo)其按時作息，戒除煙酒等不良嗜好，不可抬舉重物，不可身著過硬的裝飾物或衣物（腰帶），使其了解自身生理構(gòu)造，指導(dǎo)其盡量避免選擇降低食管下括約肌壓力的藥物，并預(yù)約復(fù)診時間，預(yù)留聯(lián)系方式，定期隨訪調(diào)查，評估腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)和胃底折疊術(shù)針對食管裂孔疝的遠(yuǎn)期療效［14］。

三、觀察指標(biāo)

觀察80例患者經(jīng)腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)和胃底折疊術(shù)及圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)的臨床護(hù)理效果，護(hù)理滿意度調(diào)查采用問卷方式，總分計100分，共3級，即非常滿意（90～100分）、滿意（60～89分）、不滿意（0～60分）。同時觀察其平均住院時間，3個月后執(zhí)行復(fù)查，6個月后執(zhí)行隨訪調(diào)查，檢查其復(fù)發(fā)與吞咽困難、腹脹、下肢深靜脈血栓的發(fā)生率［15］。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以卡方值檢驗，數(shù)據(jù)描述以百分比代表，P＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

經(jīng)本次研究可見，80例經(jīng)腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)與胃底折疊術(shù)治療的患者術(shù)后住院時間為4～6 d，平均住院時間為（5.21±1.25）d。護(hù)理滿意度調(diào)查：58例（72.5%）非常滿意，20例（25.0%）滿意，2例（2.5%）不滿意，綜合滿意度為97.5%。3個月執(zhí)行復(fù)查，共有吞咽困難0例（0.0%）、腹脹1例（1.3%）、下肢深靜脈血栓0例（0.0%），術(shù)后不良反應(yīng)率為1.3%；經(jīng)治療后7 d內(nèi)完全好轉(zhuǎn)；6個月后執(zhí)行隨訪調(diào)查未見復(fù)發(fā)病例。

討 論

食管裂孔疝多指是腹腔臟器經(jīng)食管裂孔疝入胸內(nèi)，從而對遠(yuǎn)段食管與膈肌裂孔的正常關(guān)系造成不同程度的破壞，患者可見明顯的胃－食管反流現(xiàn)象，同時，因疝入的臟器嵌頓，存在一定幾率的出血、穿孔風(fēng)險［16］。

目前臨床上常將食管裂孔疝分為4型，Ⅰ表現(xiàn)為滑動型食管裂孔疝，胃部仍然保持有其正常的形態(tài)，屬于食管裂孔疝中的主要類型；Ⅱ型屬于食管旁疝，雖然胃食管的連接處保持在正常解剖位，但仍舊有小部分通過膈肌裂孔食管旁疝入胸腔；Ⅲ型屬于Ⅰ型與Ⅱ型的混合型病癥反應(yīng)，Ⅳ型多指胃以外，腹腔內(nèi)其他臟器進(jìn)入胸腔的情況［17］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，食管裂孔疝主要來自于后天因素，遺傳概率較低；其病理本質(zhì)屬于食管、膈肌、胃等解剖結(jié)構(gòu)變化，區(qū)別于細(xì)菌感染，并無傳染可能性［18］。臨床上常規(guī)內(nèi)科治療方式效果并不理想，經(jīng)保守治療無效、嵌頓疝、混合疝和巨大型裂孔疝的手術(shù)需求性較高，隨著臨床研究的不斷深入與醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)和胃底折疊術(shù)已被國內(nèi)外列為治療食管裂孔疝的金標(biāo)準(zhǔn)，其雖然手術(shù)效果確切，但術(shù)后恢復(fù)與術(shù)前高效率準(zhǔn)備工作仍舊需要有效的護(hù)理措施加以實(shí)現(xiàn)［19］。

本次研究發(fā)現(xiàn)，通過圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)措施，能夠有效協(xié)助臨床醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作，通過術(shù)前護(hù)理，協(xié)助患者放松情緒，做好術(shù)前準(zhǔn)備；同時加強(qiáng)術(shù)中協(xié)助與生命體征監(jiān)測，通過術(shù)前儀器及醫(yī)療器械準(zhǔn)備，可同時對相關(guān)器械進(jìn)行清點(diǎn)與查對，提升醫(yī)療衛(wèi)生安全性；術(shù)后通過生活指導(dǎo)、功能鍛煉、院前指導(dǎo)（健康教育），能夠促使患者養(yǎng)成積極的治療心態(tài)，合理調(diào)整自身情緒，養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，避免吞咽困難、腹脹、下肢深靜脈血栓等術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。因此加強(qiáng)圍術(shù)期的護(hù)理干預(yù)，能夠有效消除患者對手術(shù)的擔(dān)憂，提升患者治療依從性，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展［20］。

綜上所述，針對接受腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)和胃底折疊術(shù)治療的食道裂孔疝患者，予以圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)能夠有效鞏固手術(shù)治療效果，提升手術(shù)安全性，改善患者負(fù)面情緒，提升術(shù)后恢復(fù)效果，滿意度高，值得進(jìn)一步推廣研究。