孫艷 劉峰 張義 周體操 王林江 陳颯 王舒 李廣智

【摘 要】 目的：調(diào)查西安市?？漆t(yī)院門診女性對(duì)人乳頭瘤病毒（HPV）的認(rèn)知及預(yù)防性疫苗接種現(xiàn)狀，分析影響接種的因素，為HPV預(yù)防性疫苗的使用提供參考。方法：對(duì)西安市某婦幼醫(yī)院前來(lái)婦科門診就診的女性隨機(jī)發(fā)放調(diào)查問卷，用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，相關(guān)影響因素采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸。結(jié)果：西安市某婦幼醫(yī)院前來(lái)婦科門診就診的女性對(duì)HPV的知曉率為18.8%，HPV預(yù)防性疫苗接種率為4.3%;單因素分析結(jié)果顯示，不同婚姻狀況（χ2=13.519，P=0.004）、不同文化程度（χ2=12.928，P=0.004）、不同家庭月收入（χ2=11.760，P=0.012）、是否聽說過HPV預(yù)防性疫苗（χ2=13.250，P=0.000）對(duì)接種HPV預(yù)防性疫苗差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;多因素分析結(jié)果顯示，研究生及以上文化程度較高中及以下、知曉HPV較不知道HPV的接種HPV預(yù)防性疫苗更多，已婚的較未婚的接種HPV預(yù)防性疫苗更少。42.3%的女性接種HPV預(yù)防性疫苗是因?yàn)閾?dān)心患病，35.2%的女性未接種HPV預(yù)防性疫苗是因?yàn)椴涣私狻湓?、年齡偏大等其他原因。結(jié)論：西安市?？漆t(yī)院門診女性對(duì)HPV認(rèn)知較低，HPV預(yù)防性疫苗接種率較低。將來(lái)應(yīng)通過電視、廣播、報(bào)紙加大宣傳力度，醫(yī)務(wù)、疾控工作者是宣傳的中堅(jiān)力量。

【關(guān)鍵詞】 宮頸癌;人乳頭瘤病毒;疫苗接種;影響因素

文章編號(hào)：WHR201908102

[Abstract] Objective：To investigate the current status of human papillomavirus （HPV） awareness and preventive vaccination among women in outpatient department of xi'an special hospital， and analyze the factors influencing vaccination， so as to provide references for the use of HPV preventive vaccine. Methods： A questionnaire was randomly distributed to women attending the outpatient department of gynaecology in a maternity and child hospital in xi'an.SPSS 20.0 software was used for data analysis.χ2 test was used for relevant influencing factors， and logistic regression was used for multivariate analysis. Results： The awareness rate of HPV was 18.8%，and the vaccination rate was 4.3%.Univariate analysis showed that different marital status（χ2=13.519，P=0.004）， education level （χ2=12.928，P=0.004）， monthly household income（χ2=11.760，P=0.012）， and whether or not one had heard of HPV preventive vaccine（χ2=13.250，P=0.000）had statistically significant differences in HPV preventive vaccine vaccination.The results of the multivariate analysis showed that those with a graduate degree or above had more HPV prophylactic vaccination than those with a high school education or below，those who knew HPV and those who did not，and those who were married had less HPV prophylactic vaccination than those who were unmarried.42.3% of women get HPV vaccine because they are worried about getting sick，and 35.2% of women don't get HPV preventive vaccine because they don't know about it，are pregnant，are older and other reasons. Conclusion： Outpatient women in xi'an special hospital have low awareness of HPV and low vaccination rate.In the future，the propaganda should be intensified through TV，radio and newspapers.Medical workers and disease control workers are the backbone of the propaganda.

