【摘 要】 目的：：探討分析膝關(guān)節(jié)臭氧治療聯(lián)合腓骨近端截骨術(shù)在中、重度膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）的臨床研究。方法：回顧性分析自2017年1月至2019年7月柳州市柳鐵中心醫(yī)院的40例中、重度膝骨關(guān)節(jié)炎病變的患者，采用膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)（TKA）治療20例（對(duì)照組），采用膝關(guān)節(jié)臭氧治療聯(lián)合腓骨近端截骨術(shù)20例（觀察組）。比較二者總失血量、手術(shù)時(shí)間、住院期間總花費(fèi)等情況。兩組術(shù)后1～8個(gè)月隨診，給予AKS評(píng)分及VAS 評(píng)分。結(jié)果：40例均獲隨訪，隨訪時(shí)間1～8個(gè)月，與TKA組的患者相比，臭氧聯(lián)合腓骨截骨組患者的總失血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院期間總花費(fèi)較少，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前與術(shù)后相比，兩組患者的AKS評(píng)分明顯升高，VAS 評(píng)分明顯降低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但術(shù)后隨訪AKS評(píng)分及VAS 評(píng)分在觀察組和對(duì)照組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：臭氧治療聯(lián)合腓骨近端截骨術(shù)治療中、重度膝骨關(guān)節(jié)炎， 術(shù)后短期內(nèi)可以獲得與TKA相似的治療效果，而且具備對(duì)關(guān)節(jié)損傷小，出血少，手術(shù)時(shí)間短，住院費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，更適合于廣大基層醫(yī)院的開(kāi)展，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】骨關(guān)節(jié)炎;膝關(guān)節(jié)表面置換;臭氧;腓骨近端截骨

膝骨關(guān)節(jié)炎是中老年人常見(jiàn)的一種退行性關(guān)節(jié)疾病，多因手術(shù)費(fèi)用昂貴、醫(yī)療技術(shù)水平要求較高、學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)、個(gè)別方法術(shù)后并發(fā)癥較多等因素[1]，很難在基層醫(yī)院廣泛開(kāi)展。臭氧治療對(duì)于早期膝關(guān)節(jié)退變的病人效果顯著，而對(duì)于中、重度膝骨關(guān)節(jié)炎病人出現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)間隙狹窄、內(nèi)外側(cè)間室結(jié)構(gòu)不對(duì)稱等問(wèn)題，臭氧治療效果并不明顯。而張英澤等根據(jù)“膝關(guān)節(jié)不均勻沉降理論”，開(kāi)展了“腓骨近端截骨術(shù)”，對(duì)于臨床上內(nèi)翻型膝骨關(guān)節(jié)炎的治療效果良好，但仍然無(wú)法改變KOA患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)部關(guān)節(jié)軟骨的磨損、細(xì)胞力學(xué)、生物化學(xué)、炎癥以及免疫反應(yīng)等問(wèn)題。

我們通過(guò)該課題研究旨在膝關(guān)節(jié)不均勻沉降理論的基礎(chǔ)上進(jìn)一步改良， 通過(guò)臭氧治療聯(lián)合腓骨近端截骨術(shù)治療中、重度膝骨關(guān)節(jié)炎， 術(shù)后短期內(nèi)可以獲得與膝關(guān)節(jié)表面置換相似的治療效果，而且具備對(duì)關(guān)節(jié)損傷小，出血少，手術(shù)時(shí)間短，住院費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，更適用于廣大基層醫(yī)院臨床技術(shù)的開(kāi)展，值得推廣。

1 資料與方法

1.1病例選擇及排除標(biāo)準(zhǔn)：

病例選擇：住院病人膝骨關(guān)節(jié)炎病變62例，選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)：中、重度膝骨關(guān)節(jié)炎病變的患者40例;下肢力線全長(zhǎng)片X線顯示以內(nèi)側(cè)間隙變窄病變?yōu)橹鳎轮珳y(cè)量有膝內(nèi)翻的患者;各組患者術(shù)后能夠獲得隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：各種原因如：精神障礙等不能配合隨訪者;外翻為主的膝骨關(guān)節(jié)炎病變的患者;要求保守治療，拒絕手術(shù)治療的患者;各種風(fēng)濕、感染、結(jié)核等骨關(guān)節(jié)炎不適合膝關(guān)節(jié)置換的患者。

