吳輝

輕度疾病的保險(xiǎn)金額應(yīng)不高于所包含的本規(guī)范中的重度疾病保險(xiǎn)金額的20%。 這個(gè)規(guī)定對(duì)目前很多重疾產(chǎn)品的影響比較大。

時(shí)隔13年，重疾險(xiǎn)中的疾病定義規(guī)范更新來了。

3月底，保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范修訂版（征求意見稿）》，5月7日，《中國人身保險(xiǎn)業(yè)重大疾病經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率表（2020）（征求意見稿）》也由精算師協(xié)會(huì)正式發(fā)布，并面向全行業(yè)征求意見。

重大疾病經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率表是險(xiǎn)企設(shè)計(jì)重疾險(xiǎn)產(chǎn)品的最重要依據(jù)之一，該表的修訂完善，也勢(shì)必有助于重疾險(xiǎn)的進(jìn)一步發(fā)展。

重疾疾病定義擴(kuò)容，影響不大

隨著時(shí)間的推移，保險(xiǎn)條款對(duì)于疾病和理賠條件的定義，可能滯后于現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展。

最新修訂的重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義，建立了重大疾病分級(jí)體系，將重大疾病分成了“重度疾病”和“輕度疾病”兩類。對(duì)惡性腫瘤，引入了世界衛(wèi)生組織WHO的惡性腫瘤形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)ICD-O-3，并根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）最新版TNM分期系統(tǒng)，以及國家衛(wèi)健委下發(fā)的惡性腫瘤診療規(guī)范，結(jié)合疾病生存率、醫(yī)療費(fèi)用等測(cè)算分析研究，將惡性腫瘤按照嚴(yán)重和輕度進(jìn)行了分級(jí)。

其中，重度疾病包括28種，輕度疾病包括3種，總計(jì)31種。

重疾險(xiǎn)增加了嚴(yán)重慢性呼吸功能衰竭、嚴(yán)重克羅恩病和嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎。這三種疾病在目前的重疾產(chǎn)品中基本都有包括，所以這個(gè)變化對(duì)目前的重疾產(chǎn)品影響不大。

新增的三種輕癥疾病分別是輕度惡性腫瘤、較輕急性心肌梗死、輕度腦中風(fēng)后遺癥。這三種疾病在目前的重疾產(chǎn)品中基本也都有包括，所以這個(gè)變化對(duì)目前的重疾產(chǎn)品也影響不大。

另外，部分病種結(jié)合醫(yī)療技術(shù)的提升做了修改，比如冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)不再要求實(shí)施開胸手術(shù)，主動(dòng)脈手術(shù)包含了胸腹腔鏡下進(jìn)行的手術(shù)，嚴(yán)重原發(fā)性帕金森病在描述中刪除了“藥物治療無法控制病情”等等，對(duì)理賠條件進(jìn)行了寬松化修訂?？傮w上看，有的病種理賠條件變嚴(yán)格了，有的基本沒有調(diào)整，有的變寬松了。

輕癥賠付比例限定不超過20%，影響很大

《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范修訂版（征求意見稿）》中，明確了輕度疾病的保險(xiǎn)金額應(yīng)不高于所包含的本規(guī)范中的重度疾病保險(xiǎn)金額的 20%。這個(gè)規(guī)定，對(duì)于目前很多重疾產(chǎn)品的影響比較大。

要知道，目前市場上在售的重疾產(chǎn)品中，輕度疾病的賠付比例從20%-45%不等，而且大多數(shù)公司的重疾產(chǎn)品中輕癥賠付比例都在20%以上，如恒大人壽的恒家保、信泰人壽的完美人生，輕癥賠付比例45%;華夏人壽的華夏福，輕癥賠付比例30%;百年人壽的童佳保，輕癥賠付比例遞增，分別為基本保險(xiǎn)金額的35%、40%、45%。

根據(jù)修訂的疾病定義使用規(guī)范征求意見稿，這個(gè)比例將不得超過20%，這對(duì)于發(fā)病率較高的輕癥來說，影響還是很大的。同一個(gè)疾病，從理賠40%、45%的比例減少到20%，理賠金額直接減少。

輕度的甲狀腺癌被剔除出重度疾病

在《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范修訂版（征求意見稿）》出來以前，網(wǎng)傳高發(fā)的甲狀腺癌會(huì)被剔除出重疾，但此次修訂并沒有剔除甲狀腺癌，而是將它根據(jù)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行了分級(jí)，并按照輕重程度進(jìn)行分級(jí)賠付。TNM 分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌不再是重度疾病。

假如購買了50萬元保額，確診甲狀腺癌可以獲賠50萬元保額，但如果是TNM分期Ⅰ期的甲狀腺癌只能按輕癥來賠，獲賠20%的重疾基本保額，也就是10萬元。這對(duì)被保險(xiǎn)人來說影響也較大。