[Key words]Cervical cancer;Human papillomavirus;Vaccination;Influencing factor

宮頸癌是女性第二大高發(fā)腫瘤，全世界每年約有53萬(wàn)宮頸癌新發(fā)病例和27萬(wàn)死亡病例[1]，2015年中國(guó)有新發(fā)病例9.89萬(wàn)，死亡3.05萬(wàn)[2]，嚴(yán)重危害女性健康。一直以來(lái)，預(yù)防宮頸癌的工作重點(diǎn)在于進(jìn)行定期篩查和及早治療宮頸病變，但是宮頸癌的發(fā)病和眾多復(fù)雜因素有關(guān)，是基因、免疫、環(huán)境、社會(huì)行為等綜合因素影響的結(jié)果，因此定期篩查和及早治療并不能完全預(yù)防和控制宮頸癌[3]。1992年，WHO宣布高危型人乳頭瘤病毒（Human papilloma virus，HPV）感染是造成宮頸癌發(fā)生的主要原因。HPV是導(dǎo)致宮頸癌發(fā)生的無(wú)包膜雙鏈[4]，當(dāng)前已經(jīng)探明的HPV亞型達(dá)到了100多種，而其中能夠引起人類生殖道感染的大約有40多種亞型。臨床上根據(jù)引起宮頸癌發(fā)生的危險(xiǎn)性的不同，將HPV分為低危型（HPV6、11、42、43、44等）和高危型（HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56等）。低危型HPV感染主要導(dǎo)致尖銳濕疣、扁平疣等良性病變，高危型HPV感染可導(dǎo)致包括宮頸癌在內(nèi)的生殖道惡性腫瘤的發(fā)生。

目前研制的HPV疫苗根據(jù)產(chǎn)生的作用分為預(yù)防性疫苗和治療性疫苗兩種類型[5]。通常來(lái)說，預(yù)防性HPV疫苗能夠誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生免疫應(yīng)答，在反應(yīng)過程中產(chǎn)生中和性的抗體，當(dāng)HPV感染人體之前就能夠和病毒抗原相結(jié)合，從而有效預(yù)防HPV感染[6]。治療性疫苗的作用是引起特異性免疫反應(yīng)，通過不同途徑將抗原傳遞給免疫系統(tǒng)，激發(fā)機(jī)體的免疫反應(yīng)，從而清除HPV病毒。同時(shí)，機(jī)體接種治療性疫苗后會(huì)促進(jìn)免疫細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)患者特異性的CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞免疫反應(yīng)，發(fā)揮免疫增強(qiáng)作用。2006年6月，美國(guó)成功上市了世界上第一批腫瘤疫苗，即Gardasil，這是一種宮頸癌的預(yù)防性疫苗[7]。2006年以后，越來(lái)越多的國(guó)家開始取得HPV疫苗的研究成果，目前國(guó)內(nèi)外共上市了3種預(yù)防性HPV疫苗，分別是默沙東的Gardasil 4（針對(duì)HPV6/11/16/18）、Gardasil 9（針對(duì)HPV6/11/16/18/31/33/45/52/58）、Cervarix 2（針對(duì)HPV16/18）。二價(jià)、四價(jià)、九價(jià)HPV疫苗分別于2017年、2017年、2018年在中國(guó)大陸上市，我國(guó)也有很多公司正在從事新型HPV疫苗的研究，但是目前尚未應(yīng)用于臨床。已有較多關(guān)于適齡女性[8]、大學(xué)生[9]對(duì)HPV疫苗的認(rèn)知狀況及接種意愿調(diào)查，而?？漆t(yī)院門診女性對(duì)HPV的知曉及疫苗接種現(xiàn)狀調(diào)查較少，為了解西安市專科醫(yī)院門診女性對(duì)HPV的認(rèn)知及預(yù)防性疫苗的接種現(xiàn)狀，特開展以下調(diào)查。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

2018年12月3日至12月7日，向西安市某婦幼醫(yī)院前來(lái)婦科門診就診的女性隨機(jī)發(fā)放調(diào)查問卷，共發(fā)放問卷620份，剔除不完整問卷16份，得到有效問卷604份，有效率為97.42%。

