艾克拜爾·艾力 皮爾地瓦斯·麥麥提玉素甫 阿巴伯克力·烏斯曼 買買提·依斯熱依力賽甫丁·艾比布拉 李義亮 伊比提哈爾·買買提艾力 蔣媛 賽米·賽麥提克力木·阿不都熱依木

胃食管反流病（Gastroesophageal reflux disease，GERD）是指胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管引起上消化道燒心、反流等不適癥狀或并發(fā)癥的一種常見疾病，人群中GERD發(fā)病率是約20%［1］。肥胖是GERD和（或）食管裂孔疝（hiatus hernia，HH）以及食道腺癌危險因素［2］。HH在肥胖患者中的發(fā)病率較高約為 37%～53%［3，4］。肥胖者腹腔壓力高可引起HH［5］。鑒于GERD的治療方法主要包括調(diào)整飲食生活方式、藥物治療及手術(shù)等，但是合并肥胖者，減重是不可缺少的。迄今為止，減肥手術(shù)是目前唯一長期有效的減重方法。其中，腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)（Laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）因其安全可靠、技術(shù)操作相對簡單、療效顯著等特點成為最受歡迎的減重手術(shù)方式，并廣泛地用于肥胖合及其合并癥的診療［6，7］。

既往的研究發(fā)現(xiàn)，減肥手術(shù)對術(shù)后GERD的發(fā)生有明顯的改善作用，學(xué)者們亦普遍認(rèn)為LSG術(shù)后隨著體重指數(shù)（Body mass index，BMI）的下降GERD也得到明顯好轉(zhuǎn)甚至被治愈［8］。然而，近些年相關(guān)研究報道提出，由于LSG術(shù)固有的胃食管解剖學(xué)變化可引起GERD的新發(fā)或原有的GERD加重［9，10］，此不良并發(fā)癥是不容忽視。因此，在臨床上能夠正確認(rèn)識和處理LSG術(shù)后GERD顯得十分重要。研究表明，在肥胖合并GERD患者中應(yīng)采取LSG聯(lián)合食管裂孔疝修補(bǔ)（hiatal hernia repair，HHR）以得到更有效地減重、抗反流效果和減少術(shù)后GERD的發(fā)生或加重［11-14］。本研究旨通過觀察接收LSG聯(lián)合HHR患者的減重和抗反流等指標(biāo)的改善情況來分析并評價LSG聯(lián)合HHR對肥胖合并GERD的療效。

資料與方法

一、對象

2017年1月至2019年1月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院微創(chuàng)，疝和腹壁外科住院接受LSG聯(lián)合HHR的43例肥胖合并GERD患者的臨床資料。其中，男性26例，女性17例；年齡20～55歲，平均年齡（35.6±10.5）歲；體重103～170 kg、平均體重（123.2±17.0）kg；BMI 31.5～60.2kg/m2、平均BMI（42.3±6.2）kg/m2。本研究經(jīng)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬對手術(shù)方式的益處與潛在風(fēng)險均充分知情，且簽署了知情同意書。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2014年版《中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南》［15］和2014年版《中國胃食管反流病病專家共識意見》［16］明確手術(shù)指征。明確診斷肥胖合并GERD，GERD患者伴有不同程度的反酸、反流、燒心、噯氣、胸骨后疼痛等癥狀。

（二）納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞16歲；（2）BMI 27.5 kg/m2伴合并癥；（3）系統(tǒng)的內(nèi)科減重失??；（4）排除繼發(fā)性肥胖；（5）無主要精神疾病，并有較好的依從性；（6）無主要器官功能嚴(yán)重異常等手術(shù)禁忌證；（7）愿意接受手術(shù)、麻醉風(fēng)險，并手術(shù)知情同意者。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜16歲；（2）繼發(fā)性肥胖、巴雷特食管者；（3）主要器官功能嚴(yán)重異常；（4）精神疾病、依從性差者、不同意參加本研究者。

三、手術(shù)方式

麻醉生效后取仰臥“剪刀”位，采用4孔法，劍突下3 mm處置入自制“S”字形粗鐵絲肝葉拉鉤懸吊肝臟，充分暴露手術(shù)區(qū)域。先采取頭低腳高位，仔細(xì)探查食管裂空和（或）腹段食管是否在胸腔里面，確認(rèn)疝存在后采取頭高腳低位，仔細(xì)游離左側(cè)膈肌腳，將進(jìn)入膈肌上方的腹段食管游離回腹腔，根據(jù)食管裂孔疝裂孔大小，進(jìn)行HHR。然后采用36 F支撐胃管協(xié)助下幽門定位，距幽門約3 cm處自下而上沿胃大彎側(cè)用腔鏡專用直線切割閉合器切除大部分胃大彎側(cè)及全部胃底，保留距賁門His角左側(cè)1 cm的胃底，余下小胃囊呈“香蕉狀”，容量為60～80 ml，殘胃切緣與分離的網(wǎng)膜用可吸收線連續(xù)縫合來固定。如合并膽囊結(jié)石者同期性膽囊切除，探查腹腔里有無活動性出血、血漏，將切下的胃標(biāo)本取出送病理檢查，沖洗術(shù)區(qū)，留置腹腔引流管，縫合各穿刺孔。