原位癌被排除在輕度疾病之外

大多保險(xiǎn)公司在設(shè)計(jì)產(chǎn)品時(shí)，會(huì)把原位癌列入輕度疾病的范圍，被保險(xiǎn)人得了原位癌可以獲得20%-45%基本保險(xiǎn)金額的理賠。而在《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范修訂版（征求意見稿）》中，原位癌將不在輕度疾病的理賠范圍之內(nèi)，除非保險(xiǎn)公司在設(shè)計(jì)新產(chǎn)品時(shí)另行約定，將無法獲得理賠。即使保險(xiǎn)公司在設(shè)計(jì)產(chǎn)品時(shí)包括了對(duì)原位癌的理賠，賠付比例也不會(huì)達(dá)到輕度疾病理賠的基本保險(xiǎn)金額的20%。這對(duì)被保險(xiǎn)人來說，損失也很嚴(yán)重。

重疾表發(fā)布7年后修訂

2013年，中國精算師協(xié)會(huì)組織行業(yè)首次編制了《中國人身保險(xiǎn)業(yè)重大疾病經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率表（2006-2010）》，對(duì)促進(jìn)健康保險(xiǎn)發(fā)展起到了重要作用。

但近年來，隨著國內(nèi)經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速發(fā)展、醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的發(fā)展和革新，國內(nèi)疾病譜及重疾發(fā)生率已發(fā)生較大變化，現(xiàn)有重疾表已經(jīng)不能滿足保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展和消費(fèi)者多元化需求的需要。

在這種背景下，2019年1月以來，中國精算師協(xié)會(huì)聯(lián)合中國銀保信，積極組織行業(yè)力量，成立數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)清洗、趨勢(shì)外推等7個(gè)工作小組，在全面收集行業(yè)數(shù)據(jù)、廣泛征求行業(yè)意見的基礎(chǔ)上，歷時(shí)一年多基本完成了重疾表修訂工作。

《中國人身保險(xiǎn)業(yè)重大疾病經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率表（2020）（征求意見稿）》共包含9張表，涉及大灣區(qū)、老年人代表性重疾、更新2007版重疾表等。

據(jù)了解，此次重疾表修訂工作梳理了疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品約2900款，摘錄疾病160種，收集承保數(shù)據(jù)3.7億條、理賠數(shù)據(jù)587萬條。同時(shí)，針對(duì)約75萬件未知癌癥病理、死因不明確、病因不明確等賠案信息不完整問題，組織保險(xiǎn)公司通過查詢?cè)季碜诘确绞竭M(jìn)行人工補(bǔ)錄。

重疾發(fā)生率表是什么

影響重疾險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)的因素有很多，比如利率、運(yùn)營成本、投保人自身的風(fēng)險(xiǎn)情況等等，還有一個(gè)很重要的因素是某些疾病的發(fā)生概率。

保險(xiǎn)行業(yè)制定的重疾發(fā)生率表，一般包括兩個(gè)很重要的指標(biāo)：一是重大疾病的發(fā)生率，二是在包含重疾保障責(zé)任的人身保險(xiǎn)產(chǎn)品中，因患重疾死亡的人數(shù)占比。

精算師在計(jì)算保費(fèi)時(shí)，會(huì)根據(jù)大數(shù)據(jù)計(jì)算預(yù)測(cè)未來發(fā)生重疾的概率，如果發(fā)生概率高，那定價(jià)時(shí)就會(huì)高一些。假如說實(shí)際發(fā)生的賠付率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于當(dāng)時(shí)計(jì)算的重疾發(fā)生率，那保險(xiǎn)公司可能就面臨虧損的風(fēng)險(xiǎn)。

重疾表修訂對(duì)產(chǎn)品價(jià)格會(huì)產(chǎn)生影響嗎

重疾表修訂，人們最關(guān)注的就是重疾險(xiǎn)費(fèi)率會(huì)不會(huì)有所降低，對(duì)此，精算師協(xié)會(huì)有關(guān)負(fù)責(zé)人表示并不能一概而論。

重疾險(xiǎn)產(chǎn)品的價(jià)格水平主要由市場供給和需求決定。具體而言，重疾險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格的影響因素是多方面的，包括利率、費(fèi)用率、風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率等。本次重疾表修訂在曲線形態(tài)和發(fā)生率水平上較現(xiàn)行重疾表均發(fā)生了一定變化，特別是對(duì)風(fēng)險(xiǎn)邊際進(jìn)行了科學(xué)優(yōu)化，有利于促進(jìn)重疾險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)更加科學(xué)合理。