1.2 方法

參考文獻(xiàn)[10]，自行設(shè)計(jì)封閉式不記名結(jié)構(gòu)式調(diào)查問卷，經(jīng)預(yù)調(diào)查完善后使用，內(nèi)容包括年齡、文化程度、職業(yè)、家庭月收入、婚姻狀況、居住地、戶口、保險(xiǎn)類別、患病史、HPV預(yù)防性疫苗相關(guān)知識(shí)、接種情況等25個(gè)問題。調(diào)查員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，充分告知調(diào)查對(duì)象此次調(diào)查的內(nèi)容、意義及填寫要求，問卷完成后統(tǒng)一回收，填寫問卷表示知情同意。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)、雙錄入及一致性檢驗(yàn);利用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析;人口學(xué)特征及HPV認(rèn)知用率表示;相關(guān)影響因素采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

回收有效問卷604份，年齡主要集中在24～30歲（44.2%），文化程度多為本科（32.8%），職業(yè)多為公職人員/公司職員（31.6%），家庭月收入多為2000～4999元（41.9%），多為已婚（79.8%），多數(shù)人居住在西安市大于6個(gè)月（74.0%），戶口多為農(nóng)村戶口（51.7%），保險(xiǎn)類型多為醫(yī)保（52.2%）。詳見表1。

2.2 HPV預(yù)防性疫苗知曉情況

2.2.1 HPV預(yù)防性疫苗聽說途徑和信任途徑 調(diào)查對(duì)象中有406例（67.2%）聽過、198例（32.8%）沒聽過HPV預(yù)防性疫苗。HPV預(yù)防性疫苗聽說途徑及信任推薦途徑見表2。

2.2.2 HPV的知曉情況 為了解調(diào)查對(duì)象對(duì)HPV的知曉情況，從25個(gè)問題中選取HPV引起疾病的傳播途徑、HPV預(yù)防性疫苗的最佳接種年齡這兩個(gè)與HPV較相關(guān)的問題，回答正確其中一題為“了解”，兩題均回答正確為“知曉”，答錯(cuò)或回答不知道的均為“不知道”。結(jié)果顯示，216例（53.2%）知道HPV引起的疾病主要傳播途徑為性傳播，158例（38.9%）知道HPV預(yù)防性疫苗最佳的接種年齡為首次性行為之前，“了解”的有146例（24.2%），“知曉”的有114例（18.8%），“不知道”的有344例（57.0%）。

2.2.3 不同特征對(duì)象對(duì)HPV的知曉情況 結(jié)果顯示，不同年齡、不同文化程度、不同職業(yè)、不同家庭月收入、不同婚姻狀況、不同居住地、不同戶口類型、不同篩查結(jié)果對(duì)知曉HPV差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表3。

2.3 HPV預(yù)防性疫苗接種情況

2.3.1 接種情況 調(diào)查對(duì)象中，接種過HPV預(yù)防性疫苗的有26例（4.3%），其中接種二價(jià)、四價(jià)、九價(jià)HPV預(yù)防性疫苗的分別為5例（0.8%）、18例（3.0%）、3例（0.5%），此26例均聽說過HPV預(yù)防性疫苗，有17例接種過HPV預(yù)防性疫苗的人知道HPV引起的疾病主要傳播途徑為性傳播，同時(shí)知道HPV預(yù)防性疫苗最佳接種年齡在首次性行為之前。

2.3.2 接種原因 接種HPV預(yù)防性疫苗的原因見圖1。

2.3.3 未接種原因 未接種HPV預(yù)防性疫苗的原因見圖2，“其他”指年齡偏大、不知道在哪里接種等。

2.4 接種情況影響因素分析

2.4.1 單因素分析 結(jié)果顯示，不同婚姻狀況（χ2=13.519，P=0.004）、不同文化程度（χ2=12.928，P=0.004）、不同家庭月收入（χ2=11.760，P=0.012）、是否聽說過HPV預(yù)防性疫苗（χ2=13.250，P=0.000）、是否知曉HPV（χ2=42.801，P=0.000）對(duì)接種HPV預(yù)防性疫苗差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4.2 多因素分析 經(jīng)過共線性診斷，婚姻狀況、文化程度、家庭月收入、聽說過HPV、知曉HPV這5個(gè)自變量的容差分別為0.933、0.759、0.844、0.672、0.642，方差膨脹因子（VIF）分別為1.071、1.317、1.185、1.489、1.558，均小于10，說明這5個(gè)自變量之間不存在共線性問題。以是否接種HPV預(yù)防性疫苗為因變量（0=未接種，1=接種），以單因素中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素和專業(yè)角度對(duì)接種有影響的因素為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析（進(jìn)入0.05，刪除0.10），結(jié)果見表4。