1.2臨床資料

自2017年1月至2019年7月在柳州市柳鐵中心醫(yī)院骨外科接受臭氧治療聯(lián)合腓骨近端截骨術(shù)與TKA治療中、重度內(nèi)翻型KOA患者，其中40例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，將其按照不同治療方法分為臭氧聯(lián)合腓骨截骨組與TKA組。TKA組20例，男性7例（35.0%），女性13例（65.0%），年齡52～83歲，平均（63.11±7.12）歲，臭氧聯(lián)合腓骨截骨組20例，男性8例（40.0%），女性12例（60.0%），年齡49～78歲，平均（64.14±6.42）歲，本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)及所有入組患者的知情同意。手術(shù)由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員按照標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)進(jìn)行操作完成。兩組患者術(shù)前檢查相關(guān)資料包括年齡、性別、患側(cè)、力線內(nèi)翻角度的測(cè)量等，結(jié)果均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

1.3手術(shù)方法及術(shù)后康復(fù)治療

TKA組：麻醉生效后，切開(kāi)皮膚及皮下，沿股直肌內(nèi)緣、髕骨內(nèi)緣及髕韌帶內(nèi)側(cè)切開(kāi)關(guān)節(jié)囊。切除部分髕下脂肪墊，前交叉韌帶;用咬骨鉗或骨鑿去除骨贅，切除后交叉韌帶及外側(cè)半月板，安放脛骨髓外截骨導(dǎo)向器后截骨，試脛骨假體;股骨四面截骨，試模， 確認(rèn)假體大小， 力線及關(guān)節(jié)活動(dòng)度適合。沖洗關(guān)節(jié)安裝假體，去除多余的骨水泥，置入襯墊后，逐層縫合皮膚留置一枚引流管。用彈力繃帶加壓包扎患肢及對(duì)側(cè)下肢。術(shù)后第2天開(kāi)始，實(shí)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)被動(dòng)屈伸功能練習(xí)，一周以后以膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)為主。

臭氧聯(lián)合腓骨截骨組：麻醉生效后，腓骨頭下約 6 cm 處用骨鋸截取腓骨，長(zhǎng)約 1.5 cm，修整殘端并用骨蠟封閉，逐層縫合皮膚。術(shù)后當(dāng)天下肢等張收縮，術(shù)后第2天開(kāi)始，下床適當(dāng)活動(dòng)，術(shù)后3～5天出院。術(shù)后一周于門(mén)診臭氧室經(jīng)外膝眼穿刺后，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射自制醫(yī)用臭氧，注射前調(diào)節(jié)至臭氧輸出濃度 30 μg / ml，打開(kāi)電源開(kāi)關(guān) 10 s 后用注射器收集臭氧15 ml，注射完畢，臭氧注射結(jié)束后休息2小時(shí)后可自主下床行走，間隔三天注射一次，注射3 次為一個(gè)療程。

1.4隨訪及療效評(píng)價(jià)

術(shù)后經(jīng)1～8個(gè)月的隨訪，行美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)膝關(guān)節(jié)評(píng)分（the American knee society，AKS）及疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue score，VAS），分析兩組術(shù)中、術(shù)后總失血量（術(shù)中+術(shù)后實(shí)際出血總量）、手術(shù)時(shí)間、住院期間總花費(fèi)等情況等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 17.0（SPSS 公司，美國(guó)）軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)分者一致性檢驗(yàn)，兩組患者性別、手術(shù)側(cè)別的比較采用 Pearsonχ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α 值取雙側(cè) 0.05。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的總失血量、手術(shù)時(shí)間、VAS 評(píng)分、AKS 評(píng)分及住院期間總花費(fèi)的比較采用兩獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)。手術(shù)前后 VAS 評(píng)分、AKS 評(píng)分的比較采用配對(duì) t 檢驗(yàn)，以 x±s 表示.