四、評價指標(biāo)

觀察術(shù)前與術(shù)后所有患者的減重和GERD相關(guān)指標(biāo)的改善情況，即體重、BMI、腹圍多余體重減除率（Excess weight loss，EWL），EWL（%）=［體重下降值/（術(shù)前體重-標(biāo)準(zhǔn)體重）］×100、標(biāo)準(zhǔn)體重按BMI=24 kg/m2計算；24 h測壓測酸中的酸反流時間、酸反流次數(shù)、LES靜息壓力、DeMeester評分GerdQ評分，術(shù)中出血量、手術(shù)時間及術(shù)后住院時間等。

五、統(tǒng)計學(xué)分析方法

采用SPSS24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，術(shù)前與術(shù)后的比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、療效評價

43例肥胖合并GERD患者中38例術(shù)前檢查明確伴有食管裂孔疝，5例患者術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)伴有食管裂孔疝，患者均順利完成LSG聯(lián)合HHR，6例因合并膽囊結(jié)石聯(lián)合行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy，LC），平均手術(shù)時間（95.6±20.8）min，平均出血量（62.4±27.1）ml，無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后發(fā)生吞咽困難2例，惡心、嘔吐5例，腹痛、腹脹3例，經(jīng)予以對癥處理后不適癥狀緩解，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。所有患者術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后住院時間平均5 d。所有患者完成術(shù)后隨訪，術(shù)后隨訪時間6～12月，平均（10.2±2.0）月，隨訪方式為住院復(fù)查。

二、肥胖的改善情況

術(shù)后所有患者體重、BMI、腹圍與術(shù)前相比明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（n=43，t=22.531、23.331、24.623，P＜0.05）。EWL（%）隨時間呈升高趨勢，LSG聯(lián)合HHR改善肥胖療效確切。見表1。

表1 術(shù)后減重指標(biāo)的變化情況

三、GERD的改善情況

反流時間、術(shù)后反流次數(shù)、LES靜息壓力（LES resting pressure，LESRP）、DeMeester評分、GerdQ評分與術(shù)前相比明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后LES靜息壓力與術(shù)前相比明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（n=43，t=8.226、8.447、-17.259、6.142、14.788，P＜0.05）。LSG聯(lián)合HHR改善GERD的療效確切。見表2。

表2 術(shù)后GERD指標(biāo)的變化情況

討 論

肥胖與GERD是密切相關(guān)的。隨著BMI的升高，肥胖患者中HH的發(fā)病率也隨之升高，在BMI＞35 kg/m2的人群中，有反酸癥狀的HH發(fā)生率為15%左右［17］。目前肥胖與GERD的相關(guān)病理生理機(jī)制尚未不明［18］。最有可能的假設(shè)是肥胖會導(dǎo)致腹內(nèi)壓的慢性升高，通過無效的食道下段括約肌（Lower esophageal sphincter，LES）引起胃內(nèi)容物反流，腹腔內(nèi)壓力的增加也導(dǎo)致胃排空延遲和HH的出現(xiàn)［19］。隨著腹腔內(nèi)壓力的增高抗反流屏障的負(fù)擔(dān)也會增加，從而進(jìn)一步削弱抗反流機(jī)制的功能，使GERD惡化［18-20］。HH發(fā)生的機(jī)制可能包括食管的縮短、先天性缺陷和腹腔內(nèi)壓力升高［19］。