由表4可見，研究生及以上文化程度較高中及以下、知曉HPV較不知道HPV的接種HPV預(yù)防性疫苗更多，已婚的較未婚的接種HPV預(yù)防性疫苗更少。

3 討論

3.1 HPV認(rèn)知及疫苗接種

本研究是一項(xiàng)針對(duì)婦幼?？漆t(yī)院門診就診女性關(guān)于HPV認(rèn)知及預(yù)防性疫苗接種現(xiàn)況的調(diào)查，調(diào)查對(duì)象在就診女性中隨機(jī)選擇，調(diào)查結(jié)果顯示，67.2%的調(diào)查對(duì)象聽說過HPV，僅有24.2%的調(diào)查對(duì)象了解HPV，18.8%的人知曉HPV，相關(guān)知識(shí)缺乏，與某些報(bào)道相似[11-12]，高于山西省某農(nóng)村地區(qū)的11.8%[13]，但低于我國(guó)適齡女性總體知曉率29.8%[14]、浙江省的城市參與者的知曉率39.1%[15]、農(nóng)村參與者的知曉率27.1%[15]，低于我國(guó)經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)的城市地區(qū)的46.9%[16]，遠(yuǎn)低于香港和臺(tái)灣的50.0%[15，17-18]。目前報(bào)道多為HPV疫苗的接種意愿調(diào)查，本調(diào)查中西安市婦幼?？漆t(yī)院門診就診女性HPV預(yù)防性疫苗接種率較低，僅為4.3%。

3.2 接種影響因素

單因素分析得出，不同婚姻狀況、不同文化程度、不同家庭月收入、是否聽說過HPV預(yù)防性疫苗、是否知曉HPV對(duì)接種HPV預(yù)防性疫苗的影響均有差異。在美國(guó)，疫苗接種率和高等教育之間呈正相關(guān)，中低收入家庭接種率較低[19-20]。這是因?yàn)楦呶幕潭日呓】狄庾R(shí)較強(qiáng)，較主動(dòng)學(xué)習(xí)了解相關(guān)知識(shí)，接受新知識(shí)新事物的水平也較高。而高收入家庭具有一定的經(jīng)濟(jì)實(shí)力，故較易實(shí)施接種疫苗的行為。

也有報(bào)道認(rèn)為家族癌癥史、密接史、患病史[21]均與接種有關(guān)，但單因素和多因素分析結(jié)果均顯示它們均與接種率無(wú)關(guān)，而婚前性行為態(tài)度、是否有兩個(gè)以上性伴侶、篩查結(jié)果也都與接種率無(wú)關(guān)，這可能是因?yàn)檎{(diào)查對(duì)象分類信息較相似，也可能與樣本量較小有關(guān)，需要進(jìn)一步采用大樣本多中心分層抽樣研究驗(yàn)證。Logistic多因素分析結(jié)果顯示，研究生及以上文化程度較高中及以下、知曉HPV較不知道HPV的接種HPV預(yù)防性疫苗更多，已婚的較未婚的接種HPV預(yù)防性疫苗更少。有42.3%的女性接種HPV預(yù)防性疫苗的原因是因?yàn)閾?dān)心患病，30.8%的是醫(yī)生推薦，23.1%的是朋友建議，而未接種疫苗的原因主要為不了解、年齡超了（35.2%）、安全性不確定（19.7%）、有效性不確定（15.0%）、沒必要（11.8%），預(yù)約不上（11.6%），擔(dān)心疫苗的安全性、有效性，與巴西[22]、美國(guó)[23]的研究結(jié)果一致，因?yàn)橐呙鐑r(jià)格昂貴未接種的僅為6.4%，與唐桂丹等[14]的研究不同。未接種原因調(diào)查分析也證明了知曉HPV知識(shí)是影響接種率的最主要因素（P=0.000）。有研究[24]認(rèn)為，接種HPV疫苗就會(huì)被懷疑為性亂或者會(huì)助長(zhǎng)性亂，而正常的性生活或者沒有性生活是不會(huì)感染HPV的，只有那些性活躍的人或者有多個(gè)性伴侶的人才需要接種疫苗，本文Logistic多因素分析結(jié)果顯示已婚調(diào)查對(duì)象較未婚的接種率低，與該研究一致，說明對(duì)我國(guó)女性進(jìn)行正確的性教育以提高接種率尤為重要。