2 結(jié)果

2.1隨訪情況：

40例患者均獲得完整隨訪，隨訪率100%，隨訪時(shí)間為1～8個(gè)月，平均（4.3±0.6）月，所有入組患者手術(shù)過(guò)程順利，愈后良好。

2.2兩組患者術(shù)中、術(shù)后觀察指標(biāo)的比較

臭氧聯(lián)合腓骨截骨組患者的總失血量、手術(shù)時(shí)間、及住院期間的總花費(fèi)均明顯低于TKA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）

2.3臨床療效比較

（1）臭氧腓骨截骨組與TKA組間比較：術(shù)前兩組VAS 評(píng)分及AKS 評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P > 0.05），術(shù)后效果評(píng)估：兩組VAS 評(píng)分及AKS 評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P > 0.05）。

（2）兩組組內(nèi)進(jìn)行比較：術(shù)后各組與術(shù)前相比：VAS 評(píng)分明顯降低，AKS 評(píng)分明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。

3 討論

3.1臭氧對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的研究進(jìn)展

膝關(guān)節(jié)受到長(zhǎng)期的負(fù)重以及其他年齡、體重等各種因素的影響，產(chǎn)生了一系列膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀，影響生活。臭氧治療只適用于早期或者輕度KOA的患者，而對(duì)于中、重度KOA患者發(fā)生的膝關(guān)節(jié)間隙變窄，下肢負(fù)重力線的改變，失去正常的膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間室結(jié)構(gòu)等問(wèn)題臭氧治療手段無(wú)法完全解決[2].

3.2腓骨近端截骨現(xiàn)階段發(fā)展

張英澤等[3-4]經(jīng)過(guò)十幾年的基礎(chǔ)和臨床研究，認(rèn)為腓骨近端截骨減弱了腓骨對(duì)脛骨外側(cè)平臺(tái)的支撐，在一定程度上恢復(fù)了下肢負(fù)重力線，使膝關(guān)節(jié)載荷外移，從而增加了內(nèi)側(cè)間室的間隙，減少了內(nèi)側(cè)間室的壓力，使中、重度KOA患者短期內(nèi)疼痛得到明顯的緩解。

3.3 TKA的優(yōu)勢(shì)及弊端

雖然TKA 手術(shù)療效好，但其假體植入后的生存年限尚無(wú)確認(rèn)。手術(shù)方法的選擇應(yīng)更為慎重，否則TKA術(shù)后的翻修手術(shù)將是難以避免的[5]。目前雖然此技術(shù)已相當(dāng)成熟，但該手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、花費(fèi)高以及術(shù)后感染、靜脈血栓等問(wèn)題一直困擾著骨科醫(yī)師。

3.4本研究?jī)?yōu)勢(shì)與不足

我們?cè)谡n題研究過(guò)程中，由于許多自身?xiàng)l件不符合篩選要被排除在外，導(dǎo)致入組的例數(shù)較少，缺少大樣本量，隨訪的時(shí)間有限，無(wú)法做到長(zhǎng)期隨訪。

通過(guò)該課題研究旨在膝關(guān)節(jié)不均勻沉降理論的基礎(chǔ)上進(jìn)一步改良， 通過(guò)臭氧治療聯(lián)合腓骨近端截骨術(shù)治療中、重度膝骨關(guān)節(jié)炎， 既可以調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間室結(jié)構(gòu)，又可以抑制滑膜炎癥，減少滑膜炎性物質(zhì)釋放 [6] ，術(shù)后短期內(nèi)可以獲得與膝關(guān)節(jié)表面置換相似的治療效果，而且具備對(duì)關(guān)節(jié)損傷小，出血少，手術(shù)時(shí)間短，住院費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，更適用于廣大基層醫(yī)院臨床技術(shù)的開(kāi)展，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

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