雖然LSG作為目前常用的減重術(shù)式，LSG術(shù)后肥胖及相關(guān)癥狀可能會改善，但該手術(shù)本身就存在一定的缺陷和并發(fā)癥，如術(shù)后GERD有可能持續(xù)或惡化［21］。一項全國性大型隊列研究表明，LSG術(shù)后只有16%的患者GERD癥狀緩解，而術(shù)后實際上有19%的患者GERD癥狀惡化［22］。Carter等［23］的研究結(jié)果顯示，LSG術(shù)前無GERD癥狀的患者術(shù)后出現(xiàn)GERD的風(fēng)險范圍為30%～51%。還有一項研究證實，LSG術(shù)后一年47%的患者出現(xiàn)新發(fā)GERD，有67%患者出現(xiàn)糜爛性食管炎，有27%患者出現(xiàn)HH［24］。鑒于LSG術(shù)后出現(xiàn)GERD，一些研究表明，手術(shù)相關(guān)的解剖學(xué)改變?nèi)鏛ES壓力降低（可能是由于韌帶分裂和His角鈍化）、胃順應(yīng)性降低、胃體積和伸縮性降低等因素可能加劇了先前無癥狀患者的GERD癥狀或誘發(fā)新的GERD［22］。此外，術(shù)前和術(shù)中未發(fā)現(xiàn)HH從而未修補(bǔ)食管裂空是LSG術(shù)后出現(xiàn)GERD的主要原因［25］。因此，減重帶來的GERD等并發(fā)癥的發(fā)生不容忽視。為了防止LSG術(shù)后GERD的發(fā)生或加重，有些學(xué)者建議肥胖合并GERD的患者中采取Roux-en-Y胃旁路術(shù)是更適合于減重和抗反流的術(shù)式［26］。也有些學(xué)者則主張進(jìn)行LSG的同時修復(fù)HH，以最大程度降低術(shù)后GERD的發(fā)生風(fēng)險［27］。此外，近年來克力木等［28］創(chuàng)新性地設(shè)計了腹腔鏡胃底折疊術(shù)聯(lián)合袖狀胃切除術(shù)，并取得了顯著的減重及抗反流效果。

LSG與GERD的關(guān)系是有爭議的，各項研究結(jié)果是互相矛盾的。Soricelli等［29］報告在378例接受LSG的患者中，有60例（15.8%）患者有癥狀性GERD，有42例（11.1%）患者術(shù)前檢查被診斷為HH，另外55例（14.5%）無GERD癥狀的患者術(shù)中確診為HH。因此，對97例患者進(jìn)行了LSG聯(lián)合HHR，術(shù)后平均隨訪18個月。60例患者中在44例（占73.3%）GERD緩解，而單獨進(jìn)行LSG的患者中22.9%的患者術(shù)后出現(xiàn)了反流癥狀，而接受LSG聯(lián)合HH修復(fù)的患者未出現(xiàn)反流癥狀。Santonicola等［30］比較了102例接受LSG的患者和78例接受LSG聯(lián)合HHR患者的臨床數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)分析表明，LSG有益于緩解GERD癥狀。相反的，LSG聯(lián)合HHR并未引起GERD癥狀的改善。然而，在對LSG聯(lián)合HHR的一項系統(tǒng)評價中，作者發(fā)現(xiàn)了17篇論文，其中包括737例患者，17篇論文中有16篇建議在LSG期間同時進(jìn)行HHR［31］。此外，相關(guān)研究證實HHR在治療胃食管反流病合并缺鐵性貧血療效確切［32］。本研究在43例肥胖合并GERD患者中38例術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)HH，5例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)伴有HH，所有患者均順利完成LSG聯(lián)合HHR，術(shù)后所有患者的反酸、燒心等癥狀得到不同程度的緩解，術(shù)后體重、BMI、酸反流次數(shù)、酸反流時間、DeMeester評分、GerdQ評分等指標(biāo)較術(shù)前明顯下降，大部分患者術(shù)后復(fù)查24 h測壓測酸、胃鏡、上消化道造影等檢查未發(fā)現(xiàn)HH和GERD癥狀加重。

本研究使用的自制“S”字形粗鐵絲肝葉拉鉤是本研究的特色。它的優(yōu)勢是不需要助手而且有利于充分暴露胃底及胃體大彎側(cè)從而仔細(xì)探查是否存在食管裂空疝；從左側(cè)路入的方式進(jìn)行HHR以保證保留完整的迷走神經(jīng)及其肝膽分支，其意義在于以下兩點。其一，減少術(shù)后出現(xiàn)胃癱，有利于術(shù)后胃腸功能的早期恢復(fù)；其二，避免肝膽膽汁分泌和貯存功能受損從而出現(xiàn)膽囊結(jié)石等；此外，切割胃大彎側(cè)時保留與His角左側(cè)1 cm距離的胃底作為一定的抗反流屏障從而減少術(shù)后GERD的發(fā)生。

本研究是單中心、樣本量相對較小的回顧性研究，隨訪觀察時間較短，難以避免一些偏倚的出現(xiàn)。因此，研究結(jié)果可能無法真實地反映LSG聯(lián)合HHR對肥胖合并GERD影響的長期效果，仍需要多中心、大樣本量的前瞻性研究來進(jìn)一步驗證其安全性、可靠性和長期效果。

綜上所述，腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)聯(lián)合HHR在肥胖合并胃食管反流病近期療效確切，能夠有效地減輕體重和緩解GERD癥狀，可適用于肥胖及合并GERD患者的診療中，但其具體機(jī)制和長期療效仍需要觀察和進(jìn)一步探討。