3.3 局限性及展望

針對(duì)我國(guó)不同人群、不同地區(qū)女性的HPV認(rèn)知及接種影響因素研究結(jié)果不盡相同，可比性有限，是因?yàn)檠芯吭O(shè)計(jì)的差異、標(biāo)本量、抽樣方法、社會(huì)學(xué)人口學(xué)特征、研究對(duì)象特征、文化背景等方面不同，由于各地發(fā)展水平不同，抽樣方法也多為便利抽樣，故代表性較差。另外，調(diào)查問卷多為自行設(shè)計(jì)，也較少對(duì)問卷進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，所以未來(lái)需要提高樣本的代表性，設(shè)計(jì)更科學(xué)的研究方法，使結(jié)論更可靠、更可信。

默沙東的HPV預(yù)防性疫苗在我國(guó)上市時(shí)間不長(zhǎng)，我國(guó)的疫苗還在研發(fā)中，尚未應(yīng)用于臨床，疫苗的安全性、有效性還需要進(jìn)一步驗(yàn)證，遠(yuǎn)期效果仍無(wú)法確定，而且對(duì)于懷孕婦女的影響還未可知，對(duì)于已經(jīng)有性生活的人群、性活躍人群的保護(hù)效果還需要評(píng)估。在HPV近200種型別中，主要是高危型HPV引起宮頸癌，且70%以上由HPV16和HPV18所致。但在大多數(shù)宮頸癌前病變和宮頸癌患者中存在多種HPV感染，且宮頸癌前病變與宮頸癌組織中HPV亞型并不完全相同，因而難以確定誘發(fā)宮頸癌的HPV亞型。正因?yàn)镠PV亞型眾多，故目前HPV疫苗的免疫效果并不十分理想[25]。目前使用的HPV疫苗雖然在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家預(yù)防宮頸癌效果良好，且它們對(duì)HPV31、33和45存在一定的交叉保護(hù)作用[26]，但由于發(fā)展中國(guó)家流行的高危型HPV的主要種類不同，故疫苗的預(yù)防效果也不同。未來(lái)，研究者會(huì)根據(jù)國(guó)家或地區(qū)HPV流行種類，研發(fā)不同的HPV多價(jià)疫苗或復(fù)合型疫苗。我國(guó)研究者正根據(jù)HPV流行的主要亞型進(jìn)行HPV16、18和58復(fù)合疫苗的研究[27]，爭(zhēng)取盡早通過臨床試驗(yàn)并上市使用。

當(dāng)前，預(yù)防性疫苗的發(fā)展方向是降低疫苗成本，并增加疫苗覆蓋的HPV感染類型，預(yù)防性疫苗接種屬于一級(jí)預(yù)防、宮頸癌篩查屬于二級(jí)預(yù)防，接種疫苗并不能否認(rèn)宮頸癌篩查的作用，宮頸癌防控還是要做好接種疫苗、及早診斷（篩查）、及早治療三級(jí)預(yù)防。由于我國(guó)女性對(duì)HPV的知曉率和接種率都較低，所以應(yīng)該針對(duì)不同人群特點(diǎn)采用可行的健康教育模式，特別是對(duì)低收入、低文化程度、家庭主婦、農(nóng)村女性這類重點(diǎn)人群制定科學(xué)有效的疫苗推廣策略